1、1 呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置 雅安市第二人民医院 急诊科：张亮杰 2呼吸机参数的设置与调节呼吸机参数的设置与调节 呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理 呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的初始设置 呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定 呼吸机使用方法呼吸机使用方法 机械通气的并发症机械通气的并发症 机械通气的管理机械通气的管理 呼吸机的撤离呼吸机的撤离3呼呼吸吸机机的的4气源压：气源压：0.3Mpa0.5Mpa1mmHg=0.133kpa1cmH2O0.1kpa1mmHg=1.36cmH2O1Mpa=1000kpa56呼吸机操作步骤呼吸机操作步骤7呼吸机使用之前的准备工作:氧气源压力是否足够、呼吸
2、机状态、管路连接、湿化瓶水量、气道温度计、氧电池监测等，有条件可以做SST程序检测。以Mindray呼吸机SynoVent E5 为例开机：空压机-湿化瓶-主机关机：主机-湿化瓶-空压机8呼吸机参数的设置与调节呼吸机参数的设置与调节呼吸机的基本原理呼吸机的基本原理 呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的初始设置 呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定 呼吸机使用方法呼吸机使用方法 机械通气的并发症机械通气的并发症 机械通气的管理机械通气的管理 呼吸机的撤离呼吸机的撤离9呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的初始设置10呼吸机参数的初始设定呼吸机参数的初始设定11(一）通气模式的选择一）通气模式的选择 完全机械通
3、气完全机械通气 部分机械通气部分机械通气 其他附加模式其他附加模式 特殊通气模式特殊通气模式IPPV,CMV,PRVCVCV,PCV IMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRV MMV12B控制模式控制模式 容量控制容量控制 Volume ControlVolume Control 压力控制压力控制 Pressure ControlPressure Control 2.2.支持模式支持模式 压力支持压力支持 Pressure Support Pressure Support 3.3.自主呼吸自主呼吸B 持续气道正压持续气道正压CP
4、APCPAP Continuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway Pressure B混合模式混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV(PC)+PSSIMV(PC)+PS 13重症肺重症肺炎炎肺水肿肺水肿肺出血肺出血ARDS新生儿新生儿14(VC
5、V)(VCV)哮喘哮喘15撤机撤机自主呼吸自主呼吸较弱者较弱者1617OH 5:020CPAPCPAP通气波形通气波形自主呼吸自主呼吸OSAS（呼吸（呼吸暂停综合征）暂停综合征）先心病先心病新生儿新生儿婴幼儿不适婴幼儿不适合有创合有创吸气相吸气相呼气相呼气相峰压值峰压值PIP19OH 5:023SIMVSIMV（VCVC）模式参数设置）模式参数设置控制通气相控制通气相关参数关参数支持通气相支持通气相关参数关参数呼吸模式探讨呼吸模式探讨 20机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略 机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理机械通气的基本原理 呼吸机
6、的分类呼吸机的分类 机械通气适应证机械通气适应证 机械通气的模式机械通气的模式 呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定 呼吸机使用方法呼吸机使用方法 机械通气的并发症机械通气的并发症 机械通气的管理机械通气的管理 呼吸机的撤离呼吸机的撤离21呼吸机参数进一步调节呼吸机参数进一步调节PaO2升高升高 降低氧浓度，逐渐降低降低氧浓度，逐渐降低PEEPPaO2降低降低 增加氧浓度，增加增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间，延长吸气时间PaCO2升高升高 增加通气量，增加增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率，增加呼吸频率PaCO2降低降低 降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率
7、，加大死腔加大死腔最佳血气参数：最佳血气参数：pH 7.357.45 PaO2 5080mmHg PaCO2 4050mmHg22血气：酸碱度（pH）反映反映H+浓度的指标，以浓度的指标，以H+浓度的负对浓度的负对数表示。数表示。正常值：正常值：7.35 7.45。pH7.45 碱中毒（失代偿）碱中毒（失代偿）23Henderson-Hasselbalch方程式方程式 HCO3 pH=pKa+log-H2CO324PaCO2 PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表物理溶解于血浆中的标，代表物理溶解于血浆中的CO2量，反映量，反映肺泡通气效果。肺泡通气效果。正
