1、心肺复苏术心肺复苏术（Cardio pulmonary Resuscitation CPR）冀州区医院重症科 杨军政 中国心肺复苏指南 心脏骤停 1.病因：5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！心跳骤停心跳骤停 心脏骤停的严重后果以分秒来计算：3 35 5 秒：秒：黑蒙黑蒙 5 510 10 秒：秒：昏厥昏厥 15 15 秒左右：秒左右：Adams-Stokes Adams-Stokes综合征发作综合征发作 10 1020 20 秒：秒：意识丧失意识丧失 30 3060 60 秒：秒：瞳孔散大瞳孔散大 60 60 秒：秒：呼吸渐停止呼吸渐停止 1 12 2 分钟：分钟
2、：瞳孔固定、二便失禁瞳孔固定、二便失禁 3 3 分钟：分钟：开始出现脑水肿开始出现脑水肿 6 6 分钟：分钟：开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡 8 8 分钟：分钟：“脑死亡脑死亡”心肺复苏的“黄金6分钟”心脏骤停时间内复苏心脏骤停时间内复苏 CPR CPR成功率成功率 1min 90%4min 60%6min 40%8min 20%10min 几乎几乎0%即：意识丧失识别意识丧失识别判断：判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。能正常呼吸（即无呼吸或仅
3、仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPRCPR，不在推荐不在推荐“看，听，感觉看，听，感觉”呼吸的识别办法。呼吸的识别办法。重呼轻拍重呼轻拍脉搏检查脉搏检查 1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明
4、确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（自动体外除颤仪（automated external defibrillator）（如果有的话）。颈动脉搏动识别颈动脉搏动识别 判断循环：触摸颈动脉判断循环：触摸颈动脉搏动搏动 1、颈动脉位置：、颈动脉位置：气管气管与颈部胸锁乳突肌之间与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。的沟内。2、方法：一手食指和、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑触及喉结然后向一旁滑移约移约2-3cm，至胸锁乳，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。突肌内侧缘凹陷处。单人施救步骤（单人施救步骤（CAB）判断意识：拍双肩判
5、断意识：拍双肩,呼双耳呼双耳,轻拍重叫轻拍重叫 识别识别：不呼吸或仅仅是喘息：不呼吸或仅仅是喘息,摸颈动脉搏动摸颈动脉搏动 无意识脉搏立即胸外心脏按压无意识脉搏立即胸外心脏按压30次次,同时启动急救同时启动急救系统系统,请旁人帮助请旁人帮助(AED).心肺复苏心肺复苏 基础生命支持（基础生命支持（BLSBLS）高级生命支持（高级生命支持（ACLSACLS）CPRCPR的三个阶段的三个阶段基本生命支持（BLS）进一步生命支持（ACLS）延续生命支持（PLS）三个阶段三个阶段核心技术核心技术第一阶段第一阶段第一个第一个CABDCABD(基础生命支持基础生命支持,BLS),BLS)公众普及公众普及
6、C C心脏按压心脏按压 A A开放气道开放气道 B B人工呼吸人工呼吸 D D除颤除颤第二阶段第二阶段第二个第二个ABCDABCD(进一步生命支持进一步生命支持,ACLS)ICU,ACLS)ICU专业人员普及专业人员普及 A A 气管插管气管插管 B B 正压通气正压通气 C C 心律血压药物心律血压药物 D D 鉴别诊断鉴别诊断第三阶段第三阶段（延续生命支持（延续生命支持PLSPLS，脑保护），脑保护）复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗步步骤骤C.C.胸部挤压。胸部挤压。A.A.保持气道通畅。保持气道通畅。B.B.人工呼吸。人工呼吸。第一阶段第一阶段第一
7、个第一个CABDCABD胸外心脏按压要领胸外心脏按压要领.有力、有力、连续、连续、快速快速 按压部位按压部位 按压深度按压深度 按压频率按压频率 按压姿势按压姿势 按压方式按压方式心肺复苏BLS（C-胸部按压部位识别）胸部按压：胸部按压：部位：部位：胸骨下胸骨下1/31/3交界交界处处或双乳头与前正中线交或双乳头与前正中线交界处界处定位：定位：用手指触到靠近用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只置胸骨正中，另一只手叠加之上
8、，手指锁手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。住，交叉抬起。两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁按压姿势示意图按压姿势示意图 以掌跟按压以掌跟按压按压姿势示意图按压姿势示意图心肺复苏BLS（C-胸部按压方法）胸部按压：胸部按压：按压方法：按压方法：按压时上半身前倾，按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支直，以髋关节为支点，垂直向下用力，点，垂直向下用力，借助上半身的重力借助上半身的重力进行按压。进行按压。56cm错误：肘部弯曲按压频率为按压频率为100100120120次次/分分 垂直下压56厘米 2040Kg 按压按压:通气通气 30302 2婴
9、幼儿胸外心脏按压方法婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。横指。幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。压。下压深度：幼儿至少下压深度：幼儿至少2.52.53.53.5厘米，婴儿至少厘米，婴儿至少1.51.52.52.5厘米厘米按压频率：每分钟至少按压频率：每分钟至少100100次。次。心肺复苏BLS（A-开放气道）去除气道内异物：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈
10、部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头仰头-抬颏法抬颏法 托颌法托颌法(外伤时外伤时)心肺复苏BLS（A-开放气道）仰头仰头-抬颏法抬颏法 将一手小鱼际置于将一手小鱼际置于患者前额部，用力患者前额部，用力使头部后仰，另一使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线下颌尖、耳垂连线与地面垂直。与地面垂直。心肺复苏BLS（A-开放气道托颌法）将肘部支撑在患者所处的将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，头部两
