1、急性心衰诊治进展急性心衰诊治进展简简 介介制定指南的目的制定指南的目的 介绍诊断治疗的手段和方法介绍诊断治疗的手段和方法 说明每一治疗选择的理由说明每一治疗选择的理由I类类 获益获益 风险风险应进行相应的检应进行相应的检查和治疗查和治疗IIa类类 获益获益 风险风险需要进一步的特需要进一步的特定证据定证据进行相应的检查进行相应的检查治疗是合理的治疗是合理的IIb类类 获益获益 风险风险需要更大范围的需要更大范围的证据证据可以考虑相应的可以考虑相应的检查治疗检查治疗 III类类 风险风险 获益获益不需要进一步研究不需要进一步研究证据证据不应进行相应的检不应进行相应的检查和治疗查和治疗A级证据级证
2、据多个（多个（35）个）个临床试验支持临床试验支持B级证据级证据单个或大的非随单个或大的非随机临床试验支持机临床试验支持C级证据级证据专家共识、小规模专家共识、小规模研究、回顾性或研究、回顾性或登记研究证据登记研究证据定定 义义 急性心衰是指突发的心衰症状急性心衰是指突发的心衰症状和和/或体征的加重和恶化，需要或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况紧急处理的情况 分分 类类AHAAHA分类分类1）代偿期慢性心衰的突然恶化（）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%）2)新发的急性心衰（如在新发的急性心衰（如在AMI后；后；左室左室舒张功能减退的基础上血压的突然升高舒张功能减退的基础上血压的突然升高（2
3、5%）3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行性恶化性恶化 急性心衰临床分类急性心衰临床分类-ESC 慢性心衰失代偿或恶化慢性心衰失代偿或恶化：慢性心衰基础：体：慢性心衰基础：体/肺循环充血，肺循环充血，SBPSBP 低预后不良低预后不良 肺水肿肺水肿：严重呼吸困难：严重呼吸困难,端坐呼吸端坐呼吸,双肺湿啰音，未吸氧时双肺湿啰音，未吸氧时 SO2 90%90%。PCWP+高血压型急性心衰高血压型急性心衰：伴有血压升高，肺淤血：伴有血压升高，肺淤血,无体循环淤血，无体循环淤血，治疗反应好治疗反应好 心源性休克心源性休克：血压血压30mmHg,灌注不足灌注不足,少
4、尿少尿 右心衰右心衰：无肺淤血，低血压，颈静脉压增加，：无肺淤血，低血压，颈静脉压增加，LVLV充盈不足充盈不足 ACSACS心衰心衰：心肌缺血症状和体征，心衰，多由心律失常诱发：心肌缺血症状和体征，心衰，多由心律失常诱发急性心衰的分级：急性心衰的分级：Killip分级分级 I 级：级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现II级：级：有心衰；可闻及啰音，有心衰；可闻及啰音，S3奔马率和肺充血。奔马率和肺充血。啰音局限在双下啰音局限在双下1/2肺野肺野III级：级：严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。IV级：级：心源性休克；
5、低血压（心源性休克；低血压（SBP 90mmHg），），外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗急性心衰的分级急性心衰的分级：ForresterForrester分级分级 0 5 10 15 18 20 25 30 35 40 肺肺 毛毛 压压(PCWP,mmHg)低血容量低血容量 肺肺 充充 血血 组组 织织 灌灌 注注 严重低灌注严重低灌注 轻度低灌注轻度低灌注 正常灌注正常灌注 心心 脏脏 指指 数（数（CI）0.5 1 1.5 2.2 2.5 3 3.5H-IC-IH-IIC-IIH-IIIC-IIIH-IVC-IV肺水肿肺水肿正常正常低血容量休克低
6、血容量休克心源性休克心源性休克利尿，扩血管利尿，扩血管补充血容量补充血容量正常血压：扩血管正常血压：扩血管血压下降：强心，升压血压下降：强心，升压 AHF诊断流程（诊断流程（Ia）临床判断、病史临床判断、病史 X-ray:肺部淤血、心影肺部淤血、心影 ECG:缺血、缺血、BBB、QT、电解质、电解质 血气分析：血气分析：SO2、pH、PCO2 CRP、电介质、肌酐、电介质、肌酐 BNP/NT-ProBNP、肌钙蛋白、肌钙蛋白 尽快行超声检查尽快行超声检查 冠脉造影（可疑心肌缺血）冠脉造影（可疑心肌缺血）急性心衰的诊断急性心衰的诊断可疑急性心衰可疑急性心衰 评价症状体征评价症状体征ECG异常？异