8、常值：正常值：35 45mmHg。PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发或继发性代偿性代碱性代偿性代碱。25PaO2 动脉血浆中物理溶解的氧分子所动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定产生的分压，是确定SaO2的重要因素。的重要因素。正常值：正常值：80 100mmHg。随年龄。随年龄增大而降低。增大而降低。PaO2=(1000.33年龄年龄)mmHg。26SaO2 动脉血中动脉血中Hb实际结合的氧量与实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和和Hb氧解离曲线直接相关。氧解离曲线直接相关。氧含量氧含量 SaO2=-X100%氧容量氧容量 正常值：正
9、常值：93%99%。27氧解离曲线和氧解离曲线和P50正常值：正常值：2428mmHg。P50 ：曲线右移，：曲线右移，Hb与与O2亲和力降低，有利于释氧。亲和力降低，有利于释氧。P50 ：曲线左移，：曲线左移，Hb与与O2亲和力增加，不有利于释氧。亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：影响因素：pH、温度、温度、2,3-DPG P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，条件下，SaO2为为 50%时的时的PaO2。28碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标。是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（AB）：）：直接从血浆测得的直接从血浆测得的HCO3
10、值。正常值：值。正常值：22 27mmol/L。标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（SB）：）：在隔绝空气、在隔绝空气、38度、度、PaCO2为为40mmHg、SaO2为为100%时测得的时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，含量。不受呼吸因素的影响，基本反基本反映体内映体内HCO3-储量的多少，储量的多少，正常值：正常值：22 27mmol/L29碳酸氢根（HCO3-）健康人健康人AB=SB，AB SB：存在呼酸：存在呼酸 AB SB：存在呼碱：存在呼碱 30剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映
11、总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3 +3mmol/L（全血）。BE +3mmol/L：代碱 31酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断 1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？3、阴子间隙（anion gap，AG）32分清酸中毒或碱中毒？分清酸中毒或碱中毒？PH 7.40提示原发失衡可能为提示原发失衡可能为 碱中毒33分清单纯性或混合性酸碱失衡？分清单纯性或混合性酸碱失衡？PaCO2同时伴同时伴HCO3-，必为，必为呼酸合并代酸 PaCO2同时伴同时伴HCO3-，必为，必为呼碱合并代碱 34不同酸碱失衡类型的血气改变不同酸
12、碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3-BE 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （稍）=呼吸性酸中毒代偿呼吸性酸中毒代偿 =呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 （稍）=呼吸性碱中毒代偿呼吸性碱中毒代偿 =代谢性酸中毒代谢性酸中毒 =代谢性酸中毒代偿代谢性酸中毒代偿 =代谢性碱中毒代谢性碱中毒 =代谢性碱中毒代偿代谢性碱中毒代偿 =呼酸并代酸呼酸并代酸 呼碱并代碱呼碱并代碱 呼酸并代碱呼酸并代碱 =呼碱并代酸呼碱并代酸 =35阴子间隙（AG）血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na+K+）（）（Cl+HCO3-）正常值：正常
13、值：8 16mmol/L AG：代酸、脱水、低：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+AG：未测定阴离子浓度：未测定阴离子浓度 （细胞外液稀释、低蛋白血症）（细胞外液稀释、低蛋白血症）未测定阳离子浓度未测定阳离子浓度 （高（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤、多发性骨髓瘤36ARDS肺顺应性变化肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp37 允许高碳酸血症允许高碳酸血症 将潮气量由通常的将潮气量由通常的1015ml/kg变为变为58ml/kg 允许允许PaCO2在在5060mmHg 允许为允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠，部分病人需要使用碳酸氢钠调节调节 使气道压
14、力控制在安全水平使气道压力控制在安全水平40cmH2O18cmH2O60cmH2O38机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略 机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理机械通气的基本原理 呼吸机的分类呼吸机的分类 机械通气适应证机械通气适应证 机械通气的模式机械通气的模式 呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定 保护性通气策略的提出保护性通气策略的提出 呼吸机使用方法呼吸机使用方法 机械通气的并发症机械通气的并发症 机械通气的管理机械通气的管理 呼吸机的撤离呼吸机的撤离39机械通气并发症机械通气并发症 并发症并发症 原因原因 防治防治 气压伤气压伤气道
