1、手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估术后疼痛的管理和监测术后疼痛的管理和监测一二三常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案手术后疼痛(简称术后痛)是手术后即刻发生的急性疼痛，通常不超过7天，是由于术后化学、机械或温度改变刺激和伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛(CPSP)或持续术后疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛CPSP 的易发因素包括：术前有长于1 个月的中到重度疼痛、精神易激、焦虑、抑郁、多次手术；术中或术后神经损伤采用放疗、化疗等最突出的因素是术后疼痛控制不佳和
2、术前、术后有精神抑郁或焦虑中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304手术后疼痛是机体受到手术刺激(组织损伤)后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应短期不利影响短期不利影响增加氧耗量对循环功能、呼吸功能、胃肠运动功能、泌尿系统功能、骨骼肌肉系统、神经内分泌系统、情绪心理方面均有影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304治疗效果的评估治疗效果的评估评估静息和运动时的疼痛强度在疼痛未稳定控制时，应量反复评估每次药物和治疗方法干预的效果记录治疗效果，包括不良反应对突发的剧烈疼痛，尤其伴生命体征改变时应立即评估，并对可能的紧急情况作出及时
3、诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对疼痛处理的满意度做出评估Wong-Baker 面部表情评分中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304最大程度的镇痛最小的不良反应最佳的躯体和心理功能改善患者生活质量，利于患者术后康复急性疼痛急性疼痛管理目标管理目标与2009版共识相比，略去了“疼痛患者的监护”部分的内容，未再提出具体的监护措施，更突出术后管理中患者需个体化治疗中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估术后疼痛的管理和监测术后疼痛的管理和监测一二三常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案1452
4、3常用镇痛药物阿片类药物阿片类药物其它其它：氯胺酮，加巴喷丁，普瑞巴林局部麻醉药局部麻醉药曲马多曲马多对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药非甾体抗炎药与09年共识相比，药物介绍提至第一位，可见阿片类药物为镇痛的基础用药中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304强效纯激动剂型阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛阿片类药物阿片类药物中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304阿片类药物阿片类药物常见不良反应：常见不良反应：恶心呕
5、吐，呼吸抑制，耐受、身体依赖和精神依赖，瘙痒，肌僵直、肌阵挛和惊厥，镇静和认知功能障碍，缩瞳，体温下降，免疫功能抑制，便秘、耐受和精神依赖处理原则为：处理原则为：停药或减少阿片类药物用量治疗副作用改用其他阿片类药物(阿片轮转)改变给药途径中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDs和选择性和选择性COX-2抑制剂抑制剂常用的解热镇痛药抑制中枢COX、5-羟色胺能通路和中枢NO合成单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类、曲马多或NSAIDs联合应用，可发挥镇痛相加或协同效果中国麻醉学指南与专家共识2014
6、版：294-304对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304程镇痛对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药COX抑制剂均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物同类药物中，一种药物效果不佳，换用另外二种药物可能仍有较好作用中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304非选择性非选择性COX抑制剂对机体的影响抑制剂对机体的影响01020304对血小板功能的影响：对血小板功能的
7、影响：导致血小板功能改变，可导致血小板功能改变，可能加重术中出血倾向能加重术中出血倾向对消化道的影响：对消化道的影响：NSAIDs的消化道损害的消化道损害发生率高于选择性发生率高于选择性COX-2抑制药抑制药对肾脏的影响：对肾脏的影响：所有所有NSAIDs和选择和选择性性COX-2抑制药都抑制药都可能影响肾功能可能影响肾功能对心血管的影响对心血管的影响：NSAIDs和选择性和选择性COX-2抑制药都可抑制药都可增加心血管风险增加心血管风险对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304卵卵磷磷脂脂软软基基质质油油脂微球为水包油微粒脂微球为水
