1、手术部位感染与预防性抗菌药物应用（优选）手术部位感染与预防性抗菌药物应用（优选）手术部位感染与预防性抗菌药物应用几个问题几个问题围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？1围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染度时，会发生手术部位的感染(surgical site infection,SSI)围手术期预防性应用抗菌药物的目的在于减围手术期预防性应用抗菌药物的目的
2、在于减少少SSI，并非预防手术期间所有感染，并非预防手术期间所有感染手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection，SSI）围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等腹膜炎等 比比“伤口感染伤口感染”要宽，因为要宽，因为SSI包含了手术曾经涉及包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染到的器官和腔隙的感染 比比“手术后感染手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它包括的概念要窄而且具体，因为它包括那些发生在手术后不同时期，但与
3、手术操作没有直接那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等关系的感染，如肺炎、尿路感染等 SSI 约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%占外科患者医院感染的占外科患者医院感染的35%40%SSI的分类的分类切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/腔隙感染腔隙感染切口浅部感染切口浅部感染术后术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：少具备下述情况之一者：切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌具有下列症状体征之一：疼痛或压
4、痛，局部肿胀，红具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）由外科医师诊断为切口浅部感染由外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等金黄色葡萄球菌，链球
5、菌，厌氧菌围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：预防性抗菌药物的用药时机？切口浅层分泌物培养出细菌原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物过多预防性用药并无益处类（清洁-污染）切口心内膜炎，心肌炎，心包
6、炎泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择G+菌胞壁上的磷壁酸；切口深部感染切口深部感染术后术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：情况之一者：从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一
7、：体温且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛；局部疼痛或压痛或压痛临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿部有脓肿外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染器官器官/腔隙感染腔隙感染术后术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：其他手术处理，并至少具
8、备以下情况之一者：放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染 头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，胸部：乳腺脓肿，乳腺炎
9、，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染 血管：静脉或动脉感染血管：静脉或动脉感染SSI发生率发生率 1986-1996年，美国年，美国593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523次，占次，占2.62%1997-2001年，英国年，英国152所医院报告了所医院报告了74734例手术例手术的的3151例例SSI，占，占4.22%；按手术类别和；按手术类别和SSI
10、类别进类别进行了分析行了分析 我国目前尚无准确的调查报告我国目前尚无准确的调查报告不同种类手术的不同种类手术的SSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSI数数感染率感染率(%)冠脉搭桥术冠脉搭桥术109364564.2血管手术血管手术40563187.8胃手术胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术胆囊切除术8222.4不同种类手术的不同种类手术的SSI发生率发生率小肠手术小肠手术6466610.2大肠手术大肠手术7116919.7子宫切除术子宫切除术71271722.4骨折开放复位骨折开放复位29781234.1截肢术截肢术12841901
11、4.8人工髋关节人工髋关节267818303.1人工膝关节人工膝关节133522591.9不同种类手术的不同种类手术的SSI分类比例分类比例手术类别手术类别SSI数数SSI类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠脉搭桥术冠脉搭桥术45668.425.85.8血管手术血管手术31878.316.94.8胃手术胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术胆囊切除术2100.000不同种类手术的不同种类手术的SSI分类比例分类比例小肠手术小肠手术6652.335.412.3大肠手术大肠手术69158.426.315
12、.3子宫切除术子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位骨折开放复位12379.712.28.1截肢术截肢术19069.028.92.1人工髋关节人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节人工膝关节25977.914.27.9SSI发生率发生率 在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关 其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染Infect Control and Hosp Epidemiol，1990，20(4):247-280SSI延长住院时间、增加住院费用延长住院时间、增加住
13、院费用作者作者报告时间报告时间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨 武武199817.82 3232刘一新刘一新200210 3368黎沾良黎沾良200315 1176影响影响SSI发生的患者及手术相关因素发生的患者及手术相关因素一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶涉及阴道时+甲硝唑用药3天者，感染率为2.复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。感染：细菌大量繁殖引起炎症不同种类手术部位的器官/腔隙感染SSI 约占全部医院感染的15%不同种类手术的SSI发生率放置于器官腔隙
14、的引流管有脓性引流物+甲硝唑胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，凝固酶阴性葡萄球菌Arch Surg,1988,123:339如果选用半衰期长达7 8 h 的头孢曲松，则无须追加剂量各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？Arch Surg,1988,123:339手术切口与SSI的关系Arch Surg,1988,123:339连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI 发生率几个问题几个问题哪些手术需要预防性应用抗菌药物？哪些手术需要预防性应用抗菌药物？2SSI危险指数危险指数 NNIS（National Nosocomi
