1、教学要求1.了解急性白血病的概念。2.掌握急性白血病的临床特点。3.掌握急性白血病的FAB分型标准。4.熟悉急性白血病的MICM分型。5.熟悉急性白血病的疗效判断标准。6.了解微量残留白血病的概念。什么是白血病？它是怎样发生的？如何分类？在临床上有什么共同的表现？如何诊断？如何判断治疗效果？第一节第一节急性白血病的分型和诊断急性白血病的分型和诊断一、白血病的定义一、白血病的定义是起源于骨髓造血干(祖)细胞恶性变的一组高度异质性疾病。What Is Leukemia?Cancer of the white blood cellsAcute or ChronicAffects ability to
2、 produce normal blood cellsBone marrow makes abnormally large number of immature white blood cells called blastsHistoryMeans“white blood”in GreekDiscovered by Dr.Alfred Velpeau in France,1827Named by pathologist Rudolf Virchow in Germany,1845二、白血病的流行病学二、白血病的流行病学我国发病率2.67/10 万在儿童及35岁以下人群中死亡率居第一位 Demo
3、graphics of Leukemia Patients(2001 Data)Total Reported Cases=31,500Sources from Leukemia,Lyphoma,Myeloma Facts 2001CLL=Chronic LymphocyticALL=Acute LymphocyticCML=Chronic MylogenousAML=Acute Mylogenous同时，分化抗原的改变还与某些病理损伤的发生发展有关。无T、B淋巴系标记,至少表达一种髓系抗原,免疫细胞化学或电镜MPO阳性P53 抑癌基因TK(FLT-3 增殖,c-KIT,BCR-ABL)其他生化
4、检验检测ALL-L3以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。T淋巴系:CD3、CD7、CD2其他生化检验检测前B-ALL：IgH Pr、PBX-E2A t(1;19)ANLL:M5a,M1 or M5b,M2;Characteristic cells containing bundles of Auer rods(faggot cells)randomly distributed in the cytoplasm,although frequent,are not present in all cases.M2,M4 ANLL,often preceded by MDS
5、When there are excessive white blood cells-InfectionsMPO即myeloperoxidase髓过氧化物酶，是一种重要的含铁溶酶体，存在于髓系细胞(主要是中性粒细胞和单核细胞)的嗜天青颗粒中，是髓细胞的特异性标志。CBF-MYH11融合基因血象：白血性白血病 非白血性白血病Myeloid malignancies辅助类型判断、指导治疗方案的制定,并判断预后它主要根据细胞系列的来源确定肿瘤类型在临床上有什么共同的表现？三、白血病的病因及发病机理三、白血病的病因及发病机理尚不完全清楚,相关因素有：放射线化学因素病毒因素遗传因素CausesHigh
6、level radiation/toxin exposureVirusesGenesChemicalsMostly unknownCant be caught三、发病机制白血病干细胞：白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等三、发病机制基因组异常在白血病发病中起关键作用：基因组异常在白血病发病中起关键作用：在急性白血病中约50%以上的患者可发现特征性的非随机染色体易位 三、发病机制基因组异常在白血病发病中起关键作用：基因组异常
7、在白血病发病中起关键作用：目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用：第一类突变累及酪氨酸激酶，如FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCR-ABL融合基因 ：第二类突变累及造血调控相关转录因子，如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突变“多次打击多次打击”学说学说（阶梯式发病机制）对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病的发生：三、发病机制“多次打击多次打击”学说学说（阶梯式发病机制）在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作用
8、导致CML”急变“在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常 在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病。三、发病机制 总之，遗传学的不稳定性、药物和化学物质以及环境因素等都可以成为白血病的发病因素。白血病的发生是一个多步骤的过程三、发病机制1.按白血病细胞分化程度和自然病程急性白血病慢性白血病四、白血病的分类四、白血病的分类四、白血病的分类四、白血病的分类2.按白血病细胞不同来源和系列（1）髓细胞白血病（2）淋巴细胞白血病3.临床分类 将上述两种方法结合 SymptomsWhen there are e