7、常？血气异常血气异常?X线线-肺淤血？肺淤血？BNP 已知心脏疾病、心衰？已知心脏疾病、心衰？心脏超声评价心脏超声评价确定心衰诊断确定心衰诊断确定心衰的类型和严重确定心衰的类型和严重程度及病因程度及病因 考虑肺部疾病考虑肺部疾病确定治疗策略确定治疗策略正正 常常 是是 异常异常否否左室功能的评价左室功能的评价LVEFLVEF下降下降LVEF正常正常收缩功能异常收缩功能异常短时收缩功短时收缩功能不全能不全舒张功能不全舒张功能不全非心衰非心衰 诊断错误诊断错误AHF实验室检查实验室检查血细胞计数血细胞计数 必须必须血糖血糖必须必须血小板计数血小板计数必须必须CKMB，肌钙，肌钙蛋白蛋白必须必须电解
8、质电解质必须必须动脉血气动脉血气严重心衰或糖尿病病严重心衰或糖尿病病人人肾 功 能（肾 功 能（C r，BUN）必须必须血浆血浆BNP/NT-前前BNP可以考虑可以考虑D-二聚体二聚体可以考虑（可以考虑（CRP升高或病人长时升高或病人长时间住院可导致假阳性）间住院可导致假阳性）尿液分析尿液分析可以考虑可以考虑CRP可以考虑可以考虑转氨酶转氨酶可以考虑可以考虑INR严重心衰或服用抗凝药严重心衰或服用抗凝药ST2?无创监测无创监测 所有危重病人常规监测内容包括：所有危重病人常规监测内容包括：T、R、HR、BP及及ECG。动态观察，如电。动态观察，如电介质、肌酐、血糖、感染指标或其它代介质、肌酐、血
9、糖、感染指标或其它代谢性疾病指标。必须严格控制谢性疾病指标。必须严格控制高血钾或高血钾或低血钾低血钾。监测的频率应随病情变化而调。监测的频率应随病情变化而调整。整。在心衰失代偿期间，应进行心电监测在心衰失代偿期间，应进行心电监测（心律和（心律和ST段），特别是由于缺血和段），特别是由于缺血和心律失常导致的心衰加重的病人。心律失常导致的心衰加重的病人。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb II
10、IIIIIII 血压监测，需要定时测量（血压监测，需要定时测量（5分钟），直到血分钟），直到血管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时无创血压测量是可靠的。无创血压测量是可靠的。指脉搏血氧监测指脉搏血氧监测:测得的测得的SaO2通常与联合血氧通常与联合血氧计测量结果相差在计测量结果相差在2以内，但伴有休克时这以内，但伴有休克时这一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿连续监测指脉搏氧饱和度。在任何
11、急性失代偿期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（1hr）氧饱和度。氧饱和度。心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。无创监测无创监测I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII有创监测有创监测动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次力学
12、不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动脉血气分析动脉血气分析,如如IABP中心静脉置管：中心静脉置管：CV置管连通中心静脉循环，所置管连通中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压（压（CVP）及静脉氧饱和度（）及静脉氧饱和度（SvO2）(上腔静脉上腔静脉或右心房处或右心房处)，后者可以评估氧的运输情况。，后者可以评估氧的运输情况。肺动脉导管肺动脉导管（PAC）主要用于对传统治疗未产）主要用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合并有淤血和低灌注的病人，对于并有淤血和低灌注的病人，对
13、于AMI病人，使病人，使用用PAC的回顾性研究显示它能增加死亡率（操的回顾性研究显示它能增加死亡率（操作不当引起的并发症作不当引起的并发症 I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIII
14、IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII影响急性心衰的预后因素影响急性心衰的预后因素SBP就诊时血压高提示出院死亡率低就诊时血压高提示出院死亡率低CHD与原发性心肌病相比，与原发性心肌病相比，CHD患者出院后死亡率增加患者出院后死亡率增加2倍，应用倍，应用米力农者死亡率增加米力农者死亡率增加肌钙蛋白肌钙蛋白30-
