1、机械通气的临床机械通气的临床(ln chun)(ln chun)应用应用中南大学湘雅医院呼吸(hx)内科The InternalMedicine of XiangYa Hospital,CSU第一页，共34页。概概?机械机械(jxi)(jxi)通气的目的：通气的目的：述述提高提高(t go)(t go)氧合作用；氧合作用；改善改善(gishn)(gishn)通气；通气；减少呼吸作功；减少呼吸作功；减少心肌作功；减少心肌作功；使通气方式正常化。使通气方式正常化。第二页，共34页。?呼吸机切换呼吸机切换(qi hun)(qi hun)模式模式?定容型（定容型（Volume-limitedVolum
2、e-limited）呼吸机按预设呼吸机按预设(y sh)(y sh)的潮气量送气容量达预置值时，的潮气量送气容量达预置值时，由吸气由吸气(x q)(x q)转呼气。转呼气。包括包括容容量控量控制制通气通气（VCVC），），辅辅助助/控控制制(A/C)(A/C)，同步间歇指令通气，同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)，分钟指令通，分钟指令通气（气（MMVMMV）。）。第三页，共34页。?定压型定压型(y xn)(y xn)（Pressure-limited）呼吸机送气过程呼吸机送气过程(guchng)(guchng)中当气道压力升高达到预中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止设的压力水平
3、时即停止(tngzh)(tngzh)送气，由吸气相切换为送气，由吸气相切换为呼气相呼气相包括压力控制（包括压力控制（PCPC或或A/CA/C），压力支持），压力支持(PS)(PS)，双水平气道正压，双水平气道正压(BiPAP)(BiPAP)，MMVMMV。此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAPCPAP，PEEPPEEP，PS+SIMVPS+SIMV 或或PS+MMV(PS+MMV(定容型定容型)。第四页，共34页。机械机械(jxi)通气临床应用通气临床应用第五页，共34页。机械通气机械通气(tng q)常用的模式常用的模式第六页，共34页。一一控制控制(kngzh)(kn
4、gzh)通气通气(Control ventilation)(Control ventilation)通气通气(tng q)(tng q)容量、压力、流量、频率、吸呼比容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部按设定值全部(qunb)(qunb)由呼吸机控制。用于自主呼吸消由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。失或微弱者。二二辅助通气辅助通气(AV)(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。呼吸频率同步。第七页，共34页。三三压力压力(yl)(yl)支持通气支持通气（Pressure support ventilation）PSV是一种压力是
5、一种压力(yl)(yl)辅助通气模式，自主吸气触辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为发，预置气道正压作为(zuwi)(zuwi)吸气时辅助。吸气的启动、吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意注意PSVPSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。或病情不稳定者适用。PSVPSV虽然气道峰压较低，但虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。第八页，共34页。四四呼气呼气(h q)(h q)末正压通气末正压通气(PEEP)(
6、PEEP)持续持续(chx)(chx)气道正压通气气道正压通气(CPAP)(CPAP)PEEPPEEP是由呼吸机的特殊是由呼吸机的特殊(tsh)(tsh)装置使呼气末肺泡装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。内压保持在大气压以上。与与PEEPPEEP不同，不同，CPAPCPAP是指在自主呼吸时，吸气是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。增加功能残气，改善肺顺应性。第九页，共34页。?PEEPPEEP主要主要(zhyo)(zhyo)应用于急性呼吸窘迫综合征应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(AR
7、DS)的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)，在不增加，在不增加FiO2FiO2情况情况(qngkung)(qngkung)下可提高下可提高PaOPaO2 2，减少分流，改善减少分流，改善V VQ Q。PEEPPEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。血量下降。也可引起各种气压伤。第十页，共34页。PEEPPEEP从从0.49kPa(5cmH0.49kPa(5cmH2 20)0)开始开始(kish)(kish)，逐渐增加达到满，逐渐增加达到满意意PEEPPEEP为止为止(wizh)(wizh)。一般。一般0.9810.9811.
