1、性激素六项对诊治妇产科内分泌疾病的价值青春期老年期更年期育龄期儿童期性激素活跃期下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴这三级结构形成了一个功这三级结构形成了一个功能中心，使生殖活动维持能中心，使生殖活动维持正常。正常。生殖轴生殖轴合成分泌性激素谱的构成比例生理活动掌握其规律至关重要！性激素六项（SH6)垂体激素垂体激素腺体激素腺体激素 妇科内分泌的特点：妇科内分泌的特点：周期周期性性包括：雌二醇(Estradiol,E2)雌酮(Estrone，E1)雌三醇(Estriol,E3)：是E2和E1的代谢产物E2(Estrodial)：95%由卵巢内优势卵泡分泌，早卵泡期血E2较低，排卵前达峰水平为早
2、卵泡期近10倍，黄体中期略低于排卵前。大部分与SHBG或白蛋白结合，游离部分仅占1%-3%E1(Estrone)：来自E2的代谢及雄烯二酮的转化，绝经前E2:E11.0，绝经后E2:E1E1E3 雌激素代谢：雌激素代谢：主要在肝内代谢，经肾排出，部分E1S可转变为E2，由肠肝循环再吸收。1、绝经前雌激素主要来源于卵巢，分泌量取决于卵泡的发育和黄体功能，每日产生E260-600ug。2、绝经后雌激素主要是E1，且基本上来自雄烯二酮的外周转化。3、目前多测定血清E2及葡萄糖醛酸 E1了解卵巢功能。2、PCOS：血浆睾酮轻度到中度升高，但一般低于5.?不来月经：生殖道原因：畸形、宫腔粘连能异常，考虑
3、无排卵、PCOS或高泌乳素血症等2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 2818 ng/mlHum Reprod 2007;22:1837-1840.12 300 61、清晨空腹取血（911AM），PRL在入睡后6090分钟开始上升，睡醒后1小时内急剧下降，上午911时左右达低谷；E2：nmol/L10003.事实上，任意两名同龄女性的原始卵泡池可能存在100倍的差异2,3FSH水平比生育期排卵前高10-15倍，LH高3倍。图片取自：Broekmans等人(2010)在垂体腺瘤患者体内会较大量存在。9umol/L(700ug/ml)，提示产生雄激素的肿瘤。AMH是
4、功能性卵巢储备的直接衡量指标1、促进和维持女性生殖器官发育及第二性征的出现。促进和维持女性生殖器官发育及第二性征的出现。从青春前期起，首先 由肾上腺合成雄激素增加而后卵巢合成与分泌E2量逐渐增加在达到20pg/ml左右，启动女性生殖器官及第二性征发育。雌二醇作用最强，雌酮次之，雌三醇作用最弱雌二醇作用最强，雌酮次之，雌三醇作用最弱。2、促使子宫内膜的修复和增生，增强子宫平滑肌的收缩，提高子宫对催产素的敏感性。3、促进外阴、阴道、子宫颈和输卵管的发育，它使阴道上皮增生和角化。雌激素雌激素生理作用（一）低浓度雌激素4、对下丘脑和垂体前叶有正、负反馈调节，间接影响卵泡发育和对下丘脑和垂体前叶有正、负
5、反馈调节，间接影响卵泡发育和排卵。排卵。5、与孕酮共同作用子宫内膜接纳受精卵，为维持女性的生殖能力需要有周期性的高水平雌激素和孕激素。6、促进乳腺的发育，能促进乳腺上皮细胞的有丝分裂，它与乳腺癌的发生有关。7、促进儿童骨骼的发育生长，促进骨中钙沉积，抑制骨吸收。8、其他（心血管、代谢、泌尿系统及神经系统等）雌激素雌激素生理作用（二）周期性变化 高浓度雌激素雌激素非生殖作用稳定内外环境的因素持续性 低浓度1、E2为青春期启动及诊断性早熟的激素指标之一2、E2是确定卵巢功能的激素重要指标之一！（是确定卵巢功能的激素重要指标之一！（d2-4）3、E2作为监测卵泡发育、成熟指标（IVF周期中动态监测）
6、4、PCOS中E2血浓度来源于多个不同成熟期的卵泡，一般维持在早、中卵泡期水平，而雌酮(E1)则明显增多，形成E1/E2比率增高(正常E1/E21)，提示E1的外周转化增加，为雄激素增加的间接证据。雌激素（雌激素（E2）临床意义（一）病理性病理性升高升高：1、性早熟E2275pmol(75pg/ml)，2、E2是确定卵巢功能的激素指标，卵巢功能亢进，卵巢颗粒细胞肿瘤等。3、异源性分泌：如肺癌，胸腺癌等癌组织分泌。4、非特异性增多：甲亢，肝硬化等，SHBG增加，造成性激素增加。5、血E2在月经周期第三天应该10ng/ml 黄体功能正常卵巢储备的超声标记物5 10 15 20 25 30 35 4
