1、心血管系统病例讨论心血管系统病例讨论 病例病例?患者：李，男性，26岁?主述：反复心悸、气促4年，再发伴发热、咳嗽10天?现病史：患者近三、四年来劳累后偶觉心悸气促，休息后好转。一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚自觉不适，并有发热。服药（退热药和四环素）之后退热。近十天来心悸气促加重，伴发热咳嗽，有时觉左上腹疼痛，下肢皮肤可见小出血点，到当地卫生院治疗两天，服药后未见好体格检查体格检查?体温38，心率140次/分；呼吸28次/分，血压100/60mmHg。?神志清楚，烦躁，四肢冷，唇、指紫绀，不能平卧。?心界向左、右侧明显扩大，心律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。?双侧肺底部听诊可闻
2、湿性罗音。肝于右肋下二横指，脾于左肋下刚触及，脾区有触?实验室检查?（1）血常规：RBC 2.51012/L，WBC 13109/L，中性分叶核 76%，杆状核 6%，淋巴细胞 18%；?（2）血细菌培养：革兰氏染色阳性球菌（+）；?（3）尿常规：蛋白（+），红细胞（+）死亡经过?入院后经采用青霉素等药物抗感染治疗，但未见好转，于死亡前咳粉红色泡沫痰，并感重度呼吸困难，明显发绀，经抢救无效，心跳、呼吸停止而死亡。?死者发育中等，营养一般，口唇及指、趾端明显紫绀，背部皮肤可见散在小出血点。其他各脏器淤血（胃肠道、肾上腺、脑等）。尸解所见 名词解释?紫绀：发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜
3、呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。?心率：正常60100次/分，大多数为6080次/分?心率过速：病理性心率过速可分为窦性心率过速和阵发性室上性心动过速两种。特点是心率加快和转慢都是逐渐进行，一般每分钟心率不会超过140次，多数无心脏器质性病变，患者一般无明显不适，有时有心慌、气短等症状。?呼吸频率呼吸频率：成人平静时的呼吸频率约为每分钟12-20次;儿童约为每分钟20次 实验室检查1血常规 正常值 测量值 对比 RBC 3.55.01012/L 2.51012/L WBC 410109/L 13109/L
4、中性分叶核 7%30%76%杆状核 10%25%6%淋巴细胞 20%40%18%血常规血常规?红细胞红细胞 增高：真性红细胞增多症，严重脱水，肺源性心脏病，先天性心脏病，高山地区的居民，严重烧伤，休克等。降低：贫血，出血?白细胞白细胞 升高：各种细菌感染，炎症，严重烧伤。明显升高时应除外白血病。降低：白细胞减少症，脾功能亢进，造血功能障碍，放射线，药物，化学毒素等引起骨髓抑制，疟疾，伤寒，病毒感染，副伤寒。?淋巴细胞 增高：百日咳，传染性单核细胞增多症，病毒感染，急性传染性淋巴细胞增多症，淋巴细胞性白血病；降低：免疫缺陷?中性分叶核粒细胞：正常骨髓中分叶核粒细胞占7%-30%，血液中占40%-
5、75%。明显增高常见于急性感染（化脓性菌感染居多）、严重组织损伤或大面积血细胞破坏、急性中毒、白血病和骨质增生、恶性肿瘤时；减少常见于革兰阴性菌感染、再生障碍性贫血、非白血性白血病、巨幼细胞贫血、严重缺铁性贫血、骨髓转移癌、物理化学因素损伤和自身免疫疾病等，其减少常伴有血小板和红细胞减少。?杆状核杆状核：核左移伴有白细胞总数增高者称再生性左移，表示机体的反应性强,骨髓造血功能旺盛，能释放大量的粒细胞至外周血中。常见于感染，尤其是化脓菌引起的急性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等。?返回?感染性赘生物 感染性心内膜炎的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感
6、染病原体沉着而组成的赘生物。?革兰氏阳性菌 革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌是利用革兰氏染色法鉴别的两大类细菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。讨论问题 1、请对本例的大体标本及切片做出病理诊断。2、本例的主要病理诊断是什么？诊断依据有哪些？3、病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系如何？病例讨论1 1、请对本例的大体标本及切片做出病理诊断。?大体标本1：肾 依据：可见肾小盏、肾大盏、肾皮质及髓质。病理诊断：肾肿大有白色病灶，呈绒毛状 大体标本2：心脏 病理诊断：心脏肥大二尖瓣狭窄 大体标本3：肝脏
7、依据：有分叶。左右叶大小不同，左叶小，较尖 切片1：心脏瓣膜 病理诊断：瓣膜上可见被染成黑色的赘生物。切片2：心内膜 病理诊断：心内膜出现炎细胞，可推出心内膜炎 切片3：肺 依据：可见肺泡 病理诊断：肺泡内充满液体（可判断为肺水肿）切片4：肝 依据：可见多边形的肝小叶，中央可见中央静脉，门管区内血管淤血 切片5：脾 病理诊断：有大片坏死的细胞。（脾梗死）有炎细胞，说明脾脏有炎症。病例讨论2 2、本例的主要病理诊断是什么？诊断依据有哪些？病理诊断1风湿性关节炎?既往史：年幼时经常咽痛、发热，曾有关节痛史。病理诊断2风湿性心脏病?主述：反复心悸?现病史：?体格检查：心率140次/分 心界向左、右侧
8、明显扩大，心律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音?大体：二尖瓣及主动脉瓣上可见大小不等、灰白或灰褐色的赘生物，赘生物附着处瓣膜发生缺损。?切片1：瓣膜上可见血小板、纤维素、细菌菌落和嗜中性白细胞等组成的赘生物。病理诊断3亚急性细菌性心内膜炎?体格检查：心界向左、右侧明显扩大，心律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。?实验室检查实验室检查：血细菌培养：革兰氏染色阳性球菌（+）?死亡经过：死亡前咳粉红色泡沫痰，并感重度呼吸困难，明显发绀（后期）?大体：二尖瓣及主动脉瓣上可见大小不等、灰白或灰褐色的赘生物，赘生物附着处瓣膜发生缺损。?切片：切片1：心瓣膜上可见血小板、纤维素和嗜中性白细胞等组
9、成的赘生物。切片2：心内膜有炎症细胞 病例讨论3 3、病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系如何？亚急性感染性心内膜炎 全心衰、各器官衰竭 死亡(肺淤血、左心衰竭肺淤血、左心衰竭)风湿病 风湿性关节炎 风湿性心脏病 拔龋齿感染拔龋齿感染 风湿性关节炎?一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。属变态反应性疾病。是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病。?典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘、腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发
10、病。不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于24周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。?返回 风湿性心脏病?风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环 细菌性心内膜炎?由细菌感染，这些病原体可以自感染灶（扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成败血症，再随血流浸入瓣膜。也可拔牙、心导管等医源性操作致细菌入血侵入瓣膜。?1心脏瓣膜损害可致瓣膜口狭窄或关闭不全。临床上可听到相应的杂音。?2动脉性栓塞或血管炎。可见于脑，其次为肾脾等。?3栓塞的发生引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。皮肤出现红色、隆起、有压痛的小结节。?4败血症：皮肤粘膜和眼底常出现小出血点、贫血等症状。?返回 THATS ALL Thank you。