15、70%AHF病人可检测到，出院后死亡率增加病人可检测到，出院后死亡率增加2倍，再入院率倍，再入院率增加增加3倍倍BUNBUN或或BUN/Cr比值比比值比Cr更有预测价值，更有预测价值，BUN轻度增高者出院轻度增高者出院后死亡率增加后死亡率增加23倍倍低钠血症低钠血症25AHF病人有低钠血症；住院和出院的死亡率增加病人有低钠血症；住院和出院的死亡率增加23倍倍BNP与左室充盈压正相关，与出院后死亡率和再入院率增加有关与左室充盈压正相关，与出院后死亡率和再入院率增加有关PCWP住院期间，住院期间，PCWP下降而下降而CO不增加，预后改善；用米力农或不增加，预后改善；用米力农或多巴酚丁胺使多巴酚丁胺
16、使PCWP下降预后差下降预后差其他因素其他因素EF，贫血，贫血，DM，新出现的持续心律失常，活动耐力，未用神，新出现的持续心律失常，活动耐力，未用神经激素阻断剂经激素阻断剂2 2.非心衰 诊断错误心 脏 指 数（CI）资料来源：Marcus LS et al.定义:在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。增加氧流量 考虑CPAP、NIPPV、机械通气5 3 3.缩血管-抗利钠-促增殖系统对扩管剂、给氧、和CPAP或NIPPV无反应时低血容量 肺 充 血加多巴胺扩肾血管，或多巴酚丁胺强心组 织 灌 注低灌注伴或不伴有淤血外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗肺毛细血管楔压下降
17、18mmHg静推2mg/kg+静滴0.在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。没有心脏失代偿的临床表现定义:在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。肌酐清除率30ml 禁用低分子肝素治治 疗疗治疗目标治疗目标临床临床实验室实验室血流动力学血流动力学临床结果临床结果症状减轻（呼吸困症状减轻（呼吸困难和难和/或疲乏）或疲乏）血电介质正常血电介质正常肺毛细血管楔压下肺毛细血管楔压下降降18mmHg18mmHg 心输出量心输出量/每搏射每搏射血量增加血量增加 ICUICU治疗时间缩短治疗时间缩短 体征改善体征改善BUN/CrBUN/Cr下降下降 住院时间缩短住院时间缩短
18、 体重下降体重下降胆红素下降胆红素下降再入院间期延长再入院间期延长尿量增加尿量增加BNPBNP下降下降死亡率下降死亡率下降氧合增加氧合增加血糖正常血糖正常急性心衰的初始治疗流程急性心衰的初始治疗流程紧急症状处理紧急症状处理病人躁动或疼痛病人躁动或疼痛肺淤血肺淤血SO28585治疗原则治疗原则补液补液 扩血管药扩血管药（硝普钠，（硝普钠，硝酸甘硝酸甘油），可油），可能需要补能需要补液液 考虑正性考虑正性肌力药物肌力药物（多巴酚（多巴酚丁胺，多丁胺，多巴胺）及巴胺）及静脉利尿静脉利尿剂剂 扩血管药（硝普钠，扩血管药（硝普钠，硝酸甘油）和静脉硝酸甘油）和静脉利尿剂，同时考虑利尿剂，同时考虑正性肌力药
19、（多巴正性肌力药（多巴酚丁胺，酚丁胺，左西孟旦，左西孟旦，磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 静脉用利静脉用利尿剂，如尿剂，如果果SBP低，低，应用血管应用血管收缩药收缩药 氧疗和机械通气氧疗和机械通气 上氧上氧:SaO:SaO2:2:95%95%98%98%(Ia)无气管插管的通气支持无气管插管的通气支持 (IIa)(IIa)持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP CPAP）无创性正压机械通气（无创性正压机械通气（NIPPV,BiPAPNIPPV,BiPAP）急性肺水肿时采用急性肺水肿时采用CPAPCPAP和和NIPPVNIPPV能显著减少气管插管机械通气的能显著减少气管插管机械通气的需
20、要需要 气管插管机械通气气管插管机械通气 对扩管剂、给氧、和对扩管剂、给氧、和CPAPCPAP或或NIPPVNIPPV无反应时无反应时 STST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿 药物治疗药物治疗 吗啡及其类似物吗啡及其类似物:吗啡吗啡 3mg,iv(IIb)抗凝治疗抗凝治疗:肝素肝素 ACS所致所致AHF;合并房颤合并房颤 不不改善改善临床临床症状症状 静脉血栓减少静脉血栓减少 肌酐清除率肌酐清除率30ml30ml 禁用低分子肝素禁用低分子肝素药物治疗药物治疗(扩血管扩血管)血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它三硝酸酯三硝酸酯(Ia)急性