7、0 45 50 55 60 65U/L pg/ml ng/mlpe4、对下丘脑和垂体前叶有正、负反馈调节，间接影响卵泡发育和排卵。0 0 0孕激素（孕激素（P）临床意义1 1、检测排卵血孕酮、检测排卵血孕酮3ng/ml3ng/ml为排卵标准为排卵标准2、黄体功能不全的诊断黄体功能不全的诊断：黄体中期单项血P水平31.8nmol/L(10ng/ml)可作为诊断黄体功能不足的标准，由于P值变化范围大故至少应测3个周期，最好和子宫内膜活检同时进行。3、对卵巢储备有筛选意义对卵巢储备有筛选意义:有报道测定月经周期第10天孕酮对卵巢储备有筛选意义。周期第10天P1.1ng/ml，提示卵巢储备低下，生殖潜
8、能差。4 4、可以用于正常和异常妊娠情况下异位妊娠的筛查、可以用于正常和异常妊娠情况下异位妊娠的筛查 1.1umol/L(40ug/dl）提示肾上腺功能初现；定期随访 DHEAS和T可排除肾上腺功能初现亢进或肿瘤2、PCOS：血浆睾酮轻度到中度升高，但一般低于5.2nmol/L(1.5ng/ml)3、成年发作型或迟发型成年发作型或迟发型21-羟化酶缺陷羟化酶缺陷：T升高合并DHEAS升高时提示雄激素由肾上腺来源4、高雄激素血症高雄激素血症-胰岛素抵抗胰岛素抵抗-黑棘皮综合症黑棘皮综合症：雄激素特别是睾酮升高伴黑棘皮综合症，提示雄激素过高是由于高胰岛素血症的胰岛素拮抗所致，应进一步查因。5、产生
9、雄激素的肿瘤产生雄激素的肿瘤：睾酮水平5.2nmol(1.5ng/ml)及DHEAS水 平DHEAS18.9umol/L(700ug/ml)，提示产生雄激素的肿瘤。卵巢产生的雄激素肿瘤以睾酮升高为特征；DHEAS无明显升高。肾上腺肿瘤的特点是血清DHEAS18.9umol/L 伴睾酮升高。6、多毛症多毛症：多毛症病因复杂，血睾酮及DHEAS是多毛症重要检测项目7、高泌乳素血症高泌乳素血症：有雄激素症状和体征，常规雄激素测定在正常范围者，应测定血泌乳素水平，40%高泌乳素血症可有雄激素症状，实验室检查可有SHBG下降、游离睾酮升高等8、库欣综合症库欣综合症：雄激素轻度升高，应根据其他临床发现及皮
10、质醇水平以鉴别诊断雄激素雄激素临床意义（二）1、FSH(卵泡刺激素）：糖蛋白激素,由垂体前叶细胞分泌,呈脉冲式分泌。2、LH(黄体生成素)：糖蛋白激素。3、FSH和LH的分泌呈双相型，即较稳定的基础分泌伴特发性脉冲分泌；LH的脉冲分泌为90120分钟，而FSH脉冲波动较LH明显为小4、绝经1年后。FSH水平比生育期排卵前高10-15倍，LH高3倍。这2种激素在绝经后16-20年逐步下降，但仍较生育期水平稍高。123456788162432hoursIU/I123456788162432hoursIU/I早黄体期123456788162432hoursIU/I晚卵泡期12345678816243
11、2hoursIU/I晚黄体期1234567840hoursIU/I绝经期 506070801234567830405070hoursIU/I排卵期2060早卵泡期1、青春期启动和真性性早熟的标志青春期启动和真性性早熟的标志!2、血LH/FSH2为PCOS诊断指标之一。3、根据LH对 GnRH试验的反应性，可鉴别下丘脑或垂体性闭经。4、检测 LH排卵峰预测排卵。5、FSH和LH均1cm卵泡时取血，有时因病人紧张而影响结果，最好分别多次测定更为可靠（1-2月）3、PRL分泌还受环境影响，任何应激状态，如情绪变化、运动等，PRL分泌增加4、PRL的免疫活性即免疫测定的 PRL水平与其生物血作用不一定
12、平行，如PRL正常者有溢乳，而高PRL者可无溢乳。泌乳素（泌乳素（Prolactin,PRL）检测注意事项内分泌系统整体性内分泌系统整体性性激素的周期性变化性激素的周期性变化基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡卵泡天数2 24 46 68 81010121214141616181820202222242426265 51010151520202525FSHFSHmIU/mLmIU/mLDay of CycleDay of Cycle2 24 46 68 810101212141416161818202022222424262610102020303040405050
13、6060LHLHmIU/mLmIU/mLDay of CycleDay of Cycle2 24 46 68 81010121214141616181820202222242426265050100100150150200200250250EstradiolEstradiolpg/mLpg/mLDay of CycleDay of Cycle2 24 46 68 81010121214141616181820202222242426265 5101015152020ProgesteroneProgesteroneng/mLng/mLDay of CycleDay of Cycle性激素的周期性
