1、慢性阻塞性肺疾病全球倡议（慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD 2011修订版）修订版）GOLD，GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 河北省人民医院GOLD历程历程l1998年 美国国立心肺与血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病。l2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。l2003年GOLD首次更新。l2004年GOLD第二次更新。l2005年GOLD第 三次
2、更新。l2006年 修订版发布，这是GOLD的首次重大修订。l2011年11月，在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会发布GOLD修订要点。l2011年12月，GOLD修订版全文正式发布。河北省人民医院2011GOLD修订版特点修订版特点l新版新版GOLD报告更加全面和客观报告更加全面和客观 l2011GOLD修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节。河北省人民医院定义及总论定义及总论 lGOLD修订版重申，COPD全球负担加重。吸烟和有害颗粒吸入，是COPD的重要致病原因。lCOPD定义被更新为，定义被更新为，COPD是一种可防治的常是一种可防
3、治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。响整体疾病的严重程度。lCOPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。河北省人民医院诊断与评估诊断与评估 l以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。l修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危
4、险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。lCOPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7，即明确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。河北省人民医院 考虑诊断考虑诊断 COPD 的主要关的主要关键线索键线索河北省人民医院诊断与评估诊断与评估lCOPD评估是一个全新的概念。l目的：决定疾病严重程度，包括气流受限严重程度，患者健康状况，未来的风险程度（如急性加重，住院，或死亡），最终目的是
5、指导治疗。l医生应根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度、并发症情况进行综合评估。lGOLD另一修改重点为COPD严重程度分期，旧版本根据FEV1 进行COPD分期。修订版认为，每例COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态损害而言，并不可靠，因而不再应用术语不再应用术语“分期（分期（stage）”，取而代之为，取而代之为“分级（分级（grade）”。河北省人民医院诊断与评估诊断与评估l已经认识到应用固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的 COPD，相
6、反，年龄 45 岁的成人有可能导致COPD 的诊断不足。河北省人民医院评估评估l GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。l按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类 河北省人民医院症状评估症状评估lCOPD对患者的影响
7、取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。研究发现，COPD评估测试（CAT）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）非常相似的评估能力，适用于所有COPD患者，是一种测量COPD对患者健康状况影响的可靠评估方法。河北省人民医院CAT评分的评估标准l尽管CAT问卷中只有8个问题，但涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，分数计算也极其简单，每道问题分数为05分，总分为040分，分数越高则疾病越严重。河北省人民医院COPD评估测试（评估测试（CAT）COPD评估测试（评估测试（CAT）河北省人民医院mMRC呼吸困难指数评分
8、l改良英国MRC呼吸困难指数（modified british medical research council,mMRC）评估COPD患者呼吸困难程度。河北省人民医院COPD患者联合评估方法患者联合评估方法河北省人民医院COPD分组示意图分组示意图纵坐标有两个维度(GOLD1-4级和急性加重频率），横坐标为症状评分，在分级时采用就重的原则。河北省人民医院缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率控制症状减少风险减少风险GOLD2011 治疗目标治疗目标河北省人民医院治疗要点治疗要点l联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。l在非药物治疗方面
9、，依据联合评估分类，所有患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。BD类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。l非药物治疗：康复治疗l其它：氧疗，机械通气，外科治疗河北省人民医院药物治疗药物治疗 lGOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、次选药物和替代药物。l值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。河北省人民医院药物治疗药物治疗患者分组首选药物次选药物替代药物ASABA或SAMA（必要时应用）SABA+SAMALABALAMA茶碱BLABA或LAMALABA和LAMASABA和/或SAMA茶碱CICS+LA
10、BA或LAMALABA和LAMAPDE4-ISABA和/或SAMA茶碱DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-IICS+LAMALABA+LAMASABA和/或SAMA茶碱羧甲司坦SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效M受体拮抗剂；LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效M受体拮抗剂；ICS：吸入性糖皮质激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制剂注：1、每个小格子中的药物没有先后次序之分 2、替代药物可以单独应用，也可以和首选药物或次选药物联合应用河北省人民医院稳定期稳定期COPD处理处理l减少危险因素暴露是预防及治疗COPD重
11、要一步，所有患者均因鼓励戒烟；l药物治疗减少症状，减少频繁的严重的加重，增加健康状态及运动耐力，现有的药物治疗尚不能改善长期的肺功能下降；l由于FEV1并不能较好反映患者真正疾病状态，应此新版对稳定期COPD处理联合考虑疾病影响（主要指症状负担及活动受限）及将来疾病进展（尤其指急性加重）l2激动剂及抗胆碱能药物，基于其有效性及副作用，长效较短效好，吸入支气管舒张剂优于口服制剂。l长期吸入激素加长效的支气管舒张剂推荐用于有高危急性加重患者；河北省人民医院稳定期稳定期COPD处理处理l支气管扩张剂在 COPD 稳定期中的应用支气管扩张剂是控制 COPD 症状的主要治疗措施首选吸入疗法如何选择 2激
12、动剂、抗胆碱能药、茶碱类或联合使用，取决于药物是否可以获得以及不同个体的反应(包括症状是否能控制、不良反应等)短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状，长期规律使用可预防和减轻症状吸入长效支气管扩张剂更为方便，而且效果更好与应用一种支气管扩张剂的剂量相比，联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效，减少不良反应河北省人民医院稳定期稳定期COPD处理处理l长期单用口服或吸入激素不推荐用于COPD治疗；l磷酸二脂酶4抑制剂罗氟司特能减少FEV125次/min。河北省人民医院急性加重期管理急性加重期管理lCOPD急性加重可以被预防；l戒烟，流感疫苗及肺炎疫苗的接种，掌握包括吸入装置在内的现代治疗方法和技术，吸入
13、长效支气管扩张剂加或不加吸入激素，PDE4-I的使用，均能减少急性加重及住院率。l早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。河北省人民医院COPD合并症合并症 lCOPD 常与其他疾病并存，这对COPD病情及预后有重要影响。同时，COPD与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。河北省人民医院COPD合并症合并症lCOPD常与其它疾病合并存在（合并症），其常显著影响COPD患者的预后；l一般情况下，存在合并症不应改变COPD 的治疗，合并症应同时予以治疗。河北省人民医院COPD合并症合并症l心血管疾病是COPD 患者最主要的合并症也可能是其最常见及最重要的合并存在的疾病；l骨质疏松及抑郁也是COPD主要合并症，常与躯体健康情况及预后较差的情况合并存在；lCOPD合并肺癌常见，并常是导致轻度COPD死亡的主要原因。l感染、代谢综合征及糖尿病等。河北省人民医院Gold官网官网