21、心衰而血压合急性心衰而血压合适时适时开始开始2020m mg/g/分，分，增加到增加到200200 m mg/g/分分低血压低血压头痛头痛连续应用产生连续应用产生耐受耐受5 5单硝单硝异山梨醇异山梨醇(Ia)急性心衰而血压合急性心衰而血压合适时适时开始开始1mg/1mg/小时，小时，增加到增加到10mg/10mg/小小时时低血压低血压头痛头痛连续应用产生连续应用产生耐受耐受硝普钠硝普钠(Ia)高血压危象高血压危象心源性休克时与正心源性休克时与正性肌力药合用性肌力药合用0.3-50.3-5m mg/kg/ming/kg/min低血压低血压异氰酸盐异氰酸盐中毒中毒 药物对光敏感药物对光敏感奈西立肽
22、奈西立肽(新活素新活素)急性失代偿心衰急性失代偿心衰静推静推2 2m mg/kg+g/kg+静静滴滴0.015-0.015-0.030.03m mg/kg/ming/kg/min低血压低血压在在AHFAHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂治疗中不推荐使用钙拮抗剂 ！BNP水平与CHF严重程度BNP 浓度浓度(pg/ml)186 22791 1652013 266轻度轻度(n=27)中度中度 (n=34)重度重度(n=36)05001000150020002500急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒压倒”了了Adapted from Burnett JC.J Hyper
23、tens.1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP内皮素内皮素醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素 II肾上腺素肾上腺素心衰的标志就是心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足绝对或者相对不足.恰如糖尿病是恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病相对不足的疾病过度舒张代偿血管过度收缩这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要）显得非常重要神经激素平衡调节系统神经激素平衡调节系统1.Maisel A.Rev Cardiovasc Med.2002;3(suppl 4):S10S17.2.Fonarow GC.Rev
24、 Cardiovasc Med.2002;3(suppl 4):S18S27.缩血管缩血管-抗利钠抗利钠-促增殖系统促增殖系统扩血管扩血管-利尿钠抗增殖系统利尿钠抗增殖系统血管紧张素血管紧张素 II1醛固酮醛固酮1,2内皮素内皮素1,2加压素加压素BNPDR IMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK V LRRHKPS去甲肾上腺素去甲肾上腺素2 2过度舒张代偿血管过度收缩RAP=右房压力；PCWP:肺毛细血管楔压；SVR：体循环阻力；SVI：心博指数；CI：心脏指数资料来源：资料来源：Abraham WT et al.J Cardiac Fail.1998;4:3744.一、一、迅速纠
25、正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱随机双盲对照试验研究随机双盲对照试验研究*与基线比较 P 0.01 与基线比较 P 0.05HRRAPPCWPSVRCISVI对照组对照组(n=4)脑利钠肽脑利钠肽(n=12)6040200204060与基线比较的变化与基线比较的变化(%)*16例患者随机分组，连续静脉滴注例患者随机分组，连续静脉滴注4小时小时主动脉关闭不全,主动脉夹层组 织 灌 注临床适应证：外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时，应使用正性肌力药物2 2.5 3 3.Proc Natl Acad Sci U S A.3-5mg/kg/
26、min血气分析：SO2、pH、PCO2与左室充盈压正相关，与出院后死亡率和再入院率增加有关定义:在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。使用阻剂时，或对多巴酚丁胺没有足够的反应专家共识、小规模研究、回顾性或登记研究证据利尿剂抵抗的治疗对策多巴酚丁胺无效,血压很低就诊时血压高提示出院死亡率低BNP增加速尿的利尿效果ACS所致AHF;合并房颤专家共识、小规模研究、回顾性或登记研究证据伴有收缩功能障碍的急性心衰急性心衰的分级：Killip分级体循环体循环冠脉循环冠脉循环肺循环肺循环0 05 51010151520202525循环阻力降低比例（）循环阻力降低比例（）25.023.0