9、xcessive white blood cells-InfectionsWhen there are few red blood cells:Paleness-AnemiaWhen there are few platelets-Excessive bleedingWhen there are too many leukemia cells-Leukemic infiltration五、白血病的临床表现五、白血病的临床表现“四大症状四大症状”贫血出血感染（发热）浸润贫血贫血红系受抑制所致为正细胞正色素性贫血常为进行性贫血High level radiation/toxin exposureB
10、one marrow sample前B-ALL：IgH Pr、PBX-E2A t(1;19)抗血小板GP单抗：M7High level radiation/toxin exposureB系-ALL：IgH、L持续完全缓解(continuous complete remission，CCR)不能区分正常血细胞和白血病细胞,只能判断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度中性粒细胞绝对值1.前B-ALLT细胞系：早T前体-ALLM4型 原粒、原单十幼稚单核5T系-ALL：TCR 重排、缺失此融合蛋白主要是通过ETO基因的多个结构域与核受体转录共抑制物(N-COR)/组蛋白去乙酰化酶(HDAC)复合体作用以
11、显性负模式阻滞AML1的转录激活，从而阻滞造血细胞的分化，在伴 t(8；特异地将蛋白质底物上的某些酪氨酸残基磷酸化，从而调节其功能的酶。PPO反应呈现在巨核细胞的近核膜处及内质网上，此可与髓过氧化酶主要在高尔基体及胞浆颗粒上不同而区别。骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋)5且20，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解M2,M4 ANLL,often preceded by MDSTests For Diagnosishttp:/atlasgeneticsoncology.根据细胞形态、原始细胞数及细胞化学染色提出了FAB分型，将它分为ALL和AML(ANLL)出血出血血小板减少和功
12、能异常所致常见皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血,可引起颅内出血导致死亡。M3易导致DIC 白血病患者皮肤出血白血病患者皮肤出血感染感染白血病细胞恶性增生，抑制正常白细胞的增殖，造成抗感染及免疫系统功能下降可引致机体发热急性白血病患者口腔真菌感染急性白血病患者口腔真菌感染浸润浸润白血病细胞侵入局部组织所致常为肝脾淋巴结肿大,胸骨压痛急粒可见绿色瘤急单可见牙龈肿胀G m断裂点在e19a2,酪氨酸激酶(TK)过度表达High level radiation/toxin exposure指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3-5 年者。M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外
13、，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多5。急性白血病分型-FAB分型T淋巴系:CD3、CD7、CD2Alfred Velpeau in France,1827CML=Chronic Mylogenous骨髓中异常早幼粒细胞30（NEC）一线用于筛选急性白血病细胞系列“多次打击”学说（阶梯式发病机制）Spinal Tap/Lumbar Puncture(脊椎穿刺/腰穿)Characteristic cells containing bundles of Auer rods(faggot cells)randomly distributed in the cytoplasm,although frequent
14、,are not present in all cases.ALL-L1以小细胞为主（直径12m），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清。AML1-ETO融合基因Total Reported Cases=31,500总之，遗传学的不稳定性、药物和化学物质以及环境因素等都可以成为白血病的发病因素。了解微量残留白血病的概念。Immunotherapy第一节急性白血病的分型和诊断急单患者牙龈侵润急单患者牙龈侵润Tests For DiagnosisBlood sampleBlood dyeBone marrow sampleSpinal Tap/Lumbar Puncture(脊椎穿刺/腰穿)六、白血
15、病的分型六、白血病的分型FAB分型分型MICM分型分型 Morphology 细胞形态学 Immunology 免 疫 学 Cytogenetics 细胞遗传学 Molecular 分子遗传学WHO分型分型急性白血病急性白血病FAB分型分型1976年由法国（F）、美国（A）、英国（B）三国组成FAB协助组根据细胞形态、原始细胞数及细胞化学染色提出了FAB分型，将它分为ALL和AML(ANLL)急性白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型ALL-L1以小细胞为主（直径12m），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清。ALL-L2以大细胞为主（直径12m），大小不一，核染质较疏松，核仁较大，1至多个。
