1、 等级医院评审 护理评审流程 鄯善县人民医院护理部 顾红樱 和第一次的等级医院评审相比：1、在涉及的理念、涉及的思路、检查的方法完全颠覆。做起来比较困难2、距离第一次的等级医院评审已过去十几年了，要补的东西太多。3、领导的重视程度不同、结果就不同。各章节条款分布表第一章第一章 医院功能任务医院功能任务6293第二章第二章 医院服务医院服务8483第三章第三章 患者安全患者安全10266第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进2532213第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5531第六章第六章 医院管理医院管理111057合计合计63 58333 重点/
2、核心标准 具备单项否决作用 新标准、新方法总体思路 1、整体性、系统性全面了解医院的整体运行情况。追踪检查方法，变“点”为“网”。重点检查系统中、管理中存在 的问题。新标准、新方法总体思路2、随机性、全面性检查科室随机选取。必须保证每一个病房、科室都达标。每个条款一追到底，难以弄虚作假。新标准、新方法总体思路3、PDCA在检查中充分体现重点是分析、整改、效果、落实。应有数据或实例说明改进有成效。新标准、新方法总体思路4、多项条款可以在一个科室中反映出 来。九方面：管理、医疗、医技、药物、护理、院感、信息、财务、后勤。细则分类：章、节、条、款、重在每一款的落实。重点检查核心制度的落实、掌握、知晓
3、情况。一、评审专家人员组成 由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取23名护理专家。(一名任组长：做反馈汇报及问题的澄清)二、护理评审组承担的任务(负责检查的条款)1.负责对第五章护理管理与质量持续改进 中的所有条款；2.对第三章的部分条款进行评审评价；3.参加人力资源的评审评价；4.参加医院感染管理的管理系统追踪；5.参加危重症管理的管理系统追踪；6.参加个案追踪。三、检查时间两天第一天：听取汇报、文档检查、优质护理专项检查、院长访谈。第二天：实地检查、检查汇总反馈。听取汇报 涉及优质护理服务的条款。涉及护理保障体系的条款。医院对护理工作的重视程度。体现护理工作的亮点。文档检查
4、检查由医院提供的所有护理文档。条款中涉及制度、流程等必须有，并且做好标示，方便及时提供给检查人员。文档检查的目的 1、很多C级条款的要求。2、是否符合医院的实际。3、核实临床工作是否按所写的去执行。4、提问相关人员回答的问题是否和所写 的一致。5、做到心中有数，有针对性的抽查科室。规范文档准备 1、要有制定、修订的日期和时间。2、实施符合“试行修改批准-培训-执行”的程序。3、符合医院文档资料的管理规定。4、最好规范、统一（标签、盒子、文字字体、字号等。）四、检查步骤 1.查看部门文件、材料等2.优质护理服务专项检查。3.依据标准及文件抽查临床科室4.特殊科室检查（手术室、供应室、新生儿室等）
5、。5.进一步检查核实6.汇总检查结果 五、检查方法 传统法、访谈法、追踪法 (一)提问、访谈对象 1医院领导 2科主任、医生 3护理部主任、护士长、护士 4护理员、清洁工 5病人、家属 (二)各级人员访谈内容 1护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。2各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3各能级护士：分管病人情况(七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育)岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床
6、跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。4科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等5病人、家属：满意度、感受、陪护等 (三)实地查看及追踪内容1、优质护理服务：实施方案：（重点是2012年的推进方案、包括门诊、急诊、手术室、供应室是如何做优护的等）服务目标：分工模式：是否实现责任包干护理措施：科室特色的专科细化的措施。护士排班：满意度（病人、医生对护理、护士自己）公示：优护病房公示牌、专科细化的分级护理标准。病人和家属要知晓等。护理支持体系 人力配置：全院：随机抽查6个月内某日住院人数及护士总人数 两个科室：随机抽查6个月内某日住院人数及护士人数。保障措施：后勤、药剂、供应等