27、6.0资料来源：Michaels AD et al.J Card Fail.2002;8(4 suppl 1):059.(n=10)尿钠(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P0.05P0.01ABCD资料来源：Marcus LS et al.Circulation.1996;94:3184-3189.01234二二、利钠排尿利钠排尿，对对K+及及Cr无影响无影响对照脑利钠肽对照脑利钠肽对照脑利钠肽BNP增加速尿的利尿效果增加速尿的利尿效果速尿速尿速尿速尿+脑利钠肽脑利钠肽BLBL组：
28、速尿组：速尿(1mg/kg/h)(1mg/kg/h)，IV 90minIV 90minLowLow组：速尿组：速尿(1mg/kg/h)(1mg/kg/h)脑利钠肽脑利钠肽 (2pmol/kg/min)(2pmol/kg/min)，IV 45minIV 45min时时HighHigh组：速尿组：速尿(1mg/kg/h)(1mg/kg/h)脑利钠肽脑利钠肽 (10pmol/kg/min)(10pmol/kg/min)，IV 45minIV 45min时时RecRec组：上述连续两种剂量脑利钠肽组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后给药后(90min)(90min)资料来源：资料来源：Cataliot
29、ti et al.Cataliotti et al.Circulation.Circulation.2004;109:1680-16852004;109:1680-1685肾小球滤过率肾小球滤过率 尿量尿量 尿钠排泄尿钠排泄脑利钠肽能增强利尿药的利尿排钠作用,而不降低肾小球滤过率BL组：速尿(1mg/kg/h)，IV 90minLow组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV 45min时High组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV 45min时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min)资料来源：资料来源：Catal
30、iotti et al.Circulation.2004;109:1680-1685血浆肾素活性血浆肾素活性血浆醛固酮浓度血浆醛固酮浓度血浆血浆cGMP浓度浓度尿尿cGMP浓度浓度速尿速尿+脑利钠肽脑利钠肽能抑制速尿对脑利钠肽能抑制速尿对RAAS系统的激活系统的激活四、新活素：天然抗心脏重塑剂四、新活素：天然抗心脏重塑剂资料来源资料来源：Tamura et al.Proc Natl Acad Sci U S A.2000;97:42394244.NppbNppbNppbNppb正常小鼠正常小鼠BNP基因缺失小鼠基因缺失小鼠Npr+/+Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Np
31、r+/+正常小鼠正常小鼠A受体基因缺失小鼠受体基因缺失小鼠资料来源资料来源：Oliver et al.Proc Natl Acad Sci U S A.1997;94:1473014735.扩张血管扩张血管 降低前后负荷降低前后负荷 阻抑心脏纤维化阻抑心脏纤维化基因表达上调基因表达上调心肌细胞保护心肌细胞保护 促进细胞外促进细胞外 基质降解基质降解全面启动心脏保护全面启动心脏保护 抑制纤维母抑制纤维母 细胞胶原合成细胞胶原合成 BNP的药理作用的药理作用 利尿排钠利尿排钠 降低容量负荷降低容量负荷 药物治疗药物治疗 急性心衰时急性心衰时b b阻滞剂应减量，有血流动力学不阻滞剂应减量，有血流动力
32、学不稳定、心源性休克、严重心动过缓时停用（稳定、心源性休克、严重心动过缓时停用（Ia）ACEI/ARB:开始开始ACEI/ARB治疗时期无一致治疗时期无一致意见、已用者，应继续使用意见、已用者，应继续使用 利尿剂利尿剂:AHF伴水钠储留伴水钠储留(Ia)利尿剂的应用利尿剂的应用体液储留的严重程度体液储留的严重程度利尿剂利尿剂注意事项注意事项中度中度呋塞米，呋塞米，或或托拉塞米托拉塞米 口服或静脉用口服或静脉用,根据反应调整剂根据反应调整剂量量,监测监测NaNa，K K,肌酐和血压肌酐和血压 重度重度呋塞米静滴呋塞米静滴托拉塞米托拉塞米 较大剂量静推好较大剂量静推好 对袢利尿剂抵抗对袢利尿剂抵抗
