1、 心肌梗死心肌梗死基本基本知识知识抢救抢救治疗治疗心梗心梗护理护理 基本知识基本知识一、概念一、概念v 在在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床临床表现：表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高、心细胞计数和血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变。电图进行性改变。常伴有心律失常、休克常伴有心律失常、休克或心力衰竭、属冠心病的严重类型。或心力衰竭、属冠心病的严重类型。
2、住院死亡率住院死亡率v 建立建立CCU前为前为30%.v 建立建立CCU后恶性心率失后恶性心率失常得到控制，降致常得到控制，降致15%.v 用用受体阻滞剂后为受体阻滞剂后为12%.v 容栓治疗降至容栓治疗降至8%v 急诊急诊PTCA 降至降至5%以下以下v 国内普通医院死亡率仍国内普通医院死亡率仍在在12%左右。左右。二、病因和发病机制病因和发病机制病因和诱因病因和诱因v病因病因v诱因诱因1.劳累劳累.2.情绪激动情绪激动.3.严重疾病如：感严重疾病如：感染、休克、消化染、休克、消化道大出血、脑卒道大出血、脑卒中、大手术等中、大手术等.4.饱餐等饱餐等.急性心梗发病机理急性心梗发病机理正常正常
3、脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。一般在发作2448小时出现，通常在38度左右，持续约一周。病人可根据自己体力恢复情况，34个月以后，酌情恢复部分体力活动，以后可恢复
4、全天工作。但由于急性心肌梗塞发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。912 步行100m200m,2/d近来国外医学家提出,人在心肌梗塞发作以后,休息3个月左右对于从事手工操作的体力劳动者来说是明智和合理的,但对于坐办公室的人来说可能不需要这么长的时间,一般休息68周就可以上班,体力劳动者如有中度以上的心肌梗塞必须调换工作,运输重载物资驾驶员和公共汽车电车司机在心脏病恢复后不能从操旧业,一般来说,已经患过心肌梗塞的人恢复工作从新上班后,再也不宜从事过于紧张的脑力和体力劳动,应该在比较轻松的环境中安排比较适宜的工作,以防心梗再次发生缺血性中风/TIA随着病情好转，可逐步改为半
5、流食然后可请卫生站或地段医院医师出诊，初步处理平稳后再转送医院治疗3、硝酸甘油(0.控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。为发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。建立CCU前为30%.由心内膜向心外膜及周边扩展Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46脂质池脂质池内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞不稳定性心绞痛痛/非非ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死
6、)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 Boyle et al.1997Davies and Ho 1998外膜lipid core 脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块 外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位 三、病理三、病理 1、冠状动脉病变冠状动脉病变 左冠状动脉左冠状动脉：前降支前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌肌 梗死。梗死。回旋支回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。高侧壁、膈面、左房梗死。主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。
7、右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 （1）左前降支闭塞：累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前）左前降支闭塞：累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。间隔和二尖瓣前乳头肌。（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。死，并可累及窦房结和房室结。心肌梗塞病人应解除思想顾虑，不宜长期卧床休息。如有异常情况，应继续保持安静。4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。临床表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变
8、。基本知识病理性Q波（反映心肌坏死）由心内膜向心外膜及周边扩展运动要适度，活动时保持下列情况：A、心率不超过110次/分钟。D、心电图无进一步心肌缺血的改变。心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准但不要逆风行走及快步登高，秋冬季活动时要注意保暖。1、冠状动脉病变心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。基本知识保持乐观、愉快的情绪，树立战胜疾病的信心。（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。左冠脉优势者可引起下壁梗死。（4）左冠脉
9、主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。死。2、组织学改变、组织学改变 冠脉闭塞：冠脉闭塞：2030min 心肌开始坏心肌开始坏 112h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗）心肌病变：冠状动脉闭塞后心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。由心内膜向心外膜及周边扩展v坏死面积和时间的关系 3、大体解剖分类、大体解剖分类 有有Q波性心肌梗