16、ALL-L3以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。骨髓中原始粒细胞占30-89（NEC）,早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10,单核细胞20%常用MRL的检测方法骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。M2b AML1-ETO的融合基因尚不完全清楚,相关因素有：t(15;17)is quasi pathognomonic of M3 ANLL(acute promyelocytic leukemia,or APL).在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常持续完全缓解(continuous com
17、plete remission，CCR)熟悉急性白血病的MICM分型。http:/atlasgeneticsoncology.指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3-5 年者。基因重排 染色体 融合基因 易 位急性白血病分型-FAB分型Mostly unknown预后较好:t(8;21),inv(6),t(15;17)了解急性白血病的概念。白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。Tests For Diagnosis持续完全缓解(continuous complete remission，CCR)同时，分化抗原的改变还与某些病理损伤的发生发展有关。急性
18、白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM0 急性髓细胞白血病微分化型原始细胞30无T、B淋巴系标记,至少表达一种髓系抗原,免疫细胞化学或电镜MPO阳性MPO即myeloperoxidase髓过氧化物酶，是一种重要的含铁溶酶体，存在于髓系细胞(主要是中性粒细胞和单核细胞)的嗜天青颗粒中，是髓细胞的特异性标志。急性白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM1急性粒细胞白血病未成熟型骨髓中原始粒细胞90%（NEC）急性白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM2急性粒细胞白血病部分成熟型骨髓中原始粒细胞占30-89（NEC）,早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10,单核细胞20%急性白血
19、病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM3 急性早幼粒细胞白血病骨髓中异常早幼粒细胞30（NEC）胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auer小体）。M3v为变异型M3。急性白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM4 急性粒单核细胞白血病骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞30,单核细胞为2080，其余为粒细胞;M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多5。急性白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM5 急性单核细胞白血病据成熟程度分：M5a 原始单核细胞型,骨髓原单核细胞80(NEC)M5b
20、 单核细胞型,骨髓原单核细胞80%(NEC)急性白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM6急性红白血病骨髓有核红细胞50，骨髓原始细胞30（NEC）或周围血原始细胞30血小板过氧化酶（PPO）：是巨核细胞系分化中最早出现的酶标记，特异性强，可借助电镜PPO反应检查发现；PPO反应呈现在巨核细胞的近核膜处及内质网上，此可与髓过氧化酶主要在高尔基体及胞浆颗粒上不同而区别。急性白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM7急性巨核细胞白血病骨髓原巨核细胞30，电镜PPO阳性，血小板膜蛋白b、ba、a或（vWF）阳性Acute or Chronic白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带
21、病生存)达5年或5年以上者。AML异常核型检出率可高达93http:/atlasgeneticsoncology.辅助类型判断、指导治疗方案的制定,并判断预后ALL：单克隆淋巴细胞的恶性增殖。出血：多见皮肤紫癜、淤斑，鼻衄。AMLM6急性红白血病CML=Chronic MylogenousTests For Diagnosis按白血病细胞不同来源和系列不能区分正常血细胞和白血病细胞,只能判断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度PPO反应呈现在巨核细胞的近核膜处及内质网上，此可与髓过氧化酶主要在高尔基体及胞浆颗粒上不同而区别。骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。Myeloid malignanc