15、分泌物阻塞气道分泌物阻塞单肺通气单肺通气(插管过深插管过深)气道压力过高气道压力过高及时人工排痰及时人工排痰调整插管位置调整插管位置降低降低 PIP，缓解矛盾呼吸，缓解矛盾呼吸，HFV堵管堵管,脱管脱管痰液粘稠痰液粘稠,吸痰不彻底吸痰不彻底病人挣扎，插管松动病人挣扎，插管松动加强气道护理加强气道护理约束病人，加强观察约束病人，加强观察气道内出血气道内出血插管、吸痰时损伤插管、吸痰时损伤坏死性支气管炎坏死性支气管炎气道护理动作轻柔气道护理动作轻柔降低驱动压降低驱动压40机械通气并发症机械通气并发症并发症并发症 原因原因 防治防治肺不张肺不张两肺通气不均两肺通气不均肺部炎症加重肺部炎症加重加强排痰
16、加强排痰,调整插管位置调整插管位置控制炎症，改变体位控制炎症，改变体位低血压低血压MAP 太高太高,血容量不足血容量不足缺氧，通气不足缺氧，通气不足降低降低 PIP,PEEP;补液补液改善通气改善通气,提高提高 PaO2氧中毒氧中毒长时间高浓度给氧长时间高浓度给氧呼吸机依赖呼吸机依赖降低给氧浓度和时间降低给氧浓度和时间治疗治疗 BPD,控制感染控制感染呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼VAP院内交叉感染院内交叉感染体内菌继发感染体内菌继发感染注意环境和操作无菌注意环境和操作无菌有效抗生素有效抗生素,支持疗法支持疗法41机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 治疗作用治疗作用 不良作用不良作用改善肺通气
17、和气体分布改善肺通气和气体分布改善肺氧合和改善肺氧合和 V/QV/Q 比值比值改善肺顺应性改善肺顺应性降低呼吸功降低呼吸功降低颅内压降低颅内压气道湿化不良气道湿化不良,肺通气不匀肺通气不匀V/QV/Q 失调，氧中毒失调，氧中毒肺部气压、容积、机械伤肺部气压、容积、机械伤回心血量下降，回心血量下降，CVPCVP 升高升高血压波动血压波动颅内压变化颅内压变化42机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略 机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理机械通气的基本原理 呼吸机的分类呼吸机的分类 机械通气适应证机械通气适应证 机械通气的模式机械通气的模式 呼吸
18、机参数的设定呼吸机参数的设定 保护性通气策略的提出保护性通气策略的提出 呼吸机使用方法呼吸机使用方法 机械通气的并发症机械通气的并发症 机械通气的管理机械通气的管理 呼吸机的撤离呼吸机的撤离43机械通气的管理机械通气的管理 病情及生命体征监护，血气分析病情及生命体征监护，血气分析 机械通气监护：气道护理机械通气监护：气道护理气管插管和呼吸机工作状态气管插管和呼吸机工作状态完成各种记录完成各种记录 及时排除故障：及时排除故障：气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常44机械通气管理的目标机械通气管理的目标 确保气流通道畅通确保气流通道畅通 ET位置，导管扭转，痰痂位置
19、，导管扭转，痰痂 呼吸机无报警呼吸机无报警 无气压伤、肺不张无气压伤、肺不张 无继发感染无继发感染 病人安静，无挣扎病人安静，无挣扎45呼吸道护理呼吸道护理 目的：目的：保持气流输送通畅保持气流输送通畅 清除分泌物，防止结痂清除分泌物，防止结痂 方法：方法：1.环境要求：环境要求：温度，湿度，空气，地面桌面温度，湿度，空气，地面桌面 2.设备要求：设备要求：(1)呼吸机管道：呼吸机管道：(2)气管插管、吸痰管：气管插管、吸痰管：(3)喉镜、开口器、复苏囊：喉镜、开口器、复苏囊：(4)呼吸机空气压缩机过滤网呼吸机空气压缩机过滤网 (5)急救车及药品急救车及药品46呼吸道护理呼吸道护理3.体位要求
20、：患儿头部，四肢。体位要求：患儿头部，四肢。4.翻身拍背吸痰步骤：翻身拍背吸痰步骤：Q6H，适应证，目的。，适应证，目的。(1)宜两人协同操作，注意无菌操宜两人协同操作，注意无菌操作作 (2)选择吸痰管。选择吸痰管。(3)翻身注水。翻身注水。5.定期气道培养：定期气道培养：1 2周一次周一次47机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略 机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理机械通气的基本原理 呼吸机的分类呼吸机的分类 机械通气适应证机械通气适应证 机械通气的模式机械通气的模式 呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定 呼吸机使用方法呼吸机使用方法 机械
21、通气的并发症机械通气的并发症 机械通气的管理机械通气的管理 呼吸机的撤离呼吸机的撤离48呼吸机撤离的指征呼吸机撤离的指征 原发病控制或好转，病情稳定原发病控制或好转，病情稳定 自主呼吸恢复，有效通气量足够自主呼吸恢复，有效通气量足够 IMV模式模式RR 10，FiO2 0.6,24h)呼气末正压呼气末正压(PEEP/CPAP):0.2 0.6 kPa (1)压力触发压力触发(sens):0.1 0.3 kPa 湿化温度湿化温度(T):32 36 6061六、呼吸机参数进一步调节六、呼吸机参数进一步调节 吸入气氧浓度吸入气氧浓度 以后选择能够达到以后选择能够达到满意的水平的最低满意的水平的最低F