10、死（透壁性心肌梗死）波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；梗死累及室壁全层，可波及心包膜；无无Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心小灶性心肌梗死、肌梗死、心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（95%95%TnT（肌钙蛋白）（肌钙蛋白）4-6 h24h10-14d96-100%92-97%AST（谷草转氨（谷草转氨酶）酶）6-12h 24-48h 3-5 d-低低LDH（乳酸脱氢（乳酸脱氢酶）酶）8-10 h3-5 d 10 d-低低AMI Enzymes治疗治疗抢救治疗抢救治疗 一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗：1、监护：监护：2、休息：体力和精
11、神。休息：体力和精神。3、吸氧：吸氧：4、饮食：饮食：5、大小便通畅：大小便通畅：二二.止痛：止痛：1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im;吗啡：吗啡：510 mg，ih。2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。3、硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。含化或静脉滴注。4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。服。三、经皮腔内冠状动脉成形术：三、经皮腔内冠状动脉成形术：四、冠状动脉搭桥术：四、冠状动脉搭桥术：PTCA心绞痛心绞痛和和心肌梗塞心肌梗塞一旦发生，一旦发生，v首先让病人安静平
12、卧或坐着休息，不要再走动，更不要慌忙搬动病人。如给平内舌下含硝酸甘油片不见效而痛未减轻时，应观察病人脉搏是否规律，若有出冷汗、面色苍白和烦躁不安加重的情况，应安慰病人使之镇静，去枕平卧，有血压表的可以测量血压。然后可请卫生站或地段医院医师出诊，初步处理平稳后再转送医院治疗 警惕不典型的发病表现：警惕不典型的发病表现：v有时心绞痛或心肌梗塞的症状很不典型，如有的病人可出现反射性牙痛，也有的心肌梗塞先发生胃痛。在病情平稳恢复期要防止病人过度兴奋，使其保持稳定的情绪，适量的体力活动，以预防病情的反复 心梗护理心梗护理急性期需绝对卧床休息急性期需绝对卧床休息v卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均要
13、给予协助，尽量避免患者增加劳力。以后可按病情逐渐增加活动量。休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适 恢复期的处理恢复期的处理v可长期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日12次，口服。病情稳定并无症状，34月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。心梗康复活动心梗康复活动u患病天数患病天数 活动内容活动内容u 1 卧床休息，床上被动肢体活动卧床休息，床上被动肢体活动 u 2 床上洗漱、主动肢体活动。
14、床上洗漱、主动肢体活动。u 3 床上坐起、进餐床上坐起、进餐u 4 主动坐起、进餐主动坐起、进餐u 5 床旁站立床旁站立5min，2/d，下床大便，下床大便u 6 原地踏步原地踏步30min，3/du 7 室内慢行室内慢行20m,2/d，入厕排便，入厕排便u 8 步行步行50m,3/du 912 步行步行100m200m,2/d心肌梗塞的饮食心肌梗塞的饮食饮食宜清淡饮食宜清淡v要吃易消化、产气少，含适量维生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的热量和营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒。少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血压者应限制钠盐的摄
15、入 一一.急性期的饮食急性期的饮食v为发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后13天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。凡胀气、刺激溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。补液总量约10001500毫升/24小时，分56次喂服。每天热量500800千卡为宜。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般建议低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。此外，对于不能口服的患者或者根据
16、病情需要，尚可补充胃肠外营养。二二.缓解期的饮食缓解期的饮食v发病4天4周内。随着病情好转，可逐步改为半流食v，但仍应少量多餐。急性后期总热能可增加至4200v5040千焦(10001200千卡)。膳食宜清淡、富有营养v且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、v家禽、蔬菜和水果。34周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄入仍应v控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。v肥胖者应减食。饱餐(特别是进食多量脂肪时)应当避v免，因它可引起心肌梗塞再发作，这可能与餐后血脂v增高，血液粘度增高引起局部血流缓慢，血小板易于v凝集而致血栓形成有关。三三.恢复期的饮食恢复