15、al Infections Surveillance，医院感染监测系统）手术风险分级标准，医院感染监测系统）手术风险分级标准，将手术分为，将手术分为4级，即级，即NNIS 0级、级、NNIS 1级、级、NNIS 2级、级、NNIS 3级级 手术切口清洁程度手术切口清洁程度 麻醉分级麻醉分级 手术持续时间手术持续时间分值分值手术切口手术切口麻醉分级麻醉分级手术持续时间手术持续时间0分分I，II类切口类切口P1，P2未超出未超出3h1分分III，IV类切口类切口P3，P4，P5超出超出3h大肠手术大肠手术0510152025300123SSI发生率发生率危险指数危险指数长骨骨折开放性复位术长骨骨折
16、开放性复位术0246810121危险指数危险指数SSI发生率发生率2013手术切口分类手术切口分类类别类别标准标准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）切口切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术道、胃肠道、阴道、口咽部手术手术切口分类手术切口分类类别类别标准标准类（污染）切口类（污染）
17、切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如如开胸心脏按压）者开胸心脏按压）者类（严重污染类（严重污染-感感染）切口染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术染或脏器穿孔的手术手术切口与手术切口与SSI的关系的关系 SSI 的发生与手术野所受污染的程度有关的发生与手术野所受污染的程度有关 不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计统计 切口分
18、类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类切口分类SSI发生率（发生率（%）类（清洁）切口类（清洁）切口 1类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切口7类（污染）切口类（污染）切口 20类（严重污染类（严重污染-感染）切口感染）切口 40预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的适应症抗生素对抗生素对SSI 的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的一般的I 类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺
19、瘤切除术、乳腺纤维无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于预防应用抗生素主要适用于II 类即清洁类即清洁-污染切口及部分污染较轻污染切口及部分污染较轻的的III类切口手术。类切口手术。已有严重污染的多数已有严重污染的多数III 类切口及类切口及IV类切口手术（如陈旧开放创伤类切口手术（如陈旧开放创伤、消化道穿孔等），以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹、消化道穿孔等），以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物膜炎、气性坏疽截肢术等，
20、应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。，不属于预防用药范畴。预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的适应症II类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分III类（污染）类（污染）切口手术，主要是进切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术清洁大手术，手术时间长，创伤较大
21、，清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等流术或断流术、脾切除术、眼内手术等患者有感染高危因素如高龄（患者有感染高危因素如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等（尤其是接受器官移植者）、营养不良等苏格兰校际指南网络苏格兰校际指南网络(SIGN,Scottish Intercollegiate Guidelines Network)SIGN 104 Antib
22、iotic prophylaxis in surgery肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用不同种类手术的SSI分类比例术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者手术时间长短与用药对SSI的影响具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；涉及阴道时+甲硝唑凝固酶阴性葡萄球菌心内膜炎，心肌炎，心包炎如果选用半衰期长达7 8 h 的头孢曲松，则无须追加剂量外科医师诊断为器官腔隙感染心内膜炎，心肌炎，心包炎类（严重污染-感染）切口（优选）手术部位感染与预防性抗
23、菌药物应用占外科患者医院感染的35%40%手术部位感染与预防性抗菌药物应用用药1天者，感染率为0.后用药）在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）9hr 半衰期#3.头孢菌素是最符合上述条件的Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,
24、63:59）心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。过多预防性用药并无益处SSI病人死亡，77%与感染有关在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3剖宫产 葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带抗生素对SSI 的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。胃肠道内容有明显溢出污染；NNIS（National Nosocomial Infections Surveillance，医院感染监测系统）手术风险分级标准，将手术分为4级，即NNIS 0级、NNIS 1级、NNIS 2级、NNIS 3级喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌
25、耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）外科医师诊断为器官腔隙感染感染：细菌大量繁殖引起炎症定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。不同种类手术部位的器官/腔隙感染手术切口与SSI的关系苏格兰校际指南网络苏格兰校际指南网络(SIGN,Scottish Intercollegiate Guidelines Network)SIGN 104 Antibiotic prophylaxis in surgery几个问题几个问题如何选择预防性抗菌药物种类？如何选择预防性抗菌药物种类
26、？3预防性抗菌药物的选择预防性抗菌药物的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑别和患者有无易感因素等综合考虑 原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物 头孢菌素是最符合上述条件的头孢菌素是最符合上述条件的头孢菌素头孢菌素G+菌菌G-菌菌第一代第一代+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+预防性抗菌药物的选择预防性抗菌药物的选择心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，心血管、头
27、颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的
28、头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。舒巴坦，或哌拉西林。预防性抗菌药物的选择预防性抗菌药物的选择患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南
29、，大多二者联合应可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。用。氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA 所致的所致的SSI 流行时。流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加器官移植病人，需使用覆
