1、1巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血Nutritional megalobiastic anemia 营养性巨幼细胞性贫血是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏所至的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素B12或（和）叶酸有效。3 病 因VitB12缺乏（主要食物来源鱼、肉类、动物肝脏）摄入量不足：孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足；单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤 其是乳母VitB12缺乏者；偏食或仅进食植物性食物。4 吸收和运输障碍：食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌)VitB12+糖蛋白复合物末端回肠吸收(血循
2、中)与转钴蛋白结合肝贮存，过程任一环节障碍。需要量增加 生长发育快 疾病消耗病 因(二)叶酸缺乏的原因：存在绿色植物中1、摄入不足：单纯乳类喂养未添加辅食。尤其羊乳含量低。2、药物：长期应用-广谱抗菌素、抗叶酸药物（甲氨蝶呤）、抗癫痫药。3、吸收不良：慢性腹泻、小肠病变、小肠切除。4、需要量增加：早产儿、慢性溶血。5、代谢障碍：遗传性叶酸代谢障碍。6发病机制叶酸还原酶还原维生素B12催化正常情况7RBC生成速度慢、异形生成速度慢、异形RBC在在BM中破坏、进入中破坏、进入血循环血循环RBC寿命较短寿命较短贫血。贫血。DNA不足：粒细胞成熟障碍不足：粒细胞成熟障碍粒细胞胞体大，粒细胞胞体大，核分
3、叶过多核分叶过多：巨核细胞发育障碍巨核细胞发育障碍核分叶过多。核分叶过多。维生素B12/叶酸缺乏：四氢叶酸 DNA合成减少幼红细胞分裂和增殖时间延长核发育落后于胞浆 胞体变大8神经系统损害神经系统损害 正常脂肪代谢过程正常脂肪代谢过程 甲基丙二酸甲基丙二酸 琥珀酸琥珀酸琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，能保持中枢和外周髓鞘神脂蛋白形成有关，能保持中枢和外周髓鞘神经纤维的功能完整性。经纤维的功能完整性。VitB12 缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损，出现缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损，出现神经精神症状神经精神症状。VitB129对结核易感：VitB
4、12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱，甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料)。临 床 表 现 6个月2岁多见，起病缓慢1、一般表现：虚胖、颜面轻度浮肿；毛发纤细 稀疏、黄色；皮肤出血点、瘀斑。2、贫血表现：皮肤成蜡黄色；贫血貌；轻度黄疸；疲乏无力；肝脾肿大。3、精神神经症状：维生素B12缺乏：叶酸缺乏：无神经系统症状，有精神异常。4、消化系统症状：出现早，厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎11 精神神经症状烦躁不安，易怒精神神经症状烦躁不安，易怒 VitB12缺乏：表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，不哭不笑；智力、动作发育落后甚至退步；重症出现不规则震颤，手足无意识运动，甚至抽搐
5、，感觉异常，共济失调，踝震挛和Babinski征阳性。叶酸缺乏：神经精神异常14实验室检查血常规血常规 大细胞性贫血，大细胞性贫血，MCV94fl，MCH 32pg血涂片：血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。15营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片16骨髓象骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主增生明显活跃，以红系增生为主粒、红系：均出现巨幼变，胞体大
6、、核染色质粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显。粗而松，副染色质明显。中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多。中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多。巨核细胞核：分叶过多。巨核细胞核：分叶过多。17 巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体 大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性实 验 室 检 查3、血清维生素B12和叶酸测定：维生素B12正常值：200800ng/L 100ng/L 叶酸正常值：56ug/L 3ug/L 4、血乳酸脱氢酶升高，维生素B12缺乏者血清胆 红素中等水平升高。诊 断 根据临床表现、血象和骨髓象可诊断巨幼细胞性贫血，如有精神神经症状者
7、考虑维生素B12缺乏。如果有条件可测定维生素B12及叶酸进一步确定诊断。治 疗1、一般治疗：2、去除病因：3、叶酸及维生素B12治疗：精神神经症状以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素维生素B12肌注肌注5001000g 一次每次100 g，每周23次，连用几周；神经系统受累时,每日1mg，2周以上；维生素B12吸收缺陷：每月1mg，长期应用。治疗后反应：骨髓:67h转为正常幼红.精神症状:24天好转，但恢复缓慢。网织红细胞:24天增加，67天高 峰，2周正常。精神神经症状：恢复较慢 叶酸治疗叶酸治疗 5mg tid 至症状好转、血象恢复；Vit C：有助叶酸吸收；抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙(Calc.Leucovorin)治疗 先天吸收障碍者：剂量增至每日1550 mg。治疗反应治疗反应:骨髓:12天食欲好转,骨髓中巨幼红细胞转为 正常。网织红细胞:24天升高，47天高峰，26周红细胞血红蛋白正常。治疗初期由于大量新生红细胞，使细胞外钾转移至细胞内，可引起低血钾，甚至低血钾性婴儿猝死，应预防性补钾。预 防 改善哺乳母亲的营养，婴儿及时添加辅食，注意饮食均衡及时治疗肠道疾病注意合理应用抗叶酸代谢药物。