22、iesThe nuclear size and shape is irregular and highly variable;they are often kidney-shaped or bilobed.CML=Chronic Mylogenous白血病裂孔现象M2 mostly,rarely:M1 or M4掌握急性白血病的临床特点。几点说明几点说明原始细胞包括I型和II型ANC：all nucleate cell(有核细胞百分比)NEC：non-erythroblastic cell(非红系计数)是指不包括有核红细胞，淋巴细胞，浆细胞，肥大细胞，巨噬细胞的有核细胞计数 国外对急性髓细胞白
23、血病国外对急性髓细胞白血病FAB分型主要不同点分型主要不同点 M2中无M2b M3不分亚型，有M3v M4 有M4EO二、骨髓象（裂孔现象）二、骨髓象（裂孔现象）cluster of differentiation(CD):1982年起，人们应用以单克隆抗体鉴定为主的方法，将来自不同实验室的单克隆抗体所识别的统一分化抗原归为一个分化群（cluster of differentiation)。人们的CD的序号已经从CD1命名到CD339，它们广泛参与细胞的分化、发育、成熟、迁移和激活。同时，分化抗原的改变还与某些病理损伤的发生发展有关。免疫表型是指用已知的单克隆抗体(单抗)鉴定细胞表面或细胞内的
24、免疫标志,以确定细胞的来源和分化阶段,是儿童急性白血病(acuteleukemia,AL)重要的生物学特征 成熟细胞过程中出现一系列免疫表型变化,某些抗原表达只见于特定系列的不同发育阶段细胞上利用一系列CD(.)对细胞系列、细胞发育阶段做出判断,即为细胞免疫分型细胞免疫学分型细胞免疫学分型细胞免疫学分型细胞免疫学分型辅助类型判断、指导治疗方案的制定,并判断预后不能区分正常血细胞和白血病细胞,只能判断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度细胞免疫分型单抗的选择细胞免疫分型单抗的选择单抗两大类分类一线用于筛选急性白血病细胞系列二线单抗用于判断系内亚型一组单抗中，至少包含一种高敏感的标志一种高特异性的标志
25、一线、二线单抗一线、二线单抗系列一线单抗二线单抗髓细胞CD13,CD117,MPOCD117,MPOCD33,CD14,CD15,CD11,CD61,CD41,CD42,血型糖蛋白AT淋巴系CD2,CyCD3CyCD3,CD7CD1,CD4,CD5,CD8B淋巴系CD10,CD19,CyCD22,CyD79aCyD79aCD20,CD24,Cy,SmIg非系列HLA-DR,TdT*CD34（二）免疫学分型1.ALL免疫学分型分为 T细胞系：早T前体-ALL T细胞-ALL B细胞系：早B前体-ALL 普通型-ALL 前B-ALL B细胞-ALL2.AML免疫学分型CD34：干细胞标志，低分化
26、M0、M1、M2a、M5a型表达率较高。CD13、CD15、CD33：较高分化 M2b、M3CD14：M5。抗血型糖蛋白A或H单抗：M6抗血小板GP单抗：M7急性白血病免疫诊断标志髓系:CD13、CD117、Anti-MPOB淋巴系:CD22、CD19、CD10、CD79a T淋巴系:CD3、CD7、CD2细胞遗传学分型细胞遗传学分型研究发现，多数急性白血病有染色体异常AML异常核型检出率可高达93ALL检出率也可大于90多数是特异性的，表现为异位、缺失、倒位等细胞遗传学分型细胞遗传学分型AML 平衡型畸形，染色体易位/倒位 不平衡型畸形，染色体数目异常ALL 克隆性核型异常细胞遗传学分型细胞
27、遗传学分型预后较好:t(8;21),inv(6),t(15;17)预后不良:5q7q-;Inv(3);t(3;3)；t(6;9);t(9;22);11q23t(8;21),t(8;21),第8和第21号染色体长臂易位 http:/atlasgeneticsoncology.org/Anomalies/t0821.htmlM2 mostly,rarely:M1 or M4 inv(6)inv(6)6号染色体臂内倒位 Myeloid malignancies EpidemiologyTwo cases available,a 62 year-old male patient with refrac
28、tory anaemia with excess of blasts(RAEB),and a patient with a treatment related myelodysplastic syndrome(t-MDS)evolving towards acute myeloid leukaemia(AML).PrognosisThe patient with RAEB died 1 month after diagnosis.inv(16)inv(16)http:/atlasgeneticsoncology.org/Anomalies/inv16.html肺耐药蛋白基因白血病自确诊之日起，
29、存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。它主要根据细胞系列的来源确定肿瘤类型CD34：干细胞标志，低分化T淋巴系:CD3、CD7、CD2第一节急性白血病的分型和诊断1976年由法国（F）、美国（A）、英国（B）三国组成FAB协助组PrognosisThe patient with RAEB died 1 month after diagnosis.NEC：non-erythroblastic cell(非红系计数)AML1-ETO融合基因骨髓外白血病细胞浸润Blood sampleDiscovered by Dr.
