1、建立以病人结局为导向的前瞻性护理质量管理模式目前护理质量管理存在的问题目前护理质量管理存在的问题如何理解以病人结局为导向 建立前瞻性护理质量管理模式 一、目前护理质量管理存在问题1、把质量管理简单理解成质控、把质量管理简单理解成质控2、质控人员的眼睛看着护理部的检查标准，而不是病人、质控人员的眼睛看着护理部的检查标准，而不是病人3、标准里更多的是护士的工作，缺乏对病人结局的关注、标准里更多的是护士的工作，缺乏对病人结局的关注4、重视护理操作技术，注重操作的考核，忽略护理效果、重视护理操作技术，注重操作的考核，忽略护理效果（一）、质控文化（一）、质控文化一、目前护理质量管理存在问题1、主要是检查
2、科室的工作质量、主要是检查科室的工作质量2、质控流于形式，浮在面上、质控流于形式，浮在面上3、体现不了护理专业和专科质量、体现不了护理专业和专科质量（二）、质控的方式（二）、质控的方式SOP的精髓：把一个岗位应该做的工作进行流程化和精细化，使得任何一个人处于这个岗位上，经过合格的训练后都可以很快胜任该岗位。最大限度的降低不良事件发生的一种管理模式。3、标准里更多的是护士的工作，缺乏对病人结局的关注对于神经源性膀胱功能障碍患者，尽可能避免留置导尿管，可以采用间歇性清洁导尿建立前瞻性护理质量管理模式无菌技术/医院感染控制坚持预防为主的指导思想，建立系统安全和患者安全的文化；二、建立护理质量管理模式
3、（质量管理三步曲）5、护士是质量管理的最后一道屏障2、质量评价/检查（质量评价内容）：结构质量评价-是对构成服务结构质量的基本内容的评价，评价组织是否具备充足资源，以提供良好的治疗和护理照顾建立前瞻性护理质量管理模式建立前瞻性护理质量管理模式3、增加患者治疗护理的正向结局，减少负性结局建立前瞻性护理质量管理模式1、质量建设：文化建设建立前瞻性护理质量管理模式（四）、所谓“以结局为导向”的护理，包含三层意思：三、建立前瞻性护理质量管理模式一、目前护理质量管理存在问题1、质量建设：资源和环境建设一、目前护理质量管理存在问题1、鼓励患者表达心情，及时给予心理疏导、鼓励患者表达心情，及时给予心理疏导2
4、、告知患者及家属起床时动作轻柔，循序渐进，避免体、告知患者及家属起床时动作轻柔，循序渐进，避免体 位性低血压位性低血压3、予每、予每2小时翻身一次，避免骨突处受压小时翻身一次，避免骨突处受压4、严密观察血压变化，控制输液速度、严密观察血压变化，控制输液速度（三）、从护理记录、护理查房看护理质量存在的问（三）、从护理记录、护理查房看护理质量存在的问题题把护理常规当护理记录：如二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）2、质量检查/评价3、增加患者治疗护理的正向结局，减少负性结局建立前瞻性护理质量管理模式3、增加患者治疗护理的正向结局，减少负性结局建立工作制度/疾病护理常规/工作指引/应急预案二、
5、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）三、建立前瞻性护理质量管理模式二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）建立前瞻性护理质量管理模式1、护理质量是做出来的，不是检查出来的二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）前瞻性，质控前移，强调责任护士一级质控职能小组的工作分流：日常工作由护士长负责管理，根据医院工作需求成项目管理小组一、目前护理质量管理存在问题二、如何理解以病人结局为导向建立患者安全文化（医疗安全与患者安全的区别，十大安全目标）建立前瞻性护理质量管理模式4、重视护理操作技术，注重操作的考核，忽略护理效果建立以岗位晋级相适宜的护士培训系统（分层培训）一、目前护理质量管理存在问题1、工
