1、肠梗阻intestinal obstruction1一、概述 发病情况：外科急腹症中第三位。定义：肠内容物不能正常运行顺利 通过肠道。死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。2二、病因和分类发病原因 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻肠壁有无血运鄣碍 绞窄性肠梗阻 单纯性肠梗阻梗阻部位 高位和低位梗阻程度 完全性和不全性 3机械性肠梗阻mechanical obstruction肠腔堵塞 如寄生虫、胆石、粪块、肠套叠等。肠管受压 粘连、嵌顿疝、肠扭转和肿瘤压迫。肠壁病变 先天性肠道闭缩、炎症狭窄、肿瘤、医源性。4返回5返回6返回7返回8返回9返回10动力性肠梗阻动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻（麻痹性肠
2、梗阻（paralytic ileus）神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或痉挛，致肠内容物不能正常运行，无器质性狭窄。急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等。痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻 慢性铅中毒和肠道功能紊乱11血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成。12按肠壁有无血供鄣碍单纯性肠梗阻(simple)肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。绞窄性肠梗阻(strangulation)梗阻伴有肠壁血运鄣碍13四、病理和病生 （一）肠管改变：单纯性机械性（梗阻部位以上）积气、积液 肠管高压 静脉回流障碍 肠壁充血水肿增厚，变成暗红色 缺氧、出血动脉受阻肠管紫黑色、坏死穿孔 腹
3、腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液 绞窄性 14（二）全身性病理生理改变：1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡；正常消化液约8000ml。高位性肠梗阻呕吐频繁低氯性碱中毒；低位性肠梗阻钠、钾离子丢失，碱性消化液丢失 致代谢性性酸中毒。2、感染和中毒：细菌繁殖腹腔腹膜炎。3、休克：失水、血容量、感染、低血容性、中毒性休克死亡。腹胀呼吸功能下降，下腔回流下降心肺功能障碍多器官功能障碍甚至衰竭死亡 15五、临床表现（一）四大症状：1、腹痛：表现为阵发性绞痛，多为腹中部，也可偏于梗阻部位。阵发性持续性，提示绞窄可能。2、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭。3、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。4、肛门停止
4、排便排气：提示完全性，高位时“假屁”。16（二）体检：单纯性早期多无全身性变化。梗阻晚期失水貌、呼吸浅快。视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。触：单纯性腹软、轻压痛；重时可出现压痛固定腹膜刺激征，有手术指怔。叩：绞窄性移浊（+）。听：机械性亢进，气过水音；麻痹性肠鸣音弱或消失。（三）辅检：46hX线检查即可显示肠腔内气体 X线透视或平片积气、液平：空肠“鱼肋状”，回肠“平行”状，结肠有“结肠袋”。WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。血气离子。17六、诊断（一）要注意几个问题：1、是否肠梗阻；2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、高位、低位、完全或不全性；3、梗阻病因。（二）肠梗阻诊
5、断：四大征状及体检、X线等；（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。18（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。判断肠绞窄：持续性剧痛，呕吐频繁；休克（治疗无效）；腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；腹胀不对称（肠扭转可能）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；非手术治疗无效；X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔)19七、治疗 原则：解除梗阻、纠正紊乱。1、基础疗法：胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少 毒素吸收，改善血循；纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同；抗感染和中毒：解痉对症治疗，慎用止痛药。202、解除梗阻：手术、非手术。手术指
6、征：绞窄性肠梗阻；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并中毒性休克；肿瘤或先天性畸形所致；保守治疗无效。手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、肠段切除吻合、短路、造瘘术等。肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性；无蠕动；未见动脉搏动。处理：温热纱布热敷；0.5%Procain 60-80ml 肠系膜根部封闭。非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等21 第二节 肠 梗 阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 22 为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。病因和病理：先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎；后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。病 理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。23诊断：根据病史、体征
7、、辅检；术后近期发生应与术后肠麻痹相鉴别。治疗：区别单纯和绞窄，单纯性尽可能保守治疗；若发展至绞窄性，才有手术指征。保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等 24手术方式：粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；小肠拆叠排列术：Noble法、系膜缘结节缝合法、小肠置管排列法（342cm，多侧孔，带气囊皮管）；肠段切除吻合术。术中减压问题。25 属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。（一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关，常为顺时针。26（二）临床表现：急性肠梗阻表现。小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈；体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局
8、部隆起，可及腹 块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。表现：腹胀痛、无呕吐。X线可见“马蹄状”巨大双腔充 气影。钡剂灌肠，“鸟嘴”形。27 （三）治疗：及早手术。1、扭转复位术：判断生 机、预 防 复发（固 定 或 切 除 部分）。2、肠切除术：已坏死者 小肠一期缝合；右半结肠一期吻合；左半结肠一或 二期吻合。28 第二节 肠 梗 阻 P515 一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 四、短肠综合征 29 2岁以下小儿多见。特点：三大典型症状腹痛、血便和腹块X线征：杯口、弹簧状。治疗：空气灌肠复位、手术复位、肠切除吻合30 弹簧征弹簧征 CT呈胸靶征胸靶
9、征31 第二节 肠 梗 阻 P515 一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 32短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。100cm+回盲瓣；或150cm无回盲瓣；或1cm/kg。超 短 肠：60cm，无回盲瓣；或30cm+回盲瓣。33 34 35临床表现：水样腹泻脱水和水电紊乱 消化吸收功能极差营养不良 胃泌素细胞增生胃酸分泌亢进吻合口溃疡 胆盐吸收、肠激素胆囊结石 钙、镁缺乏手足搐搦和神经肌肉兴奋性 尿中草酸盐尿路结石 缺钙骨质疏松 长期营养不良MODS治疗：TPN（total parenteral nutrition）;短肠康复疗法；小肠移植。36 Thank you!37