33、加噻嗪类，或加噻嗪类，或 美托拉宗美托拉宗,或或 螺内酯螺内酯合用较单用高剂量袢利尿剂好合用较单用高剂量袢利尿剂好CrCr清除率清除率30mL/min30mL/min时，美托拉宗时，美托拉宗更有效更有效,肾功能正常及血清钾正常肾功能正常及血清钾正常或低时螺内酯为最佳选择或低时螺内酯为最佳选择 如果合并碱中毒如果合并碱中毒对袢利尿剂和噻嗪类对袢利尿剂和噻嗪类抵抗抵抗醋唑磺胺醋唑磺胺加多巴胺扩肾加多巴胺扩肾血管，或多巴血管，或多巴酚丁胺强心酚丁胺强心 静脉用静脉用,合并肾功能衰竭时考虑超滤或血合并肾功能衰竭时考虑超滤或血透透 利尿剂抵抗利尿剂抵抗定义定义:在尚未达到治疗目标（缓解水肿）在尚未达到治
34、疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。它可伴发于利尿剂抵抗往往预后很差。它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后衰长期使用利尿剂治疗后 肾功能（Cr，BUN）心输出量降低不伴低血压专家共识、小规模研究、回顾性或登记研究证据多巴酚丁胺无效,血压很低RAP=右房压力；药物治疗 利尿、扩血管Proc Natl Acad Sci U S A.不应进行相应的检查和治疗使用静脉给药，如快速静注（比口服更有效）
35、，或静滴（比高剂量的快速静注更有效）多个（35）个临床试验支持资料来源：Tamura et al.2004;109:1680-1685左西孟旦(levosimendan)口服或静脉用,根据反应调整剂量,监测Na，K,肌酐和血压血流动力学效应呈剂量依赖性，静脉滴注速度最大可以提高到O.肺毛细血管楔压下降100mmHg SBP:85-100mmHg SBP5g（kgmin）和和/或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素 无反应无反应再考虑机械装置治疗再考虑机械装置治疗正性肌力药物正性肌力药物反应较好反应较好口服治疗口服治疗呋塞米，呋塞米，ACEI正性肌力药的选用正性肌力药的选用 适应征适应征副作用副作用多巴胺
36、多巴胺(IIb)急性心衰伴有低血压急性心衰伴有低血压(大剂大剂量量););伴少尿伴少尿(低剂量低剂量)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(IIa)伴有外周组织低灌注伴有外周组织低灌注心率增快心率增快,心律失常心律失常米力农米力农(IIb)低灌注伴或不伴有淤血低灌注伴或不伴有淤血 使用使用阻剂时，或对多巴阻剂时，或对多巴酚丁胺没有足够的反应酚丁胺没有足够的反应 低血压低血压,心律失常心律失常左西孟旦左西孟旦(IIb)(IIb)心输出量降低不伴低血压心输出量降低不伴低血压心动过速、低血压心动过速、低血压 肾上腺素肾上腺素(IIaIIa)多巴酚丁胺无效多巴酚丁胺无效,血压很低血压很低 洋地黄洋地黄(IIb)心房颤
37、动诱发的心力衰竭心房颤动诱发的心力衰竭 米力农增加缺血心肌病心衰死亡米力农增加缺血心肌病心衰死亡OPTIME-CHFJACC 2003;41:997米力农增加急性心衰患者不良反应米力农增加急性心衰患者不良反应JAMA 2002;287:1541【作用机制作用机制】促使收缩蛋白对促使收缩蛋白对Ga2+的敏感，产生正性的敏感，产生正性肌力作用；肌力作用；促使平滑肌促使平滑肌K+通道开放，产生外周扩管通道开放，产生外周扩管作用。作用。【作用特点作用特点】增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧，可用增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧，可用于急性心肌梗死于急性心肌梗死 扩张血管而不增快心率扩张血管而不增快心率 左西
38、孟旦左西孟旦(levosimendan)左西孟旦左西孟旦(levosimendan)不影响心肌舒张，也不增加恶性心律失不影响心肌舒张，也不增加恶性心律失常危险常危险 在心肌缺血和再灌注损伤时具有心脏保在心肌缺血和再灌注损伤时具有心脏保护作用护作用 耐受良好，与其他心血管系统药物如耐受良好，与其他心血管系统药物如阻阻滞剂，滞剂，ACE抑制剂、钙拮抗剂、硝酸酯抑制剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、地高辛、华法林、阿司匹林等类药物、地高辛、华法林、阿司匹林等联用时，一般较为安全联用时，一般较为安全 左西孟旦左西孟旦(levosimendan)用法用法 先给负荷量：先给负荷量：1224g/kg，缓慢静脉注射