11、侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。础救助者采用。仰面抬颏法仰面抬颏法 要领：用一只手要领：用一只手按压患者的前额按压患者的前额，使头部后仰，同使头部后仰，同时用另一只手的时用另一只手的食指及中指将下食指及中指
12、将下颏托起。颏托起。人工呼吸方法（口对口）口对口：口对口：开放气道开放气道捏鼻子捏鼻子口对口对口口“正常正常”吸气吸气缓慢吹气（缓慢吹气（1秒以上秒以上），），胸廓明显抬起胸廓明显抬起，8-10次次/分分松口、松鼻松口、松鼻气体呼出气体呼出 胸廓回胸廓回落落避免过度通气避免过度通气心肺复苏BLS（B球囊面罩）体位：体位：仰卧仰卧,头后仰体位头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。抢救者位于患者头顶端。手法：手法：EC手法固定面罩手法固定面罩 1、C法法左手拇指和左手拇指和食指将面罩紧扣于患者食指将面罩紧扣于患者口口 鼻部，鼻部，固定面罩，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。保持面罩密闭无漏气。2、E法法中
13、指中指,无名指无名指和小指放在病人下颌角和小指放在病人下颌角处处,向前上托起下颌，保向前上托起下颌，保持气道通畅。持气道通畅。3、用右手挤压气囊、用右手挤压气囊1L球囊的球囊的1/22/3,胸廓扩胸廓扩张，超过张，超过1s 2015版版CPR最主要改动最主要改动1、BLS的数据变化的数据变化（1 1）胸外按压频率由）胸外按压频率由20102010年的年的“至少至少100100次次/分分”改为改为“100120100120次次/分分”（2 2）按压深度由）按压深度由20102010年的至少年的至少5cm5cm改为改为56cm 56cm（3 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变）人工呼吸频率不变
14、、按压与呼吸比不变(30(30：2 2）2015版版CPR最主要改动最主要改动2、BLS其他注意事项其他注意事项保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部回弹每次抬起时，每次抬起时，掌根离开胸壁掌根离开胸壁强化按压的重要性，按压间断时间不超强化按压的重要性，按压间断时间不超过过10s体征评估从体征评估从“3步步”变成变成“2步步”评估患评估患者意识后者意识后同时评估呼吸和脉搏同时评估呼吸和脉搏COCO（心排出量：静脉回流及心肌收缩力）全身缺血导致组织器官损伤及再灌注发生损伤1.1.脑损伤脑损伤2.心肌功能障碍3.全身缺血再灌注反应20152015版心肺复苏与心血管急救指南新变化版心肺复苏与心血管
15、急救指南新变化一、一、将将“A-B-C“A-B-C”改变为改变为“C-A-B”“C-A-B”二、二、“生命链生命链”延长至延长至5 5环节环节 三、几个数字的变化三、几个数字的变化四、基本生命支持（四、基本生命支持（BLSBLS）的主要）的主要改变改变 五、成人高级心血管生命支持五、成人高级心血管生命支持（ACLSACLS）六、复苏后仍要积极的救治六、复苏后仍要积极的救治新版心肺复苏操作新版心肺复苏操作变化变化理由理由 将将“A-B-C”改变为改变为“C-A-B”理由如下理由如下：一、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患一、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心
16、律为室颤（者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患）的心脏骤停者，这些患者者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。二、二、“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。，则胸部按压可迅速开始。三、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受三、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，救治，即使救助者
17、不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压。压。四、施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合四、施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理乎情理新版心肺复苏操作新版心肺复苏操作变化变化理由理由 将将“生命链生命链”延长至延长至5环节环节：生存链生存链：由：由2005年的四早生存链改为五个链环：年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼救；）早期识别与呼救；（2）早期）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击 者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按
18、压的者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数；对多数 院外院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-Only CPR）获得的效果与传统）获得的效果与传统CPR(按压结合人工呼吸按压结合人工呼吸)的的 效果相似。效果相似。（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（）有效的高级生命支持（ALS）；）；（5）完整的心脏骤停后处理。）完整的心脏骤停后处理。心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。确定病人已死亡。心肺复苏进行心肺复苏
19、进行3030分钟以上，检查病人仍无反应、分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。药物应用药物应用给药途径：给药途径：p外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体药后应迅速推入等张晶体510ml。p中心静脉通路：有可能的尽量采用。中心静脉通路：有可能的尽量采用。p气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至510ml，用细，用细管滴入。在人工呼