14、分泌性激素的周期性分泌激素水平的变化 FSH LH E2 P U/L pg/ml ng/mlpe 20 500 10 18 9 16 400 8 14 7 12 300 6 10 5 8 200 4 6 3 4 100 2 2 1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 月经期月经期 排卵期排卵期 E2 PFSHLHFSHLHEPPELHFSH早卵泡期排卵前峰黄体期峰值E240.68291.08190.47P0.921.4920.31FSH7.7015.95LH4.2252.98PRL12.0215.62T0.290.39 FSH LH E2 P
15、 U/L pg/ml ng/mlpe 20 500 10 18 9 16 400 8 14 7 12 300 6 10 5 8 200 4 6 3 4 100 2 2 1 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 E2 PFSHLHLH高，高，P低，低，T偏高偏高LH突高，突高，FSH小高，小高，E不低不低PELHFSH性激素的周期性变化性激素的周期性变化月经稀发 FSH LH E2 P U/L pg/ml ng/mlpe 20 500 10 18 9 16 400 8 14 7 12 300 6 10 5 8 200 4 6 3 4 100 2
16、2 1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 月经期月经期 排卵期排卵期 E2 PFSHLH一派低下一派低下性激素的周期性变化性激素的周期性变化闭经（下丘脑）FSH LH E2 P U/L pg/ml ng/mlpe 100 100 10 90 9 80 80 8 70 7 60 60 6 50 5 40 40 4 30 3 20 20 2 10 1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 E2 PFSHLH垂体高卵巢低垂体高卵巢低性激素的周期性变化性激素的周期性变化闭经（围绝经期）3、成年发作型
17、或迟发型21-羟化酶缺陷：T升高合并DHEAS升高时提示雄激素由肾上腺来源Iliodromiti S,Nelson SM.4、卵巢黄体卵泡膜细胞和颗粒细胞是合成孕酮的部位，黄体中期每日合成孕酮25-50mg,排卵前开始升高的孕激素协同排卵。3、对卵巢储备有筛选意义:有报道测定月经周期第10天孕酮对卵巢储备有筛选意义。1、性早熟：阴毛和腋毛出现过早伴DHEAS1.10IU/L 多囊卵巢黄体酮撤血（-）下丘脑闭经The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.2次基础FSH20U/L可认为POF隐匿期
18、，提示1年后可能闭经4、硫酸去氢表雄酮（DHEA-S)Day of CycleE1，E2的代谢产物，妊娠期由胎儿-胎盘产生，雌激素与受体结合能力E2E1E3进食30分钟内PRL分泌增加50%100%，尤其是高蛋白饮食因此，血浆睾酮是卵巢雄激素来源的标志2 1根据目的选择激素检测项目检查检查时间临床意义P月经中期(21-24/28天)3ng/ml 有排卵10ng/ml 黄体功能正常FSH早卵泡期(月经D2-4）10IU/L 卵巢贮备下降，40IU/L 卵巢衰竭，10IU/L 多囊卵巢2.4nmol/L 多囊卵巢5.2nmol/L 肿瘤，查DHEAS及17-OHPPRL任何时间（但除外运动及应激后
19、）100ng/ml 垂体瘤，40，E20pg/ml垂体垂体-下丘脑闭经：下丘脑闭经：FSH,LH,E,P全低，全低，LH5PCOS闭经：高度异质性。闭经：高度异质性。LH高，高，LH/FSH升高，升高，2.6nmol/L(90ng/dl)6.9nmol/L(200ng/dl)：分泌雄激素：分泌雄激素性肿瘤；性肿瘤；P=0，T=0，余低，皮质醇影响，余低，皮质醇影响。激素测定 基础FSH、基础E2、抑制素、AMH、FSH/LH 卵巢动力学实验 促性腺激素试验、克罗米芬刺激试验（CCCT）、促性腺激素释放激素激动剂刺激试验（GAST）卵巢超声检查 基础窦状卵泡计数、卵巢体积、卵巢血流等原始卵泡池小