39、，缓慢静脉注射，时间小少于时间小少于10min，继以，继以O.050.1g/（kgmin）滴注。）滴注。血流动力学效应呈剂量依赖性，静脉滴注血流动力学效应呈剂量依赖性，静脉滴注速度最大可以提高到速度最大可以提高到O.2g/（kgmin）IIa类 获益 风险需要进一步的特定证据资料来源：Oliver et al.急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”了Rev Cardiovasc Med.血浆BNP/NT-前BNP0 5 10 15 18 20 25 30 35 40口服或静脉用,根据反应调整剂量,监测Na，K,肌酐和血压啰音局限在双下1/2肺野伴有收缩功能障碍的急性心衰(10pmol/kg/
40、min)，IV 45min时心 脏 指 数（CI）2002;8(4 suppl 1):059.1998;4:3744.High组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV 45min时急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”了米力农增加缺血心肌病心衰死亡OPTIME-CHF严重低灌注 轻度低灌注 正常灌注开始20mg/分，增加到200 mg/分先给负荷量：1224g/kg，缓慢静脉注射，时间小少于10min，继以O.多巴胺5g（kgmin）心脏辅助装置 适应证适应证:临时的机械循环辅助适用于那些临时的机械循环辅助适用于那些对常规治疗无反应且有心肌功能恢复可对常规治疗
41、无反应且有心肌功能恢复可能的能的AHFAHF患者；或作为介入治疗或心脏移患者；或作为介入治疗或心脏移植前一种过渡措施，可有利于心功能的植前一种过渡措施，可有利于心功能的明显改善明显改善(IIb)主动脉内球囊反搏（IABP）适应症适应症 (I)(I)对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳 （心肌晕蹶、心肌晕蹶、心肌炎）心肌炎）并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了获得血流动并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了获得血流动力学稳定以利进一步确定诊断或治疗；力学稳定以利进一步确定诊断或治疗；严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血
42、运重建术禁忌症禁忌症(III)主动脉关闭不全主动脉关闭不全,主动脉夹层主动脉夹层 严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病 病因难以纠正的心力衰竭病因难以纠正的心力衰竭 多脏器衰竭者多脏器衰竭者 急性心衰的分级急性心衰的分级：ForresterForrester分级分级 0 5 10 15 18 20 25 30 35 40 肺肺 毛毛 压压(PCWP,mmHg)低血容量低血容量 肺肺 充充 血血 组组 织织 灌灌 注注 严重低灌注严重低灌注 轻度低灌注轻度低灌注 正常灌注正常灌注 心心 脏脏 指指 数（数（CI）0.5 1 1.5 2.2 2.5 3 3.5H-IC-IH-IIC-IIH-III
43、C-IIIH-IVC-IV肺水肿肺水肿正常正常低血容量休克低血容量休克心源性休克心源性休克利尿，扩血管利尿，扩血管补充血容量补充血容量正常血压：扩血管正常血压：扩血管血压下降：强心，升压血压下降：强心，升压 影响急性心衰的预后因素影响急性心衰的预后因素SBP就诊时血压高提示出院死亡率低就诊时血压高提示出院死亡率低CHD与原发性心肌病相比，与原发性心肌病相比，CHD患者出院后死亡率增加患者出院后死亡率增加2倍，应用倍，应用米力农者死亡率增加米力农者死亡率增加肌钙蛋白肌钙蛋白30-70%AHF病人可检测到，出院后死亡率增加病人可检测到，出院后死亡率增加2倍，再入院率倍，再入院率增加增加3倍倍BUN
44、BUN或或BUN/Cr比值比比值比Cr更有预测价值，更有预测价值，BUN轻度增高者出院轻度增高者出院后死亡率增加后死亡率增加23倍倍低钠血症低钠血症25AHF病人有低钠血症；住院和出院的死亡率增加病人有低钠血症；住院和出院的死亡率增加23倍倍BNP与左室充盈压正相关，与出院后死亡率和再入院率增加有关与左室充盈压正相关，与出院后死亡率和再入院率增加有关PCWP住院期间，住院期间，PCWP下降而下降而CO不增加，预后改善；用米力农或不增加，预后改善；用米力农或多巴酚丁胺使多巴酚丁胺使PCWP下降预后差下降预后差其他因素其他因素EF，贫血，贫血，DM，新出现的持续心律失常，活动耐力，未用神，新出现的
