1、急性心肌梗死的护理查房急诊科 卢伟 急性心肌梗死急性心肌梗死 概述概述 心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久性缺血导致局部坏死。目前，在全球每年1700万人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。病因与发病机制病因与发病机制u 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌持续缺血达1h以上，即可发生心梗。u 心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，是血管腔完全闭塞 诱诱 因因 （1）工作过累、重体力劳动（心肌耗氧增
2、加）。（2）精神紧张、情绪激动时（交感神经兴奋冠脉收缩）（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（血脂浓度增高，血栓易形成）（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走（血压升高、心肌缺血）（6）大出血、大手术、休克、严重心律失常（可能触发粥样斑块破裂）临床表现临床表现 1.疼痛疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。2.全身症状全身症状 一般在疼痛发生后24-48h出现，主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少超过39，持续一周
3、左右。3.心律失常心律失常 24h内最多见，以室性最常见 ，室颤室颤是急性心梗早期，特别是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞 4.胃肠道症状胃肠道症状 疼痛剧烈时伴恶心呕吐、上腹胀，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关5.低血压和休克低血压和休克 血压下降常见。疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg且病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。（系心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致）6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭，为心梗后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致
4、实验室检查实验室检查 心电图心电图 特征性改变特征性改变u在面向心肌坏死区的导联上：STST段明显抬高呈弓段明显抬高呈弓背向上型；宽而深的背向上型；宽而深的Q Q波；波；T T波倒置波倒置u在背向心肌坏死区的导联上：出现相反的改变出现相反的改变 即即R R波增高，波增高，STST段压低和段压低和T T波直立并增高波直立并增高 4 特征性心电图特征性心电图 心电图动态性改变心电图动态性改变：1超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。2急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3亚
5、急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。实验室检查实验室检查血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高u肌钙蛋白肌钙蛋白（cTnI）在胸痛后 3-4小时上升，12 小时达高峰，7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 AMI 诊的生化 金指标金指标 。u肌红蛋白肌红蛋白 出现最早，起病后2h升高，12内达高峰，1-2天正常 u乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日方恢复正常。u肌酸激酶肌酸激酶（CK）发病6小时内出现，12小
6、时达高峰，3-4天后消失u肌酸激酶的同工酶肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h内升高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常u天门冬氨酸转移酶天门冬氨酸转移酶（AST）在起病6-10小时升高，24h达高峰，3-6天后降至正常 4实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准 必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变治治 疗疗 一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50100mg
7、,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗（在症状发生后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗）：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引
8、术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）病例介绍病例介绍u一般资料一般资料u病史介绍病史介绍u体格检查体格检查u心电图及心肌酶谱检查心电图及心肌酶谱检查u诊疗计划诊疗计划u病程记录病程记录u主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施u健康教育健康教育病例介绍病例介绍 患者 王佩良 男 72岁。于2016年09月01日19时50分以“阵发性胸痛3天”为主诉来诊。入院诊断：急性心肌梗死 现病史：患者3天来出现胸痛，为阵发性，持续12分钟好转。至当地医院就诊，心电图示心肌梗死，予低分子肝素4000单位皮下注射。转来我院急诊。既往史：高血压，服药控制，
9、效果良好。否认糖尿病史，否认传染病史，否认手术外伤史。生活习惯：吸烟饮酒。体格检查体格检查l查体T：36.3 P：88次/分 R：20次/BP140/90mmHg，诉胸闷.胸痛，现患者精神紧张，诉胸闷、胸痛较前无明显改善。实验室检查实验室检查心肌酶谱提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225）CKMB：220U/L（正常值：0-25 IU/L）乳酸脱氢酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌钙蛋白：74.78ng/ml （0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常规：白细胞:14.0 x10/L 中性粒细胞：88.8%心电图心电图:下壁 右室 正后壁ST段弓背向上 度
10、房室传导阻滞胸片胸片：支气管炎 诊疗计划诊疗计划 1、遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命征，绝对卧床休息。2、抗凝抗血小板调脂扩冠，补充液体量维持血压 3、择期行PCI术 主要的护理诊断主要的护理诊断1、疼痛疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧4-6L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。2、恐惧恐惧 与病情危急、疼痛剧烈有关护理措施：护士再配合医生抢救的同时，做好病人和家属的安慰工作。关心体贴病人
11、，鼓励病人及家属表达自己的感受保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担工作人员应沉着冷静，有条不紊的工作，使病人产生信任感和安全感不在病人面前谈论其病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。3、知识缺乏护理措施：评估患者的文化水平及理解能力向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项嘱患者戒烟酒，说明烟酒对心血管的严重危害作用指导患者建立健康的饮食习惯，少油腻清淡饮食告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，否者导致血压波动4、心律失常心律失常：房室传导阻滞护理措施：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化
12、建立静脉通路，遵医嘱用药嘱患者卧床休息，避免情绪激动或紧张心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生心律失常，发现异常及时通知医生监测电解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备 5、心输出量减少心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关护理措施：床边心电监护监测血压变化遵医嘱用药每隔半小时巡视病人，若发现血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，应积极抗休克治疗6、潜在并发症潜在并发症 出血出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关溶栓药物最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血。使用前详细询问病人有无出血史。