8、471kPa(101.471kPa(1015 15 cmHcmH2 2O)O)。以不超以不超1.47lkPa(15cmH1.47lkPa(15cmH2 20)0)为宜，大于为宜，大于1.961kPa(20cmH1.961kPa(20cmH2 20)0)将影响将影响(yngxing)(yngxing)心排血量，且气压伤心排血量，且气压伤机会增多。机会增多。有报告有报告PEEPPEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。衰竭，取得较好的疗效。CPAPCPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征于
9、撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.第十一页，共34页。五五同步同步(tngb)(tngb)间歇指令通气间歇指令通气(SIMV)在同一分钟内既有机械在同一分钟内既有机械(jxi)(jxi)通气又有自通气又有自主呼吸，共同构成主呼吸，共同构成(guchng)(guchng)每分钟通气量，而且每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机步的。主要用于撤机。第十二页，共34页。一般一般(ybn)(ybn)1212次分开始次分开始(kish)(kish)，以后逐渐减少，以后逐渐减少SIMVSIMV次次数，即减少机械通气数，即减少机械通气(tng
10、 q)(tng q)次数，相对增加了自主呼次数，相对增加了自主呼吸次数，减至吸次数，减至SIMV4SIMV4次分时，患者仍能耐受，次分时，患者仍能耐受，其其VTVT不低于不低于350ml350ml，血气分析基本正常，当可，血气分析基本正常，当可撤机。可与撤机。可与PSVPSV并用于撤机过程。并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。其反使撤机失败。第十三页，共34页。六六经鼻经鼻(面面)罩双水平罩双水平(shupng)(shupng)气道正压通气气道正压通气(BiPAP)BiPAPBiPAP为一新型通气为一新型通气(tng q)(t
11、ng q)方式。方式。19891989年由美国年由美国(mi u)(mi u)伟康公伟康公司推出。其优点为：司推出。其优点为：无创性，不需气管插管或切开，用鼻无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面面)罩罩即可；即可；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起降低氧耗，呼气正压起PEEPPEEP作用；作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；第十四页，共34页。同步同步(tngb)(tngb)性能好；性能好；可用于阻塞性睡眠呼吸可
12、用于阻塞性睡眠呼吸(hx)(hx)暂停综合征、暂停综合征、COPD恢复期、神经恢复期、神经(shnjng)(shnjng)肌肉疾病。对用肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面评价不一。于急慢性呼衰等方面评价不一。第十五页，共34页。有有4种工作种工作(gngzu)(gngzu)模式：模式：持续性正压通气持续性正压通气(tng q)(tng q)(CPAP)；自主自主(zzh)(zzh)呼吸通气呼吸通气(S)；自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式(ST)；定时模式定时模式(T)。BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练医务人员
13、的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP第十六页，共34页。七七高频高频(o pn)(o pn)通气（通气（HFV）、超高频通气）、超高频通气(tng q)(tng q)(UHFV)HFV 是一种是一种(y zhn)(y zhn)高频率低潮气量，非密闭气路条件下高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。气量接近或低于解剖死腔。高频正压通气高频正压
14、通气(HFPPV)，通气频率，通气频率60120次次/分分12HZ），），VT35ml/kg，I/E0.3。高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)，通气频率，通气频率120300次次/分分（25HZ），），VT25ml/kg，气源压力，气源压力 103.4344.7kPa。高高频频震震荡荡（HFO)震震荡荡频频率率3003000/分分（550HZ）第十七页，共34页。八八手压简易手压简易(jiny)(jiny)呼吸囊呼吸囊有学者指出机械有学者指出机械(jxi)(jxi)通气是技术加艺术，称此通气是技术加艺术，称此囊为最佳呼吸器，是由人操作囊为最佳呼吸器，是由人操作(cozu)(cozu)和控制。
15、强调只和控制。强调只有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气量、频率、吸呼比及同步性均随操作者一挤量、频率、吸呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水平。平。第十八页，共34页。机械机械(jxi)通气的应用和注意事项通气的应用和注意事项第十九页，共34页。一一适应适应(shyng)(shyng)证证各种各种(zhn)(zhn)原因原因(中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统、呼吸中枢、神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠肌肉
16、和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。第二十页，共34页。二二?调节调节(tioji)(tioji)各项参数各项参数?VTl015mLkg压力压力(yl)(yl)2.942kPa(30cmH2O)R1216次次/minIE11.52PEEP 0.490.98kPa(510cmH20)维持维持(wich)(wich)每分钟通气量每分钟通气量6 610L10L。一般机械通气后。一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障胸廓轻
17、度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。快的呼吸方式。Fi0Fi02 2除心肺骤停者可短期除心肺骤停者可短期(4(46h)6h)给给100100吸氧浓度外，吸氧浓度外，FiOFiO2 2以低于以低于0.50.5为安全。以后，为安全。以后，各项参数根据各项参数根据pHpH、PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2调节。调节。第二十一页，共34页。使用呼吸机判断治疗使用呼吸机判断治疗(zhlio)(zhlio)有效的依据：有效的依据：(1)昏迷患者神志清醒昏迷患者神志清醒(qngxng)(qng