7、 实地查看 访谈一线人员 与其他组成员随机询问护士外出所承担的工作。2绩效考核：绩效方案征求意见、护士知晓考核的重点指标、是否体现向临床一线倾斜、抽查两个科室某月绩效。(二次分配：工作量、满意度)3岗位管理：岗位设置、岗位说明书、岗位工作标准、岗位考核、岗位绩效、岗位技术要求、护士知晓岗位职责。4排班模式：班次名称(有资质的责任、办、药疗、中夜)、责任包干(无论是哪个班次必须)、不超过8人（重病人）能级对应（能级高的、组长更应该包病人）体现动态、有应急班、电话通畅、知晓职责、无单人值班（30人以上双人值班）、节假日值班督查。5、药品管理：各种备用药目录并合理、审批表、高风险药品管理、易混淆药管
8、理、常规备用药管理、毒麻药管理、贵重药管理、化疗药管理、胰岛素注射管理、冰箱药管理（只要是放在冰箱的药品，都必须交接班）、病人口服药管理、自备药、成盒药管理、药品交接、药盒处理、抢救车管理。6输血管理：输血流程(采血、送血、取血、输血)、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标示明确。7不良事件（缺陷、差错、不良事件、潜在的隐患等）上报及处理：有制度、激励机制、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱（单独、归因分析）等发生的原因分析 整改措施 效果有数据统计（发生的时间段、人群、学历、工作年限，分析是个人、系统的原因)8危急值报告：危急值范围（包括正常值）、
9、报告流程、记录、处理、培训、知晓。9仪器设备管理：建档、有目录，各种仪器设备要有操作流程、使用说明书、（检修牌）检修时间、检修记录。备用状态、物表消毒、(电子血压计、便携式血糖仪管理，要有质监部门的质检记录，比对试验)有时间的要有校正记录（如除颤仪、监护仪、呼吸机等）。10患者身份确认：查对制度完善（医嘱查对、腕带、病人交接）一实地查看执行情况一预设问题提问一督导检查记录一问题分析整改一抽查病历记录签字、转科交接记录、病人交接与转运等11洗手：（明察暗访）医生、护士、保洁人员、洗手时间、洗手部位、正确率、重点科室洗手设施。（晨交班，不要太过）12人员培训：护理管理人员、新护士、临床护士分层（能
10、级）培训、计划（做不到不要写）、记录、培训效果（追踪、分析）。13专科培训：卫生部大纲执行、培训记录、培训效果、专科护士人数、工作职责及发挥情况。14分级护理（医护协商）：体现专科化、细化（问医生依据）、公示、病人和家属知晓率、与病情符合程度。15、应急预案：计划落实、发生火险应急预案提问员工 如何处理 培训 计划 签到 效果(有培训、有演练、能知晓，)、护士基础生命支持(BLSHE)和心肺复苏(CPR)的培训规定及记录。（所有人员的、应急梯队应急培训、演练）记录、效果等。16健康教育：每个科专科化、分时段完成、检查、效果、教育方法、教育内容、途径、有专科化的健康教育的材料（为病人提供便携、易
11、懂的）。17患者评估：门诊、住院患者（所有都要有跌倒、压疮、坠床的评估）危重、ICU病人的病情评估的项目及完成时间规定、（骨科、疼痛科、肿瘤）疼痛评估及复评时间的规定、儿童评估的规定、评估后的记录等。重点科室（必查）：手术室：1.洗手的执行率100%、护理部、科室是如何监管的，有记录。2.安全核查达标率、执行率100%、是如何进行督导的要有记录。3.连台手术的终末处理消毒是如何做的，要有文字说明和记录。4.专科护士的专科培训是如何做的。5.药品管理、流程、核对制度、预案、培训、考核等 (手术安全核查：制度是否完善、提问核查步骤、内容等、部门监管落实记录、100落实情况)重点科室（必查）：供应室
12、：1.所有的工作流程是如何做质控的，如：清洗、打包、消毒、灭菌的质控记录。2.追溯如何做的，（手工填写、信息）3.和全院各科室是如何做满意度测评的4.职业防护是如何做的。5.各岗职责、紧急预案、流程、监测、培训、考核等 重点科室（必查）：新生儿科及儿科：床护比、护士长的资质、责任包干轻病人6个，重病人3个，新生儿的风险是如何管理的，所有新生儿的奶瓶、奶嘴、暖箱是如何消毒和处理的，消毒隔离、培养结果等 急诊室：抢救物品、药品、各班职责、病人交接、应急预案、培训、考核、人员资质等 ICU：布局、设施、人力、职责、评分等 透析：责任制落实、工作排班、职责、消毒等 感染科：护士职责、流程、培训、标准防护等。重点科室（必查）：评审前应注意的几个问题认识明确：医院评审不是评先，不是评优，而是认证。医院评审是卫生行政部门对医院进行监督管理的手段，也是医院持续发展，不断改进，提高信誉的一种途径。对医院评审要思想上高度重视，心态上积极应对，落实上全员参与。认真学习标准：深刻理解医院评审标准的各项指标、考核评审要点，自我评价，加强持续改进，这是成功通过评审的重要环节。坚持实事求是：评审过程中一旦发现医院存在修改病历，编造记录，弄虚作假的行为，将会中止评审。体 会 高度重视、职责明确 逐条剖析、深入领会 全员动员、层层落实 避免侥幸、不留死角 形成常态、打牢基础看态度、见行动、抓落实、重结果
