1、-精品文档-惠州市中心人民医院 唐秀芳-精品文档-l一、定义l二、病因l三、病理生理特征l四、临床表现l五、实验室检查l六、诊断及鉴别诊断l七、治疗l八、康复和二级预防l九、预后问题-精品文档-l一、定义一、定义l急性心肌梗死是指持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸骨后疼痛，急性循环功能障碍（休克、心力衰竭）、心律失常及相应的心肌酶学改变和心电图呈进行性衍变。-精品文档-l冠状动脉粥样硬化（95%）l风湿性心脏病l主动脉夹层l主动脉炎l梅毒性心脏病-精品文档-l 冠脉粥样硬化稳定性斑块 斑块破溃 斑块重度撕裂血管内壁斑块 白色血栓形成 红色血栓形成血管固定狭窄
2、 冠脉血管不完全闭塞 冠脉血管完全闭塞 稳定型心绞痛 不稳型心绞痛和非Q波心梗 急性心梗 -精品文档-l临床表现有无与梗死的面积、大小、部位及治疗时间早晚有关系。l症状：疼痛，但有1520%的老年人无疼痛症状。l体征：心律失常、心力衰竭、心脏杂音。l实验室检查：l心肌酶学时间性变化；l肌钙蛋白检查。-精品文档-l心电图检查：l特征：l、缺血型T波改变l、损伤型ST段移位l、坏死型Q波形成-精品文档-定位：梗死部位 心电图特征导联 梗死相应动脉前间壁 V1、V2、V3 左前降支的室间隔支 广泛前壁 V1V6 左主干或左前降支和左回旋支高侧壁 V6、I、avl 左回旋支后壁 V7、V8、V9 左回
3、旋支或右冠脉下壁 、avF 左回旋支和右冠脉支 右室 V3R、V4R、V5R 右冠脉支及左回旋支-精品文档-l心脏彩色B超检查：l有无节段性运动障碍，有无肌断裂和穿孔，心脏原发病诊断，更重要的是心脏射血分数和心功能检查。-精品文档-l诊断依据：l、临床表现l、心电图衍变l、心肌酶学l三项中任意两项即可确诊。l对于临床症状不典型，特别是老年人，我们要动态观察心电图和心肌酶学的改变，这一点很重要。-精品文档-l鉴别诊断：l主要是胸痛的鉴别，与：l不稳定型心绞痛l主动脉夹层l急性心包炎l急性肺心病-精品文档-l、心力衰竭l、心律失常l、心源性休克l、机械性损伤并发症：l心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌裂
4、断、室壁瘤形成。l其它并发症：梗死扩展、再扩展、梗死后综合征。-精品文档-l目标：缩小梗死心肌面积，防治并发症，降低近期和远期死亡率。l必要的院前急救，迅速有效的ICU监护，及时的溶栓治疗使梗死相关动脉血供得到恢复，受累心肌得到再灌注，这是治疗的关键。具体如下：l（1）、氧疗；l（2）、镇静止痛；l（3）静脉输液通道建立；l（4）、卧床休息和饮食调理；-精品文档-（5）、限制心肌梗死发展的药物：l、硝酸酯类；l、受体阻滞剂：负性肌力、负性频率、负性传导，血管平滑肌的负性作用。l、钙拮抗剂；l、ACEI类。-精品文档-l（6）、心肌再灌注治疗l、溶栓治疗l、PTCA术l、冠脉搭桥手术l溶栓治疗适
5、应症：l、持续胸痛半个小时，含硝酸甘油不能缓解。l、心电图：ST段抬高0、1mv（两个肢导联）或0、2mv（两个胸导联）。l、发病时间在012小时内。l、年龄70岁。l、血压低于180110mmHg。l、告知病人家属征得同意。-精品文档-l禁忌症：l、近2周有活动性出血、手术史；l、重度高血压；或可疑主动脉夹层；l、有脑卒中或半年内有脑梗死病史；l、妊娠；l、糖尿病合并视网膜病变；l、严重肝、肾功能不全；l、血液系统疾病或恶性肿瘤。-精品文档-l具体药物：l、尿激酶：150万U200万U静滴；l、组织纤溶酶原激化剂tPA：10mg支。溶栓后冠脉再造的指征：l1、直接指征：冠脉造影TIMI分级0
6、3级l2、间接指征：l、血清酶峰提前，大部分在14小时内；l、心电图抬高的ST段下降50%；l、2小时胸痛缓解；l、出现再灌注心律失常。l-精品文档-l溶栓病人监测内容：l、血常规lAPTT 1、52、0倍l、出血、再灌注心律失常l溶栓后12小时要应用抗凝剂，主要是低分子肝素的应用。-精品文档-精品文档-l康复活动必须按病情危险分组实施。l低危组：l（1）、住院时无其它并发症l（2）、射血分数50%l（3）、无严重室性心律失常；l中危组：l（1）、心电图ST段抬高或下降2mm；l (2)、射血分数EF在35%49%；l（3）、心绞痛发作频繁或性质改变。l高危组：l（1）、心梗面积大（两壁以上）
7、；l（2）休息时EF35%；l（3）、有严重并发症。-精品文档-l时间 活动内容l15天 卧床休息 l68天 床上被动活动，每天2次，刷牙、擦脸 l912天 抬高床头，半坐，每天两次，每次35分钟 l1315天 床旁坐位，每次10分钟 l1530天 室内活动 l以上仅对低、中危组而言，对高危组应延迟510天。-精品文档-l急性心肌梗死的二级预防l（1）、对患者进行卫生宣传；l（2）、控制动脉硬化症高危因素，合理饮食，控制高血压、糖尿病、高脂血症；l（3）、药物预防：l、受体阻滞剂：持续用药三个月以下，降低死亡率20%，猝死率30%心血管事件30%；l、钙拮抗剂；（评价不定）l、阿司匹林预防再梗死和脑血管意外；l、心血管介入和冠脉搭桥手术。-精品文档-l预后与梗死面积大小、心功能状态、治疗及时与否。一般急性期住院死亡率30%，住ICU室后降为15%，溶栓和PTCA术后降为10%，直接死亡原因：三大并发症。l射血分数低于35%提示预后不良。