13、用药时准确调整滴速。用药后观察溶栓效果和出血情况抗凝药物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用药 期间应密切观察病人的出血情况健康教育健康教育（一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。（二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。（三）节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。健康教育健康教育（四）按医嘱服药：随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物.（五）指导患者及家属学会简易应急措施 （六）定期门诊随访优质护理
14、服务优质护理服务l上班时间不能玩手机！l做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。l什么是优质护理服务？l 坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士
15、长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察
16、治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出入院到出院院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负小时负责责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。43HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明组里每个护士的岗位职责明确确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理位护士，人人参与管理病人病人掌握
17、病人情况有一定难掌握病人情况有一定难度度8小时在岗，直接护理患小时在岗，直接护理患者的时间有限者的时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡44如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识l 借助榜样的力量，充分发挥潜能l 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊l转变服务理念，服务端口前移l真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理l换位思考，满足病人的需求l不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：l晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。l晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。l参加床头交接班，床头有交接自己的病人
18、。l了解所管病人有无病情变化及特殊情况。l为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。l按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。l按时测量生命体征，及时记录。l及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 48l做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地
19、实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理 丰富护理内涵l优质护理核心一：改革分工方式l优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容l优质护理核心三：人文护理l优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。l优质护理核心五：夯实基础护理l优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 l 协调沟通 用心 用情l优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式l相对固定的白班制l责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人l优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理
20、服务内优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理优质护理核心三：人文护理l优质护理服务目标：l 换液不用叫 护理专人管 热情洒满床l四有，五心，六个一，七声l四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，
21、热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声l真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优化护理流程。l以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心五：夯实基础护理l晨间护理四
22、部曲：l一问（问候病人）二看（查看病情）l三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育优质护理核心六：健康教育 敢说敢说 会说会说 协调沟通协调沟通 用心用心 用情用情l健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前l输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事l把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）l健康教育的切入点：l1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术l4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较一个关于中美护理工作时间分布的比较5
23、5%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值优质护理核心七：提升护士职业价值感感l通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。l “只有满意的护士才有满意的病人”优优 点点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度59护士责任感护士责任感护士价
24、值感护士价值感l存在的问题：l1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。l2、护理人员配备不足。l3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。l4、沟通技巧欠缺。l5、专科知识掌握欠缺。l6、晨晚间护理不到位。l在以后的工作中，我们应该做到：l1、重视优质护理服务。l2、夯实基础护理。l3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。l4、提高护患沟通技巧，使患者满意。l5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。l6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作 幸福生活l营造良好的工作环境营造良好的工作环境l满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。满
25、足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。l以欣赏宽容之心对待同事家人l以积极进取之心对待工作学习l以乐观平和之心对待荣誉挫折l以真诚友善之心构建和谐团队l以感恩奉献之心回报医院社会优质服务 护患和谐l以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向l提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。l以热情周到的服务带给病人温暖l以认真负责的态度保障病人安全l以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦l以耐心细致的护理保证病人的舒适l以专业详尽的宣教促进病人康复l在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。l在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。l在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!