8、包油微粒 脂微球是一种以脂肪油为软基质并被磷脂膜包封的微粒体分散系 平均直径为200nm 外膜为卵磷脂，内层为软基质油，其中包裹脂溶性药物 该分散系避免了药物直接与体该分散系避免了药物直接与体液接触，可选择性的聚集于炎液接触，可选择性的聚集于炎症部位症部位16氟比洛芬酯脂微球注射液的特点主要有以下几方面氟比洛芬酯脂微球注射液的特点主要有以下几方面:01020304靶向性,使包裹的药物在病灶部位聚集增强药效在病灶部位聚集增强药效控制包裹药物的释放,使药效持续时间延长使药效持续时间延长易于跨膜转运,促进药物的吸收,进一步缩短起效时间缩短起效时间可静脉注射,避免了口服对消化道黏膜的损伤避免了口服对消
9、化道黏膜的损伤于国华等,氟比洛芬酯脂微球制剂在止痛领域的研究概况.中华肿瘤防治杂志.2007;14(20)ACT正常范围：正常范围：85140s王海雯,等.浙江创伤外科.2010;15(04):542-543我国一项观察氟比洛芬酯用于鼻内镜手术的预先镇痛及对凝血机制的影响的研究。共纳入60例受试者，随机分成3组各20例。A组气管插管后静注凯纷50mg行预先镇痛；B组手术结束前30min静注凯纷50mg；C组手术结束前静注生理盐水10ml研究结果表明,进行氟比洛芬酷镇痛治疗后ACT较术前缩短,但是仍在正常范围内提示单次应用氟比洛芬酯对血小板功能无明显的抑制单次应用氟比洛芬酯对血小板功能无明显的抑
10、制18全麻择期手术结束时静脉注射氟比洛芬酯注射液，观察患者全麻拔管期间反全麻择期手术结束时静脉注射氟比洛芬酯注射液，观察患者全麻拔管期间反应应研究证实，凯纷研究证实，凯纷对心脑血管病病人有利对心脑血管病病人有利有效减轻拔管期心率增快有效减轻拔管期心率增快有效减轻血压升高反应有效减轻血压升高反应降低心肌氧耗降低心肌氧耗预防心肌缺血预防心肌缺血林丽娟,等.氟比洛芬酯注射液对气管拔管期心血管反应及脑电双频指数的影响.福建医药杂志.2008(6),30(3)18-20危危险险因因素素年龄 65岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制药及利尿药长时间、大剂量服用高血压、
11、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒等对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304曲马多曲马多推荐剂量：推荐剂量：手术结束前手术结束前30min静脉注射静脉注射1.5-3m/kg术后患者自控镇痛每术后患者自控镇痛每24h剂剂量量300-400mg冲击剂量不低于冲击剂量不低于20-30mg锁定时间锁定时间56min 主要副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖低于阿片类药物中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304 局部麻醉药用于术后镇痛治疗，主要包括椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞局部麻醉药用于术后镇痛治疗，主要包
12、括椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞及局部浸润等三大类型及局部浸润等三大类型 常用术后镇痛的局部麻醉药：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因常用术后镇痛的局部麻醉药：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因椎管内术后镇痛常合并使用局麻药和阿片类药物，发挥镇痛协同作用并减低每种药物的毒性外周神经上有阿片受体，局麻药与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间在区域神经丛、外周神经干及局部浸润时仍以单用局部麻醉药为主局部麻醉药局部麻醉药中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估术后疼痛的管理和监测术后疼痛
13、的管理和监测一二三常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案全身给药全身给药局部给予局部给予局麻药局麻药患者患者自控模式镇痛自控模式镇痛(PCA)多模式镇痛多模式镇痛特殊患者特殊患者术后镇痛术后镇痛14年共识新增内容，更佳完善针对不同患者的更为合理的给药方案，以达最佳效果中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304口服给药口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点有无创、使用方便、患者可自行服用的优点“首过效应”可与胃肠道受体结合，生物利用度不一药物起效较慢调整剂量时需考虑药物达峰时间，血浆蛋白结合率和组织分布容积全身全身给药给药皮下注射和肌肉注射给药皮下注射和肌肉
