1、 急 性 心 肌 梗 死 的 护 理 查 房 朱钦兰 7/7/2019 急性心肌梗死急性心肌梗死 非心律 失 常 定义 诊断 临床表现 7/7/2019 定 义 冠状动脉急性闭 塞，血流中断，所引 起的局部心肌缺血 性坏死。7/7/2019 临临 床床 表表 现现?先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。?疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。7/7/2019 心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，
2、是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临 床 表 现 7/7/2019 临临 床床 表表 现现 全身症状：发热，心动过速，血沉增快。胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。7/7/2019 特征性心电图特征性心电图?1，ST段弓背向上抬高?2，冠状T，T波倒置?3，病理性Q波（宽而深的Q波）7/7/2019 血清心肌酶?心肌肌钙蛋白（特异性指标）?肌红蛋白（出现最早）心肌酶 起病 高峰
3、恢复 cTnI 3-4h 11-12h 7-10d cTnT 3-4h 24-48h 10-14d 肌红蛋白 2h内 12h内 24-48h 7/7/2019 如 何 诊 断 典型临床表现 特征性的心电图改变 血清心肌酶的改变 病 例 导 入?姓名：李永祥 性别：男 年龄：65岁?现病史：因“反复胸痛2年余，再发加重伴气促、呼吸困难2小时余”于2013年01月10日22：03时来院就诊。患者自诉近2年余来常于重体力劳动或爬坡后出现左侧胸痛，为阵发性闷痛，无放射痛，持续约1分钟左右胸痛可自行缓解，偶有胸部压榨感，未系统诊治过。于2小时余前无明显诱因突然出现左侧胸痛再发加重，呈持续性闷痛门诊以“1
4、.心悸原因待查;2.高血压病待分级、分组”收住我科。入科诊断：1.胸痛待诊（冠心病、急性心肌梗塞？）;2.急性左心衰；3.高血压病3级、极高危组。?既往史：有高血压病史4年，最高血压180/100mmHg，近1年余来未服用降压药，未监测血压。有肾结石病史1年余。否认心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。7/7/2019 护理评估：?入院生命体征：T36.2，P152次/分，R28次/分，BP160/100mmHg。?入院心电图：室上性心动过速。HR 152次/分。?22:45复查心电图心率较前下降，提示心房颤动、急性前壁ST段抬高型心肌梗塞
5、、完全性右束支传导阻滞。?肌酸激酶同工酶：17.70 ng/ml（0.6-6.3）；肌红蛋白：542.70(17.4-105.7)ng/ml;aTnI:1.06 ng/ml(0-0.04)。?01-11日：电解质示血钾：3.18（3.5-5.5）mmol/L。?胸部CT:双肺纹理增多，胸膜腔少量积液。?颈动脉彩超：颈总、颈内、颈外动脉硬化并斑块形成。?心脏彩超：左室射血分数39%，左室收缩功能降低，瓣膜少量返流。?01-20复查心肌酶：肌酸激酶同工酶、肌红蛋白值正常，aTnI4.71 7/7/2019 入科处理?予内科一级告病危、吸氧、心电监护、利尿、控制心律失常、扩冠、改善循环、促心肌细胞代
6、谢、抗凝、抗血小板、调脂、稳定粥样斑块等对症支持治疗。?硝酸甘油静脉泵入。?尿激酶150单位静脉溶栓治疗。?低分子肝素钙抗凝治疗。?改善循环、营养心肌、强心、利尿、抗炎平喘等辅助治疗。?19日行冠脉造影检查，冠状动脉支架植入术。护理诊断 护理措施 7/7/2019 护 理 诊 断?1.疼痛 与心肌缺血低氧有关。?2.心力衰竭 与心肌受损有关。?3.心律失常 室上性心动过速、房颤 与心肌受损有关。?4.潜在并发症 猝死?5.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。?6.有出血的危险 与溶栓药物的使用有关。?7.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。?8.焦虑、恐惧 与剧烈疼痛
7、伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。?9.知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 7/7/2019 护 理 目 标?病人主诉疼痛程度减轻或消失。?心律失常能被及时发现和处理。?尽快缓解心力衰竭，增加活动耐力及病人舒适度。?出血现象能及时发现或预防。?主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。?不发生便秘。?精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。7/7/2019?护理措施 7/7/2019?绝对卧床休息，做好生活护理。予低盐低脂高纤维素饮食，保持大便通畅。少量多餐，避免过饱加重心脏负担。?床旁心电监护，严密观察心率、心律、血压、体温变化。?面罩或鼻导管吸氧，25L/min。?护士给予病人心理支持，
8、鼓励安慰患者，减轻焦虑恐惧心理，积极配合治疗。?必要时遵医嘱给予，注意观察有无呼吸抑制。?观察患者疼痛性质、部位、持续时间及用药后疼痛缓解情况。7/7/2019?观察心衰症状改善情况，如有无呼吸困难、咳嗽咳痰。?备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。?避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。?遵医嘱使用抗心律失常药物，观察疗效及不良反应?严密监测患者皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况。?注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁 7/7/2019 住院宣教?以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性?低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物?讲解保持情绪稳定的重要性?讲解保
9、持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便?按时按量服药?讲解保持大便通畅的重要性?及时增加富含纤维素的蔬菜水果?必要时可用缓泻剂，或者用开塞露或低压盐水灌肠 7/7/2019 效 果 评 价?病人主诉疼痛症状消失。?无出血现象的发生。?主诉活动耐力增强。?能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。?未发生心律失常或心力衰竭，或并发症能得到及时处理。?病人精神状态好转。7/7/2019 出 院 健 康 宣 教?注意保暖，避免感冒。?低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。?遵医嘱服药，预防再梗塞。?学会自我控制，保持良好心态。?注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。?出现不适，及时就医，并定期随访。7/7/2
10、019 心肌梗死的定位导联？?V1V3 导联 前间壁?V3V5 导联 局限前壁?V1V5 导联 广泛前壁?、avF 导联 下壁?、avL 导联 高侧壁?V7V8 导联 正后壁 7/7/2019 心绞痛与心肌梗死区别？7/7/2019 心绞痛 心肌梗死 定义 心肌急剧性、暂时性缺血缺氧 心肌急剧性、持久性缺血缺氧 先兆 无 有 诱因 劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克 不明显 疼痛 胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感 性质、部位相似，但疼痛更剧烈 持续时间 3-5分钟 数小时或数天 缓解方式 休息或含服硝酸甘油可缓解 休息或含服硝酸甘油不缓解 临床检查 冠脉造影确诊 特征性心电图改变 肌钙蛋白升高 症状 发作性胸痛 疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭 7/7/2019 不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！