6、作标准和专业标准建设欠缺、工作标准和专业标准建设欠缺2、通常用检查标准或质控标准替代工作标准或专业标准、通常用检查标准或质控标准替代工作标准或专业标准（四）、标准建设方面存在问题（四）、标准建设方面存在问题1、临床护理的方向是患者安全和良好的医疗护理服务质量改变护理质量管理委员会职能1、死亡率44%2%安全3、增加患者治疗护理的正向结局，减少负性结局是基于证据的和以结局为导向的护理实践活动。建立前瞻性护理质量管理模式前瞻性，质控前移，强调责任护士一级质控前瞻性，质控前移，强调责任护士一级质控患者管理制度（入院/出院、探视/陪伴、随访/膳食、临终）（五）、质量评价方面存在问题二、建立护理质量管理
7、模式（质量管理三步曲）4、通达检查来促进、督导、纠偏、评价质量一、目前护理质量管理存在问题二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）建立以岗位晋级相适宜的护士培训系统（分层培训）建立以岗位晋级相适宜的护士培训系统（分层培训）持续改进项目来源于质量指标分析结果，来源于管理需求，来源于临床需要，来源于病人需要建立前瞻性护理质量管理模式二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）1、死亡率44%2%安全一、目前护理质量管理存在问题1、缺乏科学和基于数据的质量评价、缺乏科学和基于数据的质量评价2、检查护理工作标准，不能体现临床护理质量，缺乏关、检查护理工作标准，不能体现临床护理质量，缺乏关 注病人结局注
8、病人结局（五）、质量评价方面存在问题（五）、质量评价方面存在问题一、目前护理质量管理存在问题1、缺乏根本原因分析、缺乏根本原因分析2、缺乏应用科学方法（、缺乏应用科学方法（PDCA、FMEA、RCA）3、缺乏循证依据、缺乏循证依据（六）、质量持续改进方面存在问题（六）、质量持续改进方面存在问题二、如何理解以病人结局为导向是基于证据的和以结局为导向的护理实践活动。关注是基于证据的和以结局为导向的护理实践活动。关注和改善影响患者临床成效（全部症状和改善影响患者临床成效（全部症状/体征体征/指标）和指标）和健康结局，保证病人得到持续的、安全的和高质量的健康结局，保证病人得到持续的、安全的和高质量的医
9、疗护理服务。医疗护理服务。诊断及处理人类对各种现存及潜在健康问题的反应。诊断及处理人类对各种现存及潜在健康问题的反应。（二）、高级护理实践（二）、高级护理实践（一）、护理的定义（一）、护理的定义二、如何理解以病人结局为导向1、死亡率、死亡率44%2%安全安全2、残疾率、残疾率95%15%疗效疗效3、伤员亲吻身影、伤员亲吻身影 感受感受 -唤醒护理作者张中南唤醒护理作者张中南-三、护理的作用三、护理的作用：南丁格尔战场救护二、如何理解以病人结局为导向1、临床护理的方向是患者安全和良好的医疗护理服务质量、临床护理的方向是患者安全和良好的医疗护理服务质量2、JCIA认为：医疗护理质量是增加良好结局的
10、可行性及降认为：医疗护理质量是增加良好结局的可行性及降 低不良结局的可行性低不良结局的可行性3、改善患者生命指标、改善患者生命指标（指标（指标/体征体征/症状）的可测量和或衡量症状）的可测量和或衡量 性（用数据提供改善的证据）性（用数据提供改善的证据）（四）、所谓（四）、所谓“以结局为导向以结局为导向”的护理，包含三层意思：的护理，包含三层意思：患者满意度调查三、建立前瞻性护理质量管理模式（一）、前瞻性护理质量管理概念（一）、前瞻性护理质量管理概念 坚持预防为主的指导思想，建立系统安全和患坚持预防为主的指导思想，建立系统安全和患者安全的文化；通过管理者对系统安全性的监控、者安全的文化；通过管理
11、者对系统安全性的监控、前瞻性干预临床护士的服务行为；最大限度的降低前瞻性干预临床护士的服务行为；最大限度的降低不良事件发生的一种管理模式。不良事件发生的一种管理模式。三、建立前瞻性护理质量管理模式1、护理质量是做出来的，不是检查出来的、护理质量是做出来的，不是检查出来的2、我们需要学习如何把护理质量做出来、我们需要学习如何把护理质量做出来3、增加患者治疗护理的正向结局，减少负性结局、增加患者治疗护理的正向结局，减少负性结局4、通达检查来促进、督导、纠偏、评价质量、通达检查来促进、督导、纠偏、评价质量 一、树立前瞻性护理质量管理理念一、树立前瞻性护理质量管理理念三、建立前瞻性护理质量管理模式 1