20、吸的情况下，药物能很快进入细支气管管滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血。和肺泡内，并被吸收入血。p心内注射不仅会打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，心内注射不仅会打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。甚至引起心包积液、气胸等。肾上腺素肾上腺素p小剂量兴奋小剂量兴奋受体，大剂量兴奋受体，大剂量兴奋受体为主，增加冠脉灌受体为主，增加冠脉灌注压，改善自主循环恢复。注压，改善自主循环恢复。p量效关系曲线：最佳效应范围为量效关系曲线：最佳效应范围为0.0450.20mg/kg。大剂。大剂量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。量可增加自主
21、循环恢复率，但不增加心肌损害。p首次剂量为首次剂量为1.0mg，间隔，间隔35分钟重复一次，如无效可以分钟重复一次，如无效可以1.0mg3.0mg5.0mg，或者，或者0.1mg/kg/次次p有人认为肾上腺素首次剂量有人认为肾上腺素首次剂量1mg,以后每次剂量可倍增，以后每次剂量可倍增，在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心率失常和神经系统损害。全、心率失常和神经系统损害。多巴胺多巴胺p内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体p适应症：无低血容量但血压低于适应症：无低
22、血容量但血压低于90mmHg,合并组织血流合并组织血流灌注不足，少尿或神志不清灌注不足，少尿或神志不清 p使用方法使用方法：24ug/kg/min：兴奋多巴胺受体，：兴奋多巴胺受体，510ug/kg/min：受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩1020ug/kg/min：受体作用占主要地位受体作用占主要地位利多卡因利多卡因p适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为二线用药显下降，作为二线用药p使用方法：首剂静推使用方法：首剂静推1.01.5mg/Kg，如有必，如有必要，两分钟后重复此剂量，然后静滴维持，
23、要，两分钟后重复此剂量，然后静滴维持，24mg/min，总剂量可达，总剂量可达3mg/Kgp副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、心肌和循环抑制过缓、心肌和循环抑制碳酸氢钠碳酸氢钠p正确的正确的CPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的CO2不能被排不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤。出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤。p及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重及时适量补充对纠正由于
24、缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。要。电除颤电除颤 电除颤概念:除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。并发症 1、局部皮肤灼伤 2、栓塞 3、心律失常 4、急性肺水肿 5、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。心脏除颤技术除颤的临床应用 在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图表现形式：室扑或室颤：心脏不能有效射血心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能 产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩，心电图呈直线终止室
25、颤最迅速、最有效的方法是电除颤电除颤的原理：选一适当的电流，在23毫秒内经胸壁（胸外电除颤）或直接经心脏（胸内电除颤），使75100%的心肌细胞在瞬间同时处于除极化处于不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。心脏电复律选择同步电复律同步电复律：利用患者心电图中R波来触发放电，此电流落在R波降支,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心室易损期.适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速 避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位性快速心律失常。非同步电复律：非同步电复律：在心动周期中任何时间放电适用于心室颤动、心室扑动
26、直流电除颤器和交流电除颤器比较直流电除颤器：直流电除颤器：释放的电能比交流电强，放电时间短，所耗总电能小肌肉收缩较轻，身体产热小，易携带，可同时作EKG不足：兴奋交感神经系统，除颤后易出现快速性心律失常交流电除颤器交流电除颤器 不足：对副交感神经有兴奋作用，终止室颤后 可能有一过性的慢性心律失常或房室传导阻滞电除颤方法胸外心脏电除颤胸外心脏电除颤电极板准备：直径 成人 913cm 儿童 69cm目前多数除颤器备有7 9cm和4 5cm两种 板面要均匀涂上一层导电膏或浸有生理盐水的纱布电极板的放置位置电极板的放置位置:正极（APE）：放置在左乳头下方，心尖部，电极板中心位于左腋前线上负极（STE
27、RNUM）：放置在右锁骨下，胸骨右缘外右侧卧位时：负极放在左肩胛下区与心脏同高,正极放在心前区能量的选择成人：200J、300J、360J顺序进行 儿童：首选2J/kg，以后按3J/kg、4J/kg、5J/kg 依次递增 体内除颤：成人 20-80J 小儿 5-50J 如连续除颤23仍未成功，应采取其他心肺 复苏措施放电除颤：除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果电除颤的时机成功率和室颤时间的长短密切相关室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高室颤时间长：多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低室颤发生后2分钟