18、xng)，烦躁患者转安静，烦躁患者转安静(2)患者呼吸患者呼吸(hx)(hx)与机械通气同步。与机械通气同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。血气分析结果逐步好转。(5)血压基本正常。血压基本正常。第二十二页，共34页。三三加强集中治疗加强集中治疗(zhlio)(zhlio)环境（环境（ICUICU）机械通气是一门集体工作，需要机械通气是一门集体工作，需要(xyo)(xyo)一组人员，一组人员，包括包括(boku)(boku)医生、护士、技术员，一个加强集中治疗医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（环境（ICU）。）。医生、护士
19、、技术人员应经过专门培训，医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。第二十三页，共34页。四四气道管理气道管理(gunl)(gunl)与呼吸康复与呼吸康复机械通气与正常呼吸机械通气与正常呼吸(hx)(hx)循环生理不同，且完循环生理不同，且完全相反。尽管全相反。尽管(jn gun)(jn gun)科学技术的进步使呼吸机与人之间科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生
20、理要求，但毕竟带来不利之一面。联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。气压伤等副作用，难以脱机。第二十四页，共34页。气道管理与呼吸康复气道管理与呼吸康
21、复(kngf)(kngf)包括：包括：清除清除(qngch)(qngch)呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约约200ml/200ml/日左右日左右(zuyu)(zuyu)，平均每小时约，平均每小时约10ml10ml，可在，可在每次吸痰前后给与。每次吸痰前后给与。翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是血栓形成及关节僵硬，特别是COPDCOPD短期不能短期不能撤机患者。撤机患者。撒机后或使用撒机后或使用BiPAPBiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，通气的患者，鼓励咳嗽，排痰排痰。第二十五页，共34页。处
22、理呼吸机报警处理呼吸机报警(bo jng)(bo jng)。根据血气分析结果调整参数。根据血气分析结果调整参数日常呼吸机接头日常呼吸机接头(ji tu)(ji tu)、管道、湿化器以及其终末期、管道、湿化器以及其终末期消毒消毒(xio d)(xio d)、清洁处理等。、清洁处理等。气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改
23、善心肺功能。能，改善心肺功能。第二十六页，共34页。五五自主呼吸自主呼吸(hx)(hx)与呼吸与呼吸(hx)(hx)机同步机同步当自主当自主(zzh)(zzh)呼吸与呼吸机不同步时，应首先检呼吸与呼吸机不同步时，应首先检查以下查以下(yxi)(yxi)原因：原因：管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。气管插管位置过深或过浅或前压报警。气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。端顶着管壁等。有无痰堵塞或支气管痉挛。有无痰堵塞或支气管痉挛。咳嗽，痛疼或体位不适等。咳嗽，痛疼或体位不适等。出现代谢性酸中毒。出现代谢性酸中毒。纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟纠正上
24、述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。通气量或潮气量不足。第二十七页，共34页。纠正不协调纠正不协调(xitio)(xitio)可用下述方法：可用下述方法：1.1.应用应用(yngyng)(yngyng)手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成使二氧化碳多量排出造成(zo chn)(zo chn)呼吸性碱中毒而使呼吸呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。复使用。2.2.药物抑止呼吸药物抑止呼吸(1)(1)安定安定(Valium)10(Valium)102
25、0mg20mg，静注。，静注。(2)(2)吗啡：吗啡：(Morphine)5(Morphine)510mg10mg，静注。，静注。(3)(3)肌松剂肌松剂Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，静注，静注第二十八页，共34页。六六并发症及处理并发症及处理(chl)(chl)1 1与气管与气管(qgun)(qgun)插管、气管插管、气管(qgun)(qgun)切开有关的并发症切开有关的并发症2 2低血压低血压3 3气压气压(qy)(qy)伤伤4 4呼吸道感染呼吸道感染5 5氧中毒、呼吸机肺氧中毒、呼吸机肺6 6上消化道出血上消化道出血7 7营养及代谢异常营养及代谢异
26、常8 8深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成第二十九页，共34页。七七呼吸机的撤除呼吸机的撤除(chch)(chch)急性急性(jxng)(jxng)呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间通气时间(shjin)(shjin)不长者撤机不难。但不长者撤机不难。但COPDCOPD肺心病呼吸肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好握好A AC C、PSVPSV、MMVMMV、SlMVSlMV等的运用时机，使等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼
27、吸。通气过渡到自主呼吸。第三十页，共34页。?撤机时呼吸生理撤机时呼吸生理(shngl)(shngl)参数：参数：1 1呼吸机制呼吸机制(jzh)(jzh)方面方面（1 1）自主）自主(zzh)(zzh)呼吸时呼吸时VT4VT45ml/kg5ml/kg。（2 2）R25/minR20cmH20cmH2 2O O第三十一页，共34页。气体交换气体交换(jiohun)(jiohun)方面方面（1）P7.357.45（2）PaCO23545mmHg(4.66kPa)（3）PaO260100mmHg(813.3kPa)（4）FiO20.5（5）PEEP30/min 或较原基数或较原基数(jsh)(js
28、h)增加增加10/min（2）VE增加增加(zngji)(zngji)5L/min（3）VT250300ml（4）PaCO2增加增加8mmHg(1.07kPa)伴有伴有pH下降下降（5）pH7.35（6）PaO260mmHg(8kPa)（7）SaO2110/min或较原基数增加或较原基数增加20/min（9）心律：室性早搏心律：室性早搏 6次次/min或连续或连续3个或个或3个以上个以上早搏；心室传导障碍改变；早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。段变化。（10）BP：舒张压：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或原基数升高或下降或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。收缩压下降。第三十三页，共34页。Thank you第三十四页，共34页。