30、盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺内酰胺酶抑制剂的酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(如头孢哌酮如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）各类手术最易引起各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状腺）手术颈部（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大经口咽部粘膜切口的大手术手术乳房手术乳房
31、手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉各类手术最易引起各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革
32、兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲
33、松 （食管、肺）（食管、肺）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，
34、头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟；头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时涉及阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药）几个问题几个问题预防性抗菌药物的用药时机？预防性抗菌药物的用药时机？4SSI的发生过程的发生过程 细菌
35、（内源性，外源性）细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。殖，不易迅速清除。机制：机制：G-菌菌毛；菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。糖丝状体。感染：细菌大量繁殖引起炎症感染：细菌大量繁殖引起炎症SSI的发生过程的发生过程预防性抗菌药物的用药时机预防性抗菌药物的用药时机 应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位 过早给药无益，属无的放矢
36、过早给药无益，属无的放矢 给药的时机极为关键，应在切开皮肤（黏膜）给药的时机极为关键，应在切开皮肤（黏膜）前前30min（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（MIC 90）不应在病房给药而应在手术室给药不应在病房给药而应在手术室给药预防性抗菌药物的用药时机预防性抗菌药物的用药时机2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口过早或过晚给予预防性抗菌药物均会降低其抗菌效能，增加过早或过晚给予预防性抗菌药物均会降低其抗菌效能，增加SSI风险风险Classen
37、DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286 预防性抗菌药物的用药方法预防性抗菌药物的用药方法 应静脉给药，应静脉给药，30 min内滴完，不宜放在大瓶液体内缓内滴完，不宜放在大瓶液体内缓慢滴入，否则达不到有效浓度慢滴入，否则达不到有效浓度 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用织的药物浓度，不宜采用 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程过程 常用的头孢菌素血清半衰期为常用的头孢菌素血清半衰期为1 2 h，因此，如手术，因此，如手术延长到延
38、长到3 h以上，或失血量超过以上，或失血量超过1500 ml，应补充一个，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7 8 h 的头孢曲松，则无须追加剂量的头孢曲松，则无须追加剂量手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间 头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv,单次单次1g iv,2次次1g iv,单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p 70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等2847例选择性清洁或清洁污染切口如
39、何选择预防性抗菌药物种类？1986-1996年，美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.2847例选择性清洁或清洁污染切口围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等几个问题几个问题预防性抗菌药物的应用时长？预防性抗菌药物的应用时长？5用药时机与用药疗程用药时机与用药疗程细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h用药用药48 72h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时预防性抗菌药物的应用时长预防性抗菌药物的应用时长一般应短程使用，择期手术结束后不必再用一般应短程使用，择期手术结束后不必
40、再用若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染（如开放性创伤）时，可再用一次或数次到细菌污染（如开放性创伤）时，可再用一次或数次到24 h，特殊，特殊情况可以延长到情况可以延长到48 h连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI 发生率发生率器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(35d)手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除过多预防性用药并无益处过多预防
41、性用药并无益处248248例开放性骨折随机双盲研究表明，用药例开放性骨折随机双盲研究表明，用药5 5天并不比单次用药好天并不比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%P0.05Dellinger.Arch Surg,1988,123:339过多预防性用药并无益处过多预防性用药并无益处 Fabian对对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药者）仅术前用药1次，无次，无1例感染。同时对例感染。同时对235 例空腔
42、脏器伤随机双盲观察，用药例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为天者，感染率为 8%（结、直肠伤（结、直肠伤14%）；用药）；用药5天者，感染率为天者，感染率为10%（结、直肠伤为（结、直肠伤为15%）手术前已发生污染者，术后手术前已发生污染者，术后24h24h用药数次可能有益，但也无需用药数天用药数次可能有益，但也无需用药数天预防性抗菌药物的用药时机？（优选）手术部位感染与预防性抗菌药物应用手术进入急性炎症但未化脓区域；清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等抗生素对SSI 的预防作
43、用无可置疑，但并非所有手术都需要。SSI 约占全部医院感染的15%器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）预防性抗菌药物的用药时机心内膜炎，心肌炎，心包炎切口浅层分泌物培养出细菌头孢菌素是最符合上述条件的心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）抗生素对SSI 的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择类（清洁-污染）切口具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）连
44、续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI 发生率在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA 所致的SSI 流行时。用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）过多预防性用药甚至有害过多预防性用药甚至有害北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用抗生素所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英等，中国临床药学杂志，杨志英等，中国临床药学杂志，20002000年第年第6 6期期