14、注射给药肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药注射痛，单次注射用药量大，副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区皮下给药减少单次用药剂量，较肌肉给皮下给药减少单次用药剂量，较肌肉给药更便捷药更便捷静脉注射给药静脉注射给药单次或间断静脉注射给药：镇痛效益不稳定，静脉炎为常见并发症持续静脉注射给药：由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304切口局部浸润切口局部浸润简单易行长效局麻药切口浸润或将导管理于皮下、筋膜上或筋膜下，可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间局部给予局部给
15、予局麻药局麻药外周神经阻滞外周神经阻滞特别适于老年、接受抗凝治疗和心血管功能代偿不良患者使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果硬膜外腔给药硬膜外腔给药不影响神志和病情观察，镇痛完善可做到不影响运动和其他感常功能尤适于胸部及上腹部手术后镇痛中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-30404030201静脉静脉PCA(PCIA)硬膜外硬膜外PCA(PCEA)皮下皮下PCA(PCSA)外周神经阻滞外周神经阻滞PCA(PCNA)中华医学会麻醉学分会.中国麻醉学指南与专家共识.2014版多模式镇痛多模式镇痛迄今为止，尚无任何药物能有效地制止重度疼痛又不产生副作用，多模式镇痛多模式镇痛应运而生
16、123在胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法首选治疗方法基础用药为阿片类药物和NSAIDs(或对乙酰氨基酚)中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，在大手术可节俭阿片类药物20-40%对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和NSAIDs联合联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类药物与局麻药联合用于阿片类药物与局麻药联合用于PCEA氯胺酮氯胺酮(尤其右旋氯胺酮尤其右旋氯胺酮)、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿
17、片类药物联合应用类药物联合应用阿片类药物阿片类药物(或曲马多或曲马多)与与NSAIDs联合联合在大手术后使用常规剂量的NSAIDs(氟比洛芬酯注射液)可节俭阿片类药物20-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛 偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304局部麻醉药切口浸润局部麻醉药切口浸润全身性镇痛药全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类药物或曲马多或阿片类药物)区域阻滞或神经干阻滞区域阻滞或神经干阻滞镇痛方法的镇痛方法的联合应用联合应用中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-3
18、04腹腔镜手术(3)NSAIDs(除外禁忌证)或与(1)，(2)联合中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304产妇产妇肝功能障碍肝功能障碍肾功能障碍肾功能障碍老年老年老年患者的术后镇痛：老年患者的术后镇痛：需考虑患者各脏器老化、功能减退常合并多种疾病服用多种药物避免使用有活性代谢产物的药物需要更精确的个体化镇痛方案和更严密的监测肝功能障碍患者术后镇痛肝功能障碍患者术后镇痛：考虑肝功能障碍对镇痛药物的药效学和药动学发生影响考虑药物是否会加重肝损害肾功能障碍患者的术后镇痛：肾功能障碍患者的术后镇痛：考虑肾功能障碍时药物代谢和药效的改变药物是否导致肾功能损害透析和血液滤过对药效的影响产妇的术
19、后镇痛：产妇的术后镇痛：考虑镇痛药对母体的镇痛效果对术后锻炼的影响及药物不良反应对母体的呼吸循环等功能影响，及这些改变可能导致的新生儿影响对子宫肌张力和血流的影响对新生儿出生质量的影响以及对哺乳的影响中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304全身镇痛全身镇痛0102多模式多模式镇痛镇痛术后轻、中、重度疼痛的多模式镇痛的基础用药剂量范围：50-300mg静注起效时间：15min维持时间：8h用法用量：IV 50mg/次，3-4次/天，日剂量不超过300mg中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304COX-1生理功能生理功能COX-2炎症、疼痛炎症、疼痛传统观点传统观点COX-1生
20、理功能生理功能COX-2炎症、疼痛炎症、疼痛凯纷凯纷 COX-1参与炎症疼痛反应，抑制COX-1可增强镇痛、抗炎疗效；COX-2参与机体生理活动，过度抑制COX-2可影响心、肾、骨骼等器官药理学第七版：320-321徐国柱等,中国新药杂志.2004;12(9):846-848国内外大量临床文献数据支持国内外大量临床文献数据支持(N=1825)，围手术期应用凯纷，围手术期应用凯纷，可以降低阿片类药物用量可以降低阿片类药物用量30-50%，且使呼吸抑制、呕吐、恶，且使呼吸抑制、呕吐、恶心等的副作用降低心等的副作用降低30%以上。以上。多模式镇痛为术后镇痛的最常见模式凯纷：非选择性NASIDs类药物，皮下注射或肌内注射给药，全身镇痛和多模式镇痛的基础用药
