1、几种常见的护理诊断一、营养失调：低于机体需要量l【定义】l 个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。l【诊断依据】l 主要依据l 1低于理想体重的20%以上。l 2营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。l 3肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。l 次要依据l 1有摄人量不足的因素存在。l 2典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。l【相关因素】l 1病理生理因素 代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；消化吸收障碍性疾病；吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。l 2治疗因素 口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等
2、。l 3情境因素 营养知识缺乏；情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；l 因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；民俗文化的饮食型态摄入量过少。l4年龄因素 婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。青年人有神经性厌食、节食过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。二、体液不足l【定义】l 个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。l【诊断依据】l 主要依据l 1经口或其他途径进液量不足。l 2经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。l 3体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。l 次要依据l 1血液浓缩，血纳改变，血压下降。l 2口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率
3、增快、意识改变、虚弱等。l 3静脉充盈度下降。l【相关因素】l 1病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。l 2治疗因素 鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。l 3情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。l 4年龄因素。三、体温过高l【定义】l个体体温高于正常范围状态。l【诊断依据】l主要依据 体温在正常范围以上。l次要依据l1皮肤潮红、触摸发热。l2心率、呼吸频率增快。l3可有抽搐或惊厥发生。l【相关因素】l1病理
4、生理因素 各种感染性疾病及非感染性疾病。l2治疗因素 药物或麻醉影响散热过程，体温升高。l3情境因素 在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。l4年龄因素 未成熟儿。四、便秘l【定义】l 个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。l【诊断依据】l 主要依据l 1排便次数每周少于3次。l 2排干、硬，成形便。l 次要依据l主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。l【相关因素】l 1病理生理因素 感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。l 2治疗因素 腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响
5、。l 3情境因素 活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。l 4年龄因素 儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。五、腹泻l【定义】l个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。l【诊断依据】l主要依据 排便次数增多(3 次/d小时 松散、水样便)。l次要依据 腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。l【相关因素】l1病理生理因素 胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。l2治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等。l3情境因素 饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。l4年龄因素
6、婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。六、进食自理缺陷l【定义】l个体因各种原因进食活动能力受损的状态。l【诊断依据】l个体不能将食物送人口腔。l【相关因素】l1.病理生理因素 神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。l2.治疗因素 进食活动受限的治疗措施。l3.情景因素 抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。l4.年龄因素 婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。七、活动无耐力l【定义】l 个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。l【诊断依据】l 主要依据l 1活动中出现头晕、呼吸困难。l 2活动后出现气短、不适，心率、血压异常。l 3自述疲乏、无力或
7、虚弱。l 次要依据l 1面色苍白或发绀。l 2意识模糊、眩晕。l 3心电图改变。l【相关因素】l 1病理生理因素l（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。l（2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。l 2治疗因素 手术、放疗、化疗所致的代谢增加。l 3情境因素 长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。l 4年龄因素 老年人。八、尿潴留l【定义】l 个体处于膀胱不能完全排空的状态。l【诊断依据】l 主要依据l 1膀胱处于充盈状态。l 2无排尿或间歇性的少量排尿。l 次要依据l 1有膀胱充盈感。l 2排尿后膀胱有残尿。l 3排尿困难，尿滴沥。l【相关因素】l均与病理生理因
8、素有关。l1排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓疾病等。l2膀胱以下机械性梗阻。l3膀胱功能障碍。九、气体交换受损l【定义】l 个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。l【诊断依据】l 主要依据l 1呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。l 2低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度下降。l 次要依据 慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。l 1精神错乱、焦虑。l 2呼吸急促，出现啰音。l 3右心室负荷加重及右心衰竭体征，心律失常。l 4胃区饱胀，食欲下降。l 5尿量减少、蛋白尿、氮质血症。l 6肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。l 7血气分析：血PaO2、PaCO2、血氧饱和度（SaO2）。l