12、、质量建设、质量建设 2、质量检查、质量检查/评价评价 3、质量持续改进、质量持续改进 二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）建立前瞻性护理质量管理模式u 护理部护理部-科护长科护长-病区护长三级管理病区护长三级管理u 护理质量管理委员会：顶层设计、前瞻性护理质量管理委员会：顶层设计、前瞻性u 临床科室质量管理组织：建立护士长临床科室质量管理组织：建立护士长-组长组长-责任护士责任护士三级质控网三级质控网 二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）1、质量建设：组织建设建立前瞻性护理质量管理模式u 建立患者
13、安全文化（医疗安全与患者安全的区别，十建立患者安全文化（医疗安全与患者安全的区别，十大安全目标）大安全目标）u 建立风险管理文化建立风险管理文化u 前瞻性，质控前移，强调责任护士一级质控前瞻性，质控前移，强调责任护士一级质控u 护士是质量管理的主体护士是质量管理的主体u 报告报告/分享文化分享文化u 信任与被信任信任与被信任 二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）1、质量建设：文化建设建立前瞻性护理质量管理模式u 核心工作制度核心工作制度（查对制度、交接班制度、分级护理制度等）（查对制度、交接班制度、分级护理制度等）u 建立工作制度建立工作制度/疾
14、病护理常规疾病护理常规/工作指引工作指引/应急预案应急预案u 患者管理制度患者管理制度（入院（入院/出院、探视出院、探视/陪伴、随访陪伴、随访/膳食、临终）膳食、临终）u 临床科室风险管理制度（临床科室风险管理制度（安全转运安全转运/药品药品/安全用药安全用药/手术安全核查手术安全核查/投诉纠纷投诉纠纷/事故处理制度事故处理制度/压疮跌倒坠床预防压疮跌倒坠床预防/报告处理制度等）报告处理制度等）u 临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度u 意外事件意外事件（烫伤（烫伤/走失、擅离院走失、擅离院/自杀）自杀）的预防和处理制度的预防和处理制度u 医院感染控制相关制度医院感染控制相关制度 二、建立
15、护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）1、质量建设：制度建设建立前瞻性护理质量管理模式u 定义：定义：SOP即标准操作程序，就是将某一事件的标准即标准操作程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。规范日常的工作。u SOP的精髓：把一个岗位应该做的工作进行流程化和的精髓：把一个岗位应该做的工作进行流程化和精细化，使得任何一个人处于这个岗位上，经过合格精细化，使得任何一个人处于这个岗位上，经过合格的训练后都可以很快胜任该岗位。的训练后都可以很快胜任该岗位。u SOP的
16、精髓就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，的精髓就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化 二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）1、质量建设：标准建设-标准操作程序（SOP）建立前瞻性护理质量管理模式u 素质和能力是质量建设的基本保证素质和能力是质量建设的基本保证u 培养护士把规范变成习惯，把培养护士把规范变成习惯，把“指引指引”“常规常规”“职责职责”转化为对每一转化为对每一个患者的治疗和护理个患者的治疗和护理u 训练提高临床思维能力：学习、思考、反思、自学训
17、练提高临床思维能力：学习、思考、反思、自学u 建立以岗位晋级相适宜的护士培训系统（分层培训）建立以岗位晋级相适宜的护士培训系统（分层培训）u 要坚持以满足病人需要为核心（从关注技术本身到关注技术用到要坚持以满足病人需要为核心（从关注技术本身到关注技术用到病人身上的实际效果）病人身上的实际效果）u 培训讲求科学合理的方法（护理查房、医护一体化查房是提高护培训讲求科学合理的方法（护理查房、医护一体化查房是提高护士能力的有效方法）士能力的有效方法）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）1、质量建设：素质/能力建设建立前瞻性护理质量管理模式u 建立安全的工