30、M 急淋,POX-,PAS+(粗颗粒),非特异酯酶-多药耐药基因（MDR）Cancer of the white blood cells在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常“多次打击”学说（阶梯式发病机制）PPO反应呈现在巨核细胞的近核膜处及内质网上，此可与髓过氧化酶主要在高尔基体及胞浆颗粒上不同而区别。Characteristic cells containing bundles of Auer rods(faggot cells)randomly distributed in the cytoplasm,although frequent
31、,are not present in all cases.t(15;17)t(15;17)is quasi pathognomonic of M3 ANLL(acute promyelocytic leukemia,or APL).http:/atlasgeneticsoncology.org/Anomalies/t1517ID1035.htmlt(15;17)t(15;17)(q22;21)is associated conbsistently with AML M3.This chromosomal abnormality first appeared to be confined to
32、 the characteristic or morphologically typical M3 AML or hypergranular promyelocytic leukemia,defined by bone marrow replacement with highly granulated blast cells.The nuclear size and shape is irregular and highly variable;they are often kidney-shaped or bilobed.The cytoplasm is completely occupied
33、 by densely packed or even coalescent large granules,staining bright pink,red or purple by MGG.In some cells the cytoplasm is filled with fine dust-like granules.Characteristic cells containing bundles of Auer rods(faggot cells)randomly distributed in the cytoplasm,although frequent,are not present
34、in all cases.Auer rods in M3 are usually larger than in other AML and they may have a characteristic morphology at the ultrastructural level.In some cases,the cytoplasmic granules are so large and/or numerous that they totally obscure the cell,rendering the nuclear cytoplasmic limit indistinct.In M3
35、 AML,MPO is always strongly positive in all blast cells,with the reaction product covering the whole cytoplasm and often the nucleus toot(15;17)PMLRARA in t(15;17)(q22;q21)inv(3)(q21q26)t(3;3)(q21;q26)ins(3;3)(q26;q21q26)http:/atlasgeneticsoncology.org/Anomalies/inv3.htmlt(6;9)(p23;q34)M2,M4 ANLL,of
36、ten preceded by MDS t(6;9)(p23;q34)The translocation t(6;9)(p23;q34)results in the formation of a chimeric fusion gene:DEK(6q23)and CAN(9q34).CAN is a putative oncogene which may be activated by fusion of its 3 end to other genes than DEK.One such recently reported gene is called SET and leads to ex
37、pression of a SET/CAN fusion RNA.The t(6;9)(p21-22;q34)may be seen in either AML M2 or less frequently in M4 or MDS and acute myelofibrosis often in association with excessz basophils.The t(6;9)is reported mostly in young adults.The prognosis of patients carrying the t(6;9)is unfavorablet(9;22)(p24;
38、q11.2)t(9;22)(p24;q11.2)typical chronic myeloid leukemia(CML)http:/atlasgeneticsoncology.org/Anomalies/t0922p24q11ID1331.html11q2311q23ANLL:M5a,M1 or M5b,M2;ALL:B-cell mostly,L1 or L2;T-ALL in rare cases(20BM原始细胞20但伴有重现性遗传学异常临床、染色体核型及基因分类与发病机制、靶基因治疗相结合，具有重要的临床和研究价值。每种AML由其细胞形态特点、细胞免疫表型、细胞遗传学特征、分子生物学
39、特征及临床特征共同确定对骨髓原始细胞做了调整，要求20%即可如有特异性髓系肿瘤染色体异常，在原始细胞未达到20%时也应诊断为急性白血病 髓系肿瘤髓系肿瘤的的WHO分型分型 淋系肿瘤的淋系肿瘤的WHO分型分型WHO分型中有关ALL的分型B细胞肿瘤T/NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤急性白血病诊断流程急性白血病诊断流程有白血病临床表现血象检查不明原因血象异常骨髓细胞形态学检查+同时送血片急 性 白 血 病 骨 髓 象确诊急性白血病，提示亚型临床医生综合各种分型结果确定急性白血病类型和亚型确诊急淋/急非淋，提示亚型报告检测结果报告染色体 核型报告检测结果细胞化学染色细胞免疫学分型其他检查细胞遗传学分型分子生
