1、手足口病手足口病(EV71)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1概概 述述 肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、柯萨奇病毒A组（24个血清型）柯萨奇病毒B组（6个血清型）埃可病毒（34个血清型）新型肠道病毒（6871型）2肠道病毒特性肠道病毒特性 属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNA 不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、560C以上高温会失去活性 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性34肠道病毒致病机制肠道或上呼吸道黏膜复制黏膜下淋巴组织区域淋巴结小型毒血症网状组织大型毒血症组织(皮肤,心肌,肝脏)中枢神经5EV71型病程转归 手足口
2、症手足口症/咽峡炎咽峡炎病毒血症直接侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎(cephalomyelitis)(cephalomyelitis)神经性神经性 (neurogenic)(neurogenic)发炎反应发炎反应 (inflammatory response)(inflammatory response)心肺心肺衰竭衰竭 (cardiopulmonary collapse)(cardiopulmonary collapse)后遗症或死亡后遗症或死亡康复康复6 潜伏期：一般27,无明显前驱症状 主要表现 急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱
3、疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈普通病例临床特点78重症病例 3岁以下 高热（体温38度以上），呕吐 神经系统症状（脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹）心肺部症状（肺水肿、肺出血）重症病死率：10-25%病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后35天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症 死亡原因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭 910p级：肌痉挛、共济失调p级：肌痉挛和颅神经受损p级：短暂肌痉挛后呼吸衰竭、周围循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡 脑干受损所致中枢性循环衰竭 四肢冷、皮肤花纹等微循环障碍表现,同时可有高热、血
4、压升高,后期血压下降.EV71所致脑干脑炎（以所致脑干脑炎（以2岁以内多见）岁以内多见）11中中枢枢神神经经受侵犯受侵犯的的危危险险因子因子 年齡小年齡小于于三三岁岁 发热发热超超过过39度度 发热发热超超过过3天天 嗜睡、嗜睡、抽搐抽搐、头头痛痛 呕呕吐吐 高血糖高血糖(150mg/dl)12神经原性肺水肿 早期表现（非特异性）心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊 晚期表现（可诊断）皮肤苍白、湿冷 濒死感 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X 线片见双肺大片浸润影 此期：病死率13重症病例中肺水重症病例中肺水肿的肿的危危险险因子因子 年年
5、龄小于龄小于3岁岁 高血糖高血糖(150mg/dl)肢肢体无体无力力 白血球升高白血球升高1415实验室检查 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性16物理学检查 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 磁共振：以脑干、脊髓
6、灰质损害为主 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变17EV71感染临床诊断感染临床诊断 在流行季节发病在流行季节发病,常见于学龄儿童常见于学龄儿童,婴幼儿多见婴幼儿多见 诊断依据诊断依据 1.发热，手足口臀部出现斑丘疹、疱疹，可伴有上呼吸发热，手足口臀部出现斑丘疹、疱疹，可伴有上呼吸道感染症状道感染症状 2.部分病例仅表现为手足口臀部皮疹或疱疹性咽峡炎部分病例仅表现为手足口臀部皮疹或疱疹性咽峡炎 3.重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查为白细胞
7、增高、血糖增高及脑脊液改变，现，实验室检查为白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常线检查可有异常 确诊依据确诊依据 在临床诊断的基础上，在临床诊断的基础上，EV71核酸检测阳性、分离出核酸检测阳性、分离出EV71病病毒或毒或EV71IgM阳性，阳性，IgG抗体抗体4倍以上增高或由阴性转为倍以上增高或由阴性转为阳性。阳性。18留观病人诊断与处置 3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者属于留观病人，需转至县级（二级）医疗机构住院诊治：1.发热伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在4天以内 2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高 3.发热，精神差19住院病人诊断与处置 具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至定点医疗机构（三级）住院诊治：1.精神差、嗜睡、易惊、烦燥不安（易激惹）2.肢体抖动或无力、瘫痪 3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良 4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎20鉴别诊断 1.各种类型的皮肤疾病 2.发热、出疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、其他病毒疹等 3.其他病毒性脑炎21手足口病临床诊断流程发热、出疹等表现能否确诊？是否分级处置是相应处理能否诊断其他疾病否留观不断评估确立诊断2223