45、持续心律失常，活动耐力，未用神经激素阻断剂经激素阻断剂急性心衰的初始治疗流程急性心衰的初始治疗流程紧急症状处理紧急症状处理病人躁动或疼痛病人躁动或疼痛肺淤血肺淤血SO295%心率和节律正常心率和节律正常镇痛、镇静处理镇痛、镇静处理药物治疗药物治疗 利尿、扩血管利尿、扩血管 增加氧流量增加氧流量 考虑考虑CPAP、NIPPV、机械通气、机械通气 起搏、抗心律失常、起搏、抗心律失常、电除颤电除颤 是是是是是是否否药物治疗药物治疗 吗啡及其类似物吗啡及其类似物:吗啡吗啡 3mg,iv(IIb)抗凝治疗抗凝治疗:肝素肝素 ACS所致所致AHF;合并房颤合并房颤 不不改善改善临床临床症状症状 静脉血栓减
46、少静脉血栓减少 肌酐清除率肌酐清除率30ml30ml 禁用低分子肝素禁用低分子肝素四、新活素：天然抗心脏重塑剂四、新活素：天然抗心脏重塑剂资料来源资料来源：Tamura et al.Proc Natl Acad Sci U S A.2000;97:42394244.NppbNppbNppbNppb正常小鼠正常小鼠BNP基因缺失小鼠基因缺失小鼠Npr+/+Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr+/+正常小鼠正常小鼠A受体基因缺失小鼠受体基因缺失小鼠资料来源资料来源：Oliver et al.Proc Natl Acad Sci U S A.1997;94:14730147
47、35.正性肌力药的应用正性肌力药的应用 临床适应证：临床适应证：外周低灌注（低血压、外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时，应使用正性肌力药物管剂无效时，应使用正性肌力药物 (IIa)IIb类 获益 风险需要更大范围的证据临床适应证：外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时，应使用正性肌力药物上氧:SaO2:95%98%(Ia)25AHF病人有低钠血症；适应证:临时的机械循环辅助适用于那些对常规治疗无反应且有心肌功能恢复可能的AHF患
48、者；左西孟旦(levosimendan)心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。J Cardiac Fail.16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时*与基线比较 P 0.5 3 3.肾脏灌注减少（低心输出量）不应进行相应的检查和治疗肌酐清除率30ml 禁用低分子肝素冠脉造影（可疑心肌缺血）药物治疗 利尿、扩血管ST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿多巴酚丁胺无效,血压很低在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。非心衰 诊断错误严重低灌注 轻度低灌注 正常灌注与原发性心肌病相比，CHD患者出院后死亡率增加2倍，应用米力农者死亡率增加ACEI/ARB:开始ACEI/ARB治疗时期无一致意见
49、、已用者，应继续使用在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”了(10pmol/kg/min)，IV 45min时EF，贫血，DM，新出现的持续心律失常，活动耐力，未用神经激素阻断剂心 脏 指 数（CI）资料来源：Michaels AD et al.J Hypertens.主动脉内球囊反搏（IABP）增加氧流量 考虑CPAP、NIPPV、机械通气 与基线比较 P 0.EF，贫血，DM，新出现的持续心律失常，活动耐力，未用神经激素阻断剂与左室充盈压正相关，与出院后死亡率和再入院率增加有关急性心衰伴有低血压(大剂量);伴少尿(低剂量)急性失代偿性心
50、衰时，利钠肽系统被“压倒”了多个（35）个临床试验支持肌酐清除率30ml 禁用低分子肝素利尿剂抵抗的治疗对策正性肌力药的选用正性肌力药的选用 适应征适应征副作用副作用多巴胺多巴胺(IIb)急性心衰伴有低血压急性心衰伴有低血压(大剂大剂量量););伴少尿伴少尿(低剂量低剂量)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(IIa)伴有外周组织低灌注伴有外周组织低灌注心率增快心率增快,心律失常心律失常米力农米力农(IIb)低灌注伴或不伴有淤血低灌注伴或不伴有淤血 使用使用阻剂时，或对多巴阻剂时，或对多巴酚丁胺没有足够的反应酚丁胺没有足够的反应 低血压低血压,心律失常心律失常左西孟旦左西孟旦(IIb)(IIb)心输出量降低不
