1、 第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤myoma of uterus 病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体增大如孕2月，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）主要由平滑肌及结缔组织组成 是女性生殖器最常见的良性肿瘤 年龄30至50岁多见，20岁以下少见，30岁以上妇女发生率约20%概概 述述病病 因因发病相关因素发病相关因素 雌激素(Estrogen)雌酮转化明显低于正常肌组织 雌激素受体浓度明显高于周边肌组织 孕激素(Progesterone)促进肌瘤有丝分裂 刺激肌瘤生长 细胞遗传学的异常正常子宫正常子宫分分 类类子宫肌瘤病病 理理子子 宫宫 肌肌 瘤瘤 巨巨
2、检检实质性球形，切面漩涡状，有假包膜，切开包膜肿瘤会跃出实质性球形，切面漩涡状，有假包膜，切开包膜肿瘤会跃出 肌瘤变性肌瘤变性(Degeneration)肌瘤失去其原有的典型结构 良性：玻璃样变(Hyaline degeneration)：最常见 囊性变(Cystic degeneraion)：与供血不足有关 红色样变(Red degeneration)：为特殊类型,与妊娠有关,妊娠期及产后多见 钙化(Degeneration with calcification)恶性：肉瘤样变(Sarcomatous change)：少见，仅为0.4-0.8%，年龄大，生长快，剖面呈鱼肉状囊性变囊性变红色样
3、变红色样变肉瘤样变肉瘤样变临临 床床 表表 现现1.1.肌瘤的常见症状肌瘤的常见症状(Symptoms)月经改变 经量增多及经期延长是典型症状；浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变；月经改变和肌瘤大小不成正比(Belly tumor)(More leucorrhea)压迫症状(Pelvic pressure)子宫前壁下段和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿困难、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水 包括下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。肌瘤红色样变时急性腹痛，伴呕吐发热及局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；粘
4、膜下肌瘤由宫腔向外排出也可引起腹痛。粘膜下及引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产2.体征(Sign)与肌瘤大小、数目、位置、有无变性相关 大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块，妇检扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及肿块与子宫有蒂相连。粘膜下肌瘤脱出宫口时，可看见宫颈口肿块，粉红色，表面光滑，若伴感染可有坏死出血及脓性分泌物说明：说明：诊诊 断断(Diagnosis)B超(Ultrasonography)（Magnetic Resonance Imaging）(laparoscopy)(鉴别诊断鉴别诊断(Differential diagnosis)1.妊娠子宫
5、有停经史、早孕反应、子宫随着停经月份增加变软；借助血、尿HCG及B超可诊断2.卵巢肿瘤一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于B超及腹腔镜可确诊3.子宫腺肌病可有子宫增大，质硬，并有月经过多等症状。但继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过23个月妊娠子宫大小，可借助于B超加以鉴别，有时两者可并存4.子宫恶性肿瘤（1）子宫肉瘤：好发于老年，生长迅速，多有腹痛，腹部包块及不规则阴道流血，B超及MRI有助于鉴别（2）子宫内膜癌：绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年，子宫均匀增大或正常，质软。诊刮或宫腔镜有助于鉴别（3）宫颈癌：不规则阴道流血，不正常排液
6、及白带增多等症状，外生型易鉴别，内生型应与粘膜下肌瘤鉴别，B超、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检及分段诊刮等有助于鉴别5.其他 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，病史、体征及B超可鉴别treatment 1)肌瘤类型、大小及数目 2)有无症状 3)患者年龄及生育要求 非手术治疗1.观察等待 无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女，每36月随访一次，如出现症状再采取措施 2.药物治疗 症状轻，近绝经年龄或周身情况不宜手术者此药应用指征：缩小肌瘤利于妊娠 术前控制症状，纠正贫血 缩小肌瘤，利于手术，或使阴道或腹腔镜手术成为可能 近绝经期妇女，提前过渡自然绝经，避免手术 手术治疗 包括经腹、经阴道
7、或宫腔镜及腹腔镜下手术。适应证：月经过多致继发贫血，药物治疗无效严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛肌瘤生长迅速，疑有肉瘤变有膀胱、直肠压迫症状能确定肌瘤是不孕或复发流产的唯一原因者 子宫动脉栓塞术:通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤血供，从而延缓肌瘤生长，缓解症状。有生育要求的妇女不建议使用宫腔镜子宫内膜切除术：适合月经量多，无生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除术的患者子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血 若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位及患者情况而定重重 点点!子宫肌瘤的临床及病理分型!子宫肌瘤的主要临床表现!子宫肌瘤的治疗原则课后练习题课后练习题 子宫肌瘤最多见于哪组年龄段：（D）A.20岁以下 B.25岁以下 C.30岁以下 D.30-50岁 E.50岁以上 关于子宫肌瘤的病因，下列说法正确的是：（D）A确切病因已经明了 B与女性激素无关 C合并妊娠时肌瘤生长减慢 D肌瘤组织中雌激素受体含量较高 E神经中枢活动对肌瘤发病无影响 浆膜下肌瘤最常见的症状是（E）A痛经 B.月经量过多 C白带增多 D继发性贫血 E下腹部包块