40、物学分型其他疾病骨髓象七、急性白血病的诊断七、急性白血病的诊断临床表现发热：热型不定。贫血：程度不同，伴乏力、苍白、虚弱。出血：多见皮肤紫癜、淤斑，鼻衄。浸润性表现：肝、脾、淋巴结肿大。骨痛及关节痛，中枢神经系统浸润。七、急性白血病的诊断七、急性白血病的诊断形态学诊断：血象：白血性白血病 非白血性白血病骨髓象:原始细胞 30、形态学异常 Auer小体 白血病裂孔现象 红血病裂孔现象七、急性白血病的诊断七、急性白血病的诊断 超微结构 免疫学检验 遗传及分子生物学检验 骨髓细胞培养 其他生化检验检测TreatmentChemotherapyImmunotherapyRadiationBone ma
41、rrow transplant八、疗效观察八、疗效观察缓解标准完全缓解(complete remission，CR)骨髓象(ALL、M1、M2a、M5）原粒细胞(原单+幼单或原淋+幼淋)5%红细胞及巨核细胞系正常M2b 型 原粒5，中性中幼粒细胞比例在正常范围M3型型 原粒十早幼粒5M4型型 原粒、原单十幼稚单核5M6型型 原粒5，原红十幼红以及红系细胞比例基本正常M7型型 粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核细胞基本消失血象男性血红蛋白100g/L 女性及儿童血红蛋白90g/L 中性粒细胞绝对值1.5109/L 血小板100109/L 外周血分类中无白血病细胞临床无白血病浸润所致的症状和体征，生
42、活正常或接近正常。部分缓解(partial remission，PR)骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋)5又20或临床、血象2项中有一项末达完全缓解标准者。未缓解(non-remission，NR)骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。复发标准复发标准有下列三者之一者称为复发有下列三者之一者称为复发(relapse)骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋)5且20，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解 骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋)20 骨髓外白血病细胞浸润持续完全缓解(continuous complete remission，CCR)指从治疗后完全缓解之日起计算，其间
43、无白血病复发达3-5 年者。4.长期存活白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。临床治愈指停止化学治疗5年或无病生存（disease free survival，DFS）达10年者。九、九、微量残留白血病诊断微量残留白血病诊断minimal residual leukemia，MRL白血病患者经过化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学完全缓解，但体内仍残留微量白血病细胞（估计约106-108个）的状态。常用常用MRL的检测方法的检测方法 方法灵敏度主要优点主要缺点细胞遗传学1-5可发现异常核型不敏感且受分裂期影响FISH10-2-10-3可用于间期细胞较敏感受分裂象影
44、响，本底高流式细胞仪法10-3-10-4快速、定量、较敏感需特殊探针，有时与正常细胞难以区分分子生物学方法(PCR,RT-PCR,实时PCR)10-4-10-6高度敏感,定量,可自动分析有假阴性或假阳性目前已用于检测目前已用于检测MRL的标志物的标志物 PML-RARa融合基因 AML1-ETO融合基因CBF-MYH11融合基因IgH、TCR基因重排 PML-RARa融合基因融合基因 染色体t易位（15：17）是急性早幼粒细胞性白血病的重要细胞遗传学特征，该易位导致早幼粒细胞白血病基因PML和维甲酸受体a（RARa）基因融合，表达PML-RARa蛋白，这种融合蛋白的过度表达是APL发病的主要机
45、制之一，过度表达的PML-RARa可抑制细胞的分化凋亡。AML1-ETO融合基因融合基因 AML中t(8；21)易位，形成AML1-ETO融合蛋白。AML1-ETO与NCoR/mSin3/HDAC转录抑制复合物结合，抑制AML1靶基因的转录，阻断血细胞的分化，从而导致M2b白血病的发生 此融合蛋白主要是通过ETO基因的多个结构域与核受体转录共抑制物(N-COR)/组蛋白去乙酰化酶(HDAC)复合体作用以显性负模式阻滞AML1的转录激活，从而阻滞造血细胞的分化，在伴 t(8；21)的白血病中起重要作用 AML1-ETO还能抑制转录因子PIZF的功能使得正常情况下被PLZF抑制的基因解除抑制而表达
46、。还能激活癌基因bcl-2的转录AML1-ETO融合基因融合基因CBF-MYH11融合基因融合基因AML with inv(16)(p13q22)or t(16;16)(p13;q22)(CBF/MYH11)M4EO“多次打击多次打击”学说学说（阶梯式发病机制）对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病的发生：三、发病机制急性白血病分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM0 急性髓细胞白血病微分化型原始细胞30无T、B淋巴系标记,至少表达一种髓系抗原,免疫细胞化学或电镜MPO阳性急性白血病
47、分型急性白血病分型-FAB分型分型AMLM3 急性早幼粒细胞白血病骨髓中异常早幼粒细胞30（NEC）胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auer小体）。M3v为变异型M3。cluster of differentiation(CD):1982年起，人们应用以单克隆抗体鉴定为主的方法，将来自不同实验室的单克隆抗体所识别的统一分化抗原归为一个分化群（cluster of differentiation)。人们的CD的序号已经从CD1命名到CD339，它们广泛参与细胞的分化、发育、成熟、迁移和激活。同时，分化抗原的改变还与某些病理损伤的发生发展有关。免疫表型是指用已知的单克隆抗体
48、(单抗)鉴定细胞表面或细胞内的免疫标志,以确定细胞的来源和分化阶段,是儿童急性白血病(acuteleukemia,AL)重要的生物学特征 细胞遗传学分型细胞遗传学分型AML 平衡型畸形，染色体易位/倒位 不平衡型畸形，染色体数目异常ALL 克隆性核型异常持续完全缓解(continuous complete remission，CCR)指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3-5 年者。4.长期存活白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。CBF-MYH11融合基因融合基因AML with inv(16)(p13q22)or t(16;16)(p13;q22)(CBF/MYH11)M4EO