18、作环境建立安全的工作环境u 建立正能量的工作环境建立正能量的工作环境u 用用“6S”管理环境管理环境u 各种标识清晰规范各种标识清晰规范u 药品药品/物品物品/设备设备/用物的供应和质量用物的供应和质量二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）1、质量建设：资源和环境建设建立前瞻性护理质量管理模式u 质量评价是质量管理三步曲的第二步质量评价是质量管理三步曲的第二步u 质量评价是质量管理质量评价是质量管理PDCA、RCAu 质量评价是质量持续改进的基础质量评价是质量持续改进的基础u 有标准才有质量评价有标准才有质量评价u 评价标准：循证医学证据，不断更新
19、完善评价标准：循证医学证据，不断更新完善二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）2、质量评价/检查（质量评价定位）：建立前瞻性护理质量管理模式u 结构质量评价结构质量评价u 过程质量评价过程质量评价u 结果质量评价结果质量评价 二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）2、质量评价/检查（质量评价内容）：建立前瞻性护理质量管理模式u 结构指标：床护比、护患比、住院患者结构指标：床护比、护患比、住院患者24H平均护理平均护理时数、不同级别护士配比、护士的离职率、护士执业时数、不同级别护士配比、护士的离职率、护士
20、执业环境（环境（6）u 过程指标：住院患者身体约束率过程指标：住院患者身体约束率u 结果指标：住院患者跌倒发生率、院内压疮发生率、结果指标：住院患者跌倒发生率、院内压疮发生率、插管患者非计划拔管率、插管患者非计划拔管率、ICU尿管相关尿路感染发生率、尿管相关尿路感染发生率、ICU中心导管相关血流感染发生率、中心导管相关血流感染发生率、ICU呼吸机相关性呼吸机相关性肺炎感染发生率（肺炎感染发生率（6）二、国家制定的护理敏感指标（二、国家制定的护理敏感指标（1313项）项）建立前瞻性护理质量管理模式u 质量管理组织结构（临床科室质量管理组织）质量管理组织结构（临床科室质量管理组织）u 医院设施医院
21、设施/设备设备/环境环境u 人力配备人力配备u 政策政策/方针方针/程序程序/工作模式工作模式u 标准的建立标准的建立u 技术规范技术规范/流程流程/指引指引/制度制度二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）2、质量评价/检查（质量评价内容）：结构质量评价-是对构成服务结构质量的基本内容的评价，评价组织是否具是对构成服务结构质量的基本内容的评价，评价组织是否具备充足资源，以提供良好的治疗和护理照顾备充足资源，以提供良好的治疗和护理照顾建立前瞻性护理质量管理模式u 执行诊疗常规执行诊疗常规/护理程序（评估护理程序（评估/计划计划/实施实施/评价）评价）
22、u 技术常规技术常规/规范规范/指引的执行指引的执行u 管理制度管理制度/流程的执行流程的执行u 用药用药/处置的适当性处置的适当性u 医疗护理记录及管理医疗护理记录及管理u 健康教育健康教育/出院追踪出院追踪u 无菌技术无菌技术/医院感染控制医院感染控制u 执行的同质性执行的同质性二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）2、质量评价/检查（质量评价内容）：过程质量评价-是评价医疗护理行为活动，评价医疗护理过程中各环节是评价医疗护理行为活动，评价医疗护理过程中各环节/技技术的质量术的质量建立前瞻性护理质量管理模式u 患者健康状况（生理患者健康状况（生