9、【相关因素】l 1病理生理因素 肺组织有效换气面积减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物质减少。l 2治疗因素 气管插管等引起呼吸道梗阻，吸氧浓度不适宜等。l 3情景因素 因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常l 4年龄因素 早产儿、新生儿吸入性肺炎，肺透明膜病；老年人肺顺应性下降，肺表面活性物质减少。十、清理呼吸道无效l【定义】l 个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通畅的状态。l【诊断依据】l 1无效咳嗽或咳嗽无力。l 2无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。l 次要依据l 呼吸型态异常(呼吸频率、节律、深度变化)；烦躁不安，口唇发绀；异常呼吸音。l【相关因素】l 1病理生理因素 呼
10、吸系统感染；因疼痛而咳嗽无效；神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知、认知障碍。l 2治疗因素 手术导致咳嗽无力或无效；麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射；医疗性限制卧床过久等。l 3情境因素 过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。l 4年龄因素 新生儿咳嗽反射低下。老年人活动少，反射迟饨，咳嗽无力。十一、有受伤的危险 l【定义】l个体适应、防御能力降低时，在与环境相互作用中容易受到损伤的危险状态。l【诊断依据】l有引起个体适应能力下降而受伤的危险因素存在。l【相关因素】l 1个体内部因素 病理生理因素：神经调节(感觉、运动和感知)功能障碍；组织缺氧；营养不良；免疫功能降低；血象异
11、常(血红蛋白降低，白细胞、红细胞减少，凝血因子、血小板减少等)；皮肤破损等。心理因素。年龄因素：各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异，存在受伤的因素。l 2外部环境因素 生物因素：病原体及人群免疫力。化学因素：药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡因、尼古丁等。物理因素：房屋结构与布局、室内设施是否合理。交通、运输方式。医护人员及社会支持系统状态(人员素质、身心状态、医疗机构布局等)。十二、焦虑l【定义】l 个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。l【诊断依据】l 1生理表现l（1）主观表现：有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛(尤以颈、背部明显)、眩晕、
12、感觉异常等。l（2）客观表现：主要是交感神经兴奋症状，如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿频等。l 2心理表现l（1）主观表现：忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。l（2）客观表现：易激动、哭泣、抱怨、退缩，缺乏耐性和主动性。l 3认知障碍注意力不集中，思维混乱，健忘，不能面对现实。l【相关因素】l 1病理生理因素 基本生理需要(空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛)得不到满足的各种病理因素。l 2治疗因素 创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁；住院、隔离等生活环境改变的威胁。l 3情境因素 自我概念、自尊受到威胁；死亡、离别威胁；搬家、
13、退休、环境污染使安全受到威胁；角色功能和角色转换的威胁(晋升、失业、调换工作、降级)等。l 4年龄因素 儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、残疾等；老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。l 李某，女，35岁。因发现左乳肿块1月余入院。入院诊断：乳腺癌（左），拟行乳癌根治术。入院后病人情绪紧张，睡眠欠佳，不思饮食，形体消瘦，自述一个月内体重减低5Kg,向其询问有关癌症的一般常识时，回答语无伦次，只知道“癌症非常可怕，手术后非常危险，后果不好，心里感到不安”。分析病例l l 1、提出该病人现存的护理问题l l 2、拟定护理措施l 答：1、焦虑l l 营养失调：低于机体需要量l l 知识缺乏l l
14、 2、心理护理：以热情的态度，温和的语言与病人接触，针对病人的心理反应，采取疏导措施，积极给予心理和感情支持，取得病人信任l l 营养支持：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，以尽快改善营养状况，提高对手术的耐受能力l l 卫生宣教：向病人讲解乳癌的有关知识，介绍手术治疗的目的、预后、康复等有关情况，并教会病人乳房自我检查的方法。l 患者女性，39岁，两侧近端指关节及足关节酸痛2年，加重伴低热、纳差半月余。体检见两侧近端指关节明显梭状肿胀，肘关节鹰嘴突处可触及一米粒大小结节，坚硬如橡皮。心肺无异常，肝肋下未及，脾肋下一指。实验室检查：血红蛋白90g/L，ESR45mm/h,抗核抗
15、体（），ASO效价正常。X线检查：关节周围软组织肿胀，关节腔变窄。l l 1、本病最可能的医疗诊断是什么？l 2、本病最常见的护理问题有哪些?l l 3、本病的健康指导有哪些？l 答：1、类风湿性关节炎l l 2、（1)有失用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关l l（2）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关l l 3、（1）疾病知识教育 帮助病人了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖l l（2）休息与活动 强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划的进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关
16、节功能，延缓功能损害的进程l l(3)用药与就医指导 指导病人用药方法和注意事项，用药期间应严密观察药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理。自觉遵医嘱用药，不要随便停药、换药、增减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。l 38岁,女性，刚住院的风湿性心脏病患者。见其下床、洗脸、就餐、走动后即气喘、出汗，自诉心慌、胸闷，但卧床休息时却无此不适，体检有肝大及下肢可凹陷性水肿。l l 请问：1、主要护理问题有哪些？l 2、患者应避免哪些诱发心力衰竭的因素？l 答：1、（1）气体交换受损：与心力衰竭导致肺循环淤血、体循环淤血有关l l（2）体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血、钠水潴留有关l l（3）心输出量减少：与并发心力衰竭有关l l（4）活动无耐力：与心排血量下降有关 l 2、（1）感染，尤其是呼吸道感染l l（2）心律失常l l（3）生理或心理压力过大l l（4）心脏负荷加重如妊娠和分娩l l（5）水电解质紊乱，如钠摄入过多，补液或输血过多过快l l（6）其他：如用药不当，合并甲亢贫血等