28、内除颤 成功率 7090%34分钟除颤 成功率 4060%超过4分钟 不足 10%所以最佳时间窗 2分钟有效时间窗 4分钟心跳骤停30秒内，直接电除颤，争分夺秒电除颤的注意事项1 快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失,呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出,瞳孔散大、心电图直线2 除颤果断、迅速、争分夺秒3 心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间,要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗体重和心脏大小：决定电能大小的选择电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能通过心脏除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利
29、于除颤成功心肺复苏BLS（CAB总结）内容内容建议建议识别识别无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）10s10s内未扪及脉搏（医务人员）内未扪及脉搏（医务人员）心肺复苏程序心肺复苏程序CABCAB按压速率按压速率 100100次次/分分按压幅度按压幅度 5cm5cm胸廓回弹胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹；保证每次按压后胸廓回弹；2min2min交换一次交换一次气道气道仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌）仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌）按压按压-通气比通气比（置入高级气道前）（置入高级气道前）30:230:2通气：非专业或不熟练时通气
30、：非专业或不熟练时单纯胸外按压单纯胸外按压使用高级气道（医务人员）使用高级气道（医务人员）呼吸：呼吸：8-108-10次次/分；与胸外按压不同步分；与胸外按压不同步大约每次呼吸大约每次呼吸1s1s；明显胸廓隆起；明显胸廓隆起除颤除颤尽快连接并使用非同步，最大能量，尽快连接并使用非同步，最大能量，1 1次方案；尽可能次方案；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；电击后立即缩短电击前后的胸外按压中断；电击后立即CPRCPR总总 结结1、高质量的心肺复苏、高质量的心肺复苏2、早除颤（、早除颤（一旦除颤仪器准备就绪，一旦除颤仪器准备就绪，就直接除颤就直接除颤）3、早施亚低温、早施亚低温（选定在选定在32到
31、到36度度之间）之间）4、综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗新解：低温治疗 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。新解：瘾君子的福音新解：加压素被除名 10 年版指南认为一剂静脉/骨内推注的 40 单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则
32、指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。新解：及早冠脉造影 新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。新解：及早PCI 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)
33、，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果STMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。有关心肺复苏的药物应用有关心肺复苏的药物应用肾上腺素1mg静注，每35分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素胺碘酮 首选抗心律失常药（房性、室性）首剂300mg阿托品 不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者复苏其它措施复苏其它措施积极补液，维持水电平衡纠正酸中毒 NaHCO3（除了已知患者存在代谢性酸中毒
34、、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒 3 种情况 外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)不建议常规使用碳酸氢钠）血气分析监护、评估何时停止何时停止CPR（院内）（院内）经高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证不宜不宜CPR者者禁忌证 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以
35、临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是
36、临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带
37、教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护
38、理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病
39、人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进
40、行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员
41、：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（
42、1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重
43、点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办
44、公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。
45、讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
