1、1直肠癌术后吻合口出血直肠癌术后吻合口出血胃肠外科 李良2病例汇报病例汇报 赫某，男，77岁，因“大便带血半年余”入院 既往无手术、外伤、输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。查体：一般情况可，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部包块。肛诊：进指6cm,可触及一菜花样肿物，占直肠1/3周，质韧，无法触及肿物上缘，退指无染血。3辅助检查辅助检查病理：病理：直肠中分化腺癌4辅助检查辅助检查胸片胸片双肺纹理增强主动脉型心脏5辅助检查辅助检查 CT腹主动脉下段溃疡及粥样斑块，双侧髂血腹主动脉下段溃疡及粥样斑块，双侧髂血管增粗管增粗6辅助检查辅助检查直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病直肠左前壁非均
2、匀性增厚，增强后病灶强化灶强化7 排除手术禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行直肠癌根治术（dixon术），手术顺利，术后患者生命体征平稳.术后病理提示：直肠中低分化腺癌伴灶性坏死，深部浸润至纤维膜外 患者于术后第7天出现肛门处出血，暗红色，量约100ml，并持续缓慢出血8 下一步该如何治疗？保守?手术?其他?.910直肠术后吻合口出血11特 隐匿性出血较多，多数病人临床表现为术后反复排鲜红或暗红色血便，有凝血块流出，出血量50-300ml/d，可伴有直肠刺激症状如里急后重感。多发生于术后4h至9d 吻合口持续性出血较少见12流行 文献报道发生率为：1.5%-6.7%池畔 回顾直肠癌根治
3、术患者，腹腔镜组与开腹组吻合口出血分别为5.8%与3.5%。13发生 圆形吻合器操作不当 超过30s 吻合器击发时未能一次击发到底，致吻合器闭合不严，发生粘膜下渗血 吻合口组织较厚，吻合钉未能且完全形成B型 腔腔镜镜下下切切割割闭闭合合器器吻吻合合钉钉重重叠叠14发生 裸化肠管不彻底，较大血管进入吻合口 荷包缝合不完全、肠壁水肿较重 粘膜撕裂致闭合不彻底 近端肠管系膜游离不彻底，吻合口张力大，粘膜撕裂15发生 骶前静脉出血 吻合口瘘及其他导致的盆腔感染16发生 王志刚王志刚 报道3例超低位保肛术后（吻合口距肛缘3-4cm,近尺线上1cm）因内痔出血的患者 特点：特点：多出现在术后57 d，量比
4、较大，常常是慢性出血，积聚在结直肠中，排出时可以是鲜血，也常见暗红色血，反复多次，可伴有循环不稳定表现 直肠镜下往往无法清晰显露出血部位王志刚,阎钧.重视内痔导致低位直肠吻合术后吻合口出血的防治J国际外科学杂志,2013,40(8):572-57417治疗 保守治疗保守治疗局部填塞止血局部填塞止血 位置较低 油砂布 去甲肾/凝血酶 带有气囊的肛门管压迫 气管插管 二囊三腔管 中药保留灌肠18肛管引流简单、安全、有效19治疗 保守治疗保守治疗内镜下止血内镜下止血 位置较高 喷洒止血药物 电凝止血、止血夹 缺点：视野 吻合口漏20优点：优点：1.减少再次手术的痛苦不需要麻醉2.围手术期相关并发症减少3.减少住院费用和时间21发生率：6/2181例 0.3%2h-7d无吻合口瘘、狭窄安全、有效22发生率低，大部分发生在在吻合订所在的吻合口非手术治疗内镜下电凝 安全 有效 23评价术中内镜下评估吻合口及治疗出血6.5%（18/279）7例保守，9例内镜下治疗，2例再手术术中内镜是独立的保护因素，内镜下止血是被推荐的24治疗 DSA超选择性动脉栓塞超选择性动脉栓塞并发症：肠管坏死、心肌梗死、再次出血内镜止血失败的治疗25治疗 手术治疗手术治疗局部烧灼止血局部烧灼止血 位置较低 5-7cm 肛门镜 开腹手术治疗开腹手术治疗 位置较高 活动性大出血 内镜下确定26预防27