22、iO2 多数学者认为满意多数学者认为满意的的PaO2为为60mmHg 氧中毒氧中毒 30天天 0.72天天 1.024小时小时62六、呼吸机参数进一步调节六、呼吸机参数进一步调节 PEEP 作用作用 保持气道开放保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷 适应症适应症 在使用安全限度之内的在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的不能到达满意的PaO2时时 方法方法 通过调节呼气到阻力阀门实现通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围使用范围520cmH2O 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变副作用明显增加而改善氧合的作
23、用不变63最最佳佳P 保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降 保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP64呼吸机使用期间应当注意的参数呼吸机使用期间应当注意的参数 Vd/Vt 是反映病人危重是反映病人危重程度的一个指标程度的一个指标 正常为正常为0.20.35 Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.4065呼呼吸吸机机使使用用期期间间 顺应性顺应性 单位压力变化引起的容量单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度
24、硬或柔软程度 顺应性顺应性V/P 动态顺应性动态顺应性(CD)潮气潮气量量/（峰压（峰压-PEEP）正常正常:50-80ml/cmH2O 静态顺应性（静态顺应性（CT)潮潮气量气量/(平台压平台压-PEEP)正常：正常：60-100ml/cmH2OCTCD66呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节 吸气峰流速吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢67呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节 吸气末正压吸
25、气末正压 作用作用 促进小气道开放促进小气道开放 改善肺内气体的分布改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间为计算顺应性提供时间 通常设定时间通常设定时间 1015%最长最长20%副作用副作用 肺内积气增加导致气压伤肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环气道峰压上升导致循环障碍68压力监测 气道峰压气道峰压 气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力 平台压平台压 只反映弹性回缩力只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：峰压和平台压均升
26、高：气胸气胸肺不张肺不张急性肺水肿急性肺水肿肺部炎症加重肺部炎症加重ARDSCOPD 产生内源性产生内源性PEEP腹压上升腹压上升不同步呼吸69五、几种呼吸机的初始设定五、几种呼吸机的初始设定 通气模式 VE F TI TP FiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens 300A70五、几种呼吸机的初始设定五、几种呼吸机的初始设定 通气模式通气模式 Flow F TI TP FiO2VT=Flow TiVE=VTFTE=60/F-(TI+TP)NEW PORT71五、几种呼吸机的初始设定五、几种呼吸机的初始设定 通气模式通气模式 VT F TI TP
27、FiO2Flow=VT 60/TIVE=VT FTE=60/F-(TI+TP)BIRD72同步触发方式同步触发方式方式方式 探头放置探头放置 触发范围触发范围 反应时间反应时间(ms)(ms)压力压力 气道近端气道近端 0 0 -5 cmH2O 40-5 cmH2O 40 100100气流气流 通气管道通气管道 0.2 L/min 50.2 L/min 5 100100腹动腹动 腹壁表面腹壁表面 40 40 6060胸阻抗胸阻抗 前胸壁前胸壁 40 40 10010073ARDS肺顺应性变化肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp74机械呼吸辅助用药机械呼吸辅助用药镇静，防止躁动不安镇静，防止躁动不安降低矛盾呼吸，改善通气降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛减轻疼痛三类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加三类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加 使用中须确保通气状态正常使用中须确保通气状态正常75呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节 根据血液气体分析调节呼吸机76ARDS与神经源性肺水肿 77定义肺保护性通气策略肺保护性通气策略:(Lung protective ventilation strategies):在最大限度发挥呼吸机治疗在最大限度发挥呼吸机治疗 效果的同时，保护肺免受呼吸机相效果的同时，保护肺免受呼吸机相关性肺损伤等不利因素的影响。关性肺损伤等不利因素的影响。