23、理/心理心理/社会）社会）u 患者知识患者知识/态度态度/行为改善行为改善u 患者满意度患者满意度u 再入院率再入院率u 平均住院天数平均住院天数u 医院感染发生率医院感染发生率u 不良事件发生率不良事件发生率二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）2、质量评价/检查（质量评价内容）：结果质量评价（终末质量评价）-是评价医疗护理行为活动，评价医疗是评价医疗护理行为活动，评价医疗护理过程中各环节护理过程中各环节/技术的质量关注患者结局，让患者获得良好效果技术的质量关注患者结局，让患者获得良好效果（安全、疗效、感受）（安全、疗效、感受）建立前瞻性护理质量
24、管理模式u 全员参与全员参与u 开展多种形式的质量改进活动开展多种形式的质量改进活动开展项目管理开展项目管理开展开展QC小组活动小组活动质量专案改善活动质量专案改善活动成组计划成组计划6S管理管理。u 持续改进项目来源于质量指标分析结果，来源于管理需求，来源持续改进项目来源于质量指标分析结果，来源于管理需求，来源于临床需要，来源于病人需要于临床需要，来源于病人需要改变护理质量管理委员会职能改变护理质量管理委员会职能取消职能小组，用项目管理小组替代取消职能小组，用项目管理小组替代职能小组的工作分流：日常工作由护士长负责管理，根据医院工作需求职能小组的工作分流：日常工作由护士长负责管理，根据医院工
25、作需求成项目管理小组成项目管理小组二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）3、质量持续改进：建立前瞻性护理质量管理模式二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）3、质量持续改进：u 护理部根据医院存在的质量问题成立项目管理护理部根据医院存在的质量问题成立项目管理小组，自上而下小组，自上而下u 科室根据科室存在的问题开展科室根据科室存在的问题开展QC活动或质量专活动或质量专案改善，自下而上案改善，自下而上2、通常用检查标准或质控标准替代工作标准或专业标准建立以岗位晋级相适宜的护士培训系统（分层培训）3、改善患者
26、生命指标（指标/体征/症状）的可测量和或衡量培养护士把规范变成习惯，把“指引”“常规”“职责”转化为对每一个患者的治疗和护理3、增加患者治疗护理的正向结局，减少负性结局建立前瞻性护理质量管理模式执行诊疗常规/护理程序（评估/计划/实施/评价）护理质量管理委员会：顶层设计、前瞻性一、目前护理质量管理存在问题素质和能力是质量建设的基本保证建立前瞻性护理质量管理模式护理部-科护长-病区护长三级管理建立前瞻性护理质量管理模式通过管理者对系统安全性的监控、前瞻性干预临床护士的服务行为；建立前瞻性护理质量管理模式1、护理质量是做出来的，不是检查出来的一、目前护理质量管理存在问题位性低血压（五）、质量评价方
27、面存在问题建立前瞻性护理质量管理模式二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）二、建立护理质量管理模式（质量管理三步曲）3、质量持续改进：u 循证护理：如泌尿道感染的预防循证护理：如泌尿道感染的预防C 有效的方法：有效的方法：J除非有强烈的指征，否则应尽量避免插导尿管除非有强烈的指征，否则应尽量避免插导尿管J如果必须插导尿管，应尽量减少插管时间如果必须插导尿管，应尽量减少插管时间J保持引流系统处于密闭状态保持引流系统处于密闭状态J蓄尿袋蓄尿袋2/3满时转运前及时倾倒尿液满时转运前及时倾倒尿液J对于神经源性膀胱功能障碍患者，尽可能避免留置导尿管，对于神经源性膀胱功能障碍患者，尽可能避免留置导尿管
28、，可以采用间歇性清洁导尿可以采用间歇性清洁导尿J。结束语1、护理质量是做出来的、护理质量是做出来的2、护理质量是护士做出来的、护理质量是护士做出来的3、没有、没有“有质量的护士有质量的护士”就没有就没有“护理工作的质量护理工作的质量”4、护士要对质量负责，对护理行为负责、护士要对质量负责，对护理行为负责5、护士是质量管理的最后一道屏障、护士是质量管理的最后一道屏障6、护理质量管理的重点要从质控护士到持续性教育护士、护理质量管理的重点要从质控护士到持续性教育护士/帮帮 助护士助护士/指导护士指导护士7、护理质量管理根据、护理质量管理根据PDCA开展工作开展工作8、开展项目管理、开展项目管理/QC活动活动/质量专案改善等活动持续改进质量质量专案改善等活动持续改进质量谢谢谢谢