20、窦前大窦前大窦状 卵母细胞 排卵前卵泡 小窦状AMH 出生 青春期 成年AMHAMH 出生 青春期成年AMH是功能性卵巢储备的直接衡量指标血清水平同卵巢内原始卵泡的数目有关何时对其进行测定？有证据表明，血清AMH水平在月经周期内相对稳定,因此可在经期的任何一天进行测定功能性卵巢储备是什么？实际卵巢储备 指的是休眠卵泡池功能性卵巢储备指的是生长(即窦前和窦卵泡)的卵泡数目年龄年龄被认为是卵巢储备最原始的生物标记物。超声成像技术能对卵巢进行图像呈现。AFCAFC(窦卵泡计数)与剩余的原始*卵泡数目相关生物标记物反映了生长中卵巢的生物学状况(例如，FSH,E2FSH,E2)AMHAMH (抗缪勒管激
21、素)是功能性卵巢储备的直接衡量指标，其血清水平同卵巢内原始卵泡的数目相关100100000001000000100000100001000未生长卵泡池01020304050年龄(年)生育衰老是一个持续的过程，在出生前便已开始，持续下去直到绝经1 该过程由原始卵泡池的衰竭引发，而绝经则意味着整个生殖周期的结束。1 自然情况下绝经的发生年龄范围较宽，这表明不同女性的生殖衰老过程存在显著差异1Hansen KR et al.Hum Reprod 2008;23:699708.Iliodromiti S,Nelson SM.Biomark Med 2013;7:147158.Wallace WH,Ke
22、lsey TW.PLoS ONE 2010;5:e8772.100倍的差异由怀孕到绝经的原始卵泡池 改编自Wallace WH,Kelsey TW(2010)出生时原始卵泡池的大小影响了其衰竭的速率2,3 事实上，任意两名同龄女性的原始卵泡池可能存在100倍的差异2,3The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Fertil Steril 2011;98:1407-1415.Nelson SM.Fertil Steril 2013;99:963-969.Broekmans FJ et al.F
23、ertil Steril 2010;94:10441051.如何对其进行测定？使用超声成像技术对卵巢中的窦卵泡数目进行计算1何时对其进行测定？在经期的卵泡早期(第2-4天)进行测定1,3 存在什么限制？已观察到AFC在实验室内和实验室间存在差异取决于操作者和技术 窦卵泡计数(AFC)窦卵泡由白色箭头指出图片取自：Broekmans等人(2010)Jirge PR.J Hum Reprod Sci 2011;4:108113.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Fertil Steril 201
24、2;98:1407-1415.Tsepelidis S et al.Hum Reprod 2007;22:1837-1840.*生理周期第3天这些标记物必须在生理周期的卵泡早期进行测定1-3 AMH(ng/mL)月经期卵泡期黄体期4.03.53.02.02.51.5AMH雌二醇孕酮排卵期 1/21/2023 page 57 2009 Roche基础FSH 和 E2 月经第3天检测 周期内和周期间差异 临床灵敏度低，可靠性低（正常浓度不能排除卵巢储备下降）窦卵泡计数（AFC）月经第3天检测 周期内和周期间差异，操作者/地点之间差异 灵敏反映卵巢储备，预测卵巢刺激反应AMH 月经周期任意一天检测
25、周期内和周期间差异小 不受操作者影响 灵敏、可靠反映卵巢储备预测卵巢刺激反应检测时间差异度灵敏度*Elecsys AMH当前不为此类适应症承担责任 癌症儿科由雄烯二酮的外周转化占50%。3、E2作为监测卵泡发育、成熟指标（IVF周期中动态监测）?FSH、LH高，E2低：卵巢性2 15 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.孕激素（P）临床意义（优选）性激素六项对诊治妇产科内分泌疾病的价值Hum Reprod 2007;22:1
26、837-1840.临床灵敏度低，可靠性低（正常浓度不能排除卵巢储备下降）进食30分钟内PRL分泌增加50%100%，尤其是高蛋白饮食3、异源性分泌：如肺癌，胸腺癌等癌组织分泌。0 0 0Day of Cycle5、血E2在月经周期第三天应该 9HCGE2PFSHLHPRLT（-）18.470.132.581.2186.210.19HCGE2PFSHLHPRLT（-）10.310.113.250.126.710.13黄体酮撤血（-）下丘脑闭经E2PFSHLHPRLT13.420.1455.1237.5718.710.16卵巢功能衰竭E2PFSHLHPRLT31.570.217.512.6816.250.21E2PFSHLHPRLT67.670.4111.7516.3214.570.23PCO（+）储备E2PFSHLHPRLT42.540.118.137.3219.760.78PCOS d2-4