17、期的饮食v发病4周后，病情稳定后，随其活动量的增加。一般每天热量可保持在10001200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素则有利于病损部位的修复。乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维素，以保持大便通畅，以免排便费力。避免肢体血栓形成及便秘避免肢体血栓形成及便秘 v对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被动活动，避免肢体血栓形成。由于卧床及环境、排便方式的改变，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力过度，因排便用力可增加心脏负荷，加重心肌缺氧而危及生命，可给些轻泻剂或开塞露通便，便前可给予口含硝酸
18、甘油片或消心痛心肌梗塞病人的健康指导心肌梗塞病人的健康指导v1、心理指导心理指导 正确认识心肌梗塞即不要失去安全感，整日担心，不敢活动，心情忧郁，又不要产生无所谓的心理。保持乐观、愉快的情绪，树立战胜疾病的信心。2、劳逸结合劳逸结合 v心肌梗塞病人应解除思想顾虑，不宜长期卧床休息。长期卧床休息不但会减弱心肌的收缩力，还会引起激发性血栓的危险。要在有人陪伴的情况下散步，打太极拳，做保健操，练气功等。但不要逆风行走及快步登高，秋冬季活动时要注意保暖。运动要适度，活动时保持下列情况：A、心率不超过110次/分钟。B、无胸痛、呼吸困难或过度疲劳。C、无心慌、胸闷。D、心电图无进一步心肌缺血的改变。E、
19、收缩压上升不超过22.6Kpa。如有异常情况，应继续保持安静。病人可根据自己体力恢复情况，34个月以后，酌情恢复部分体力活动，以后可恢复全天工作。3、合理饮食合理饮食v A、应少食多餐，避免暴饮暴食。B、食物结构中应给低脂肪、适量的蛋白、水果、高维生素、高纤维素的流质或半流质饮食。C、应调节饮食预防便秘。D、尽量少食盐、茶、咖啡，忌烟酒 4、坚持药物治疗坚持药物治疗v坚持药物治疗，切忌擅停服药。定期门诊v咨询、体检。出院指导心肌梗塞恢复后什么时候可以上班心肌梗塞恢复后什么时候可以上班v近来国外医学家提出,人在心肌梗塞发作以后,休息3个月左右对于从事手工操作的体力劳动者来说是明智和合理的,但对于
20、坐办公室的人来说可能不需要这么长的时间,一般休息68周就可以上班,体力劳动者如有中度以上的心肌梗塞必须调换工作,运输重载物资驾驶员和公共汽车电车司机在心脏病恢复后不能从操旧业,一般来说,已经患过心肌梗塞的人恢复工作从新上班后,再也不宜从事过于紧张的脑力和体力劳动,应该在比较轻松的环境中安排比较适宜的工作,以防心梗再次发生住院死亡率住院死亡率v 建立建立CCU前为前为30%.v 建立建立CCU后恶性心率失后恶性心率失常得到控制，降致常得到控制，降致15%.v 用用受体阻滞剂后为受体阻滞剂后为12%.v 容栓治疗降至容栓治疗降至8%v 急诊急诊PTCA 降至降至5%以下以下v 国内普通医院死亡率仍
21、国内普通医院死亡率仍在在12%左右。左右。心肌病变：冠状动脉闭塞后心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。由心内膜向心外膜及周边扩展v坏死面积和时间的关系每天热量500800千卡为宜。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。T波倒置。急诊PTCA 降至5%以下随着病情好转，可逐步改为半流食在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。凡胀气、刺激溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。由心内膜向心外膜及周边扩展要吃易消化、产气少，含适量
22、维生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的热量和营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒。急性后期总热能可增加至4200病人可根据自己体力恢复情况，34个月以后，酌情恢复部分体力活动，以后可恢复全天工作。Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适由心内膜向心外膜及周边扩展常伴有心律失常、休克或心力衰竭、属冠心病的严重类型。3、大体解剖分类、大体解剖分类 有有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；梗死累及室壁全层，可波
23、及心包膜；无无Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心小灶性心肌梗死、肌梗死、心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。血象：起病2448小时后白细胞可增至1020109L（10，00020，000ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续13周。警惕不典型的发病表现：警惕不典型的发病表现：v有时心绞痛或心肌梗塞的症状很不典型，如有的病人可出现反射性牙痛，也有的心肌梗塞先发生胃痛。在病情平稳恢复期要防止病人过度兴奋，使其保持稳定的情绪，适量的体力活动，以预防病情的反复 二二.缓解期的饮食缓解期的饮食v发病4天4周内。随着病情好转，可逐步
24、改为半流食v，但仍应少量多餐。急性后期总热能可增加至4200v5040千焦(10001200千卡)。膳食宜清淡、富有营养v且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、v家禽、蔬菜和水果。34周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄入仍应v控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。v肥胖者应减食。饱餐(特别是进食多量脂肪时)应当避v免，因它可引起心肌梗塞再发作，这可能与餐后血脂v增高，血液粘度增高引起局部血流缓慢，血小板易于v凝集而致血栓形成有关。3、合理饮食合理饮食v A、应少食多餐，避免暴饮暴食。B、食物结构中应给低脂肪、适量的蛋白、水果、高维生素、高纤维素的流质或半流质饮食。C、应调节饮食预防便秘。D、尽量少食盐、茶、咖啡，忌烟酒
