1、临临 床床 表表 现现.辅助检查和诊断辅助检查和诊断.治治 疗疗.预预 后后.定义定义1.定义定义1.目目 录录.定义定义 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic transient ischemic attacks,TIAattacks,TIA）是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍短暂性供血障碍,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时,多在多在1 1小时小时以内以内,不超过不超过2424小时小
2、时.不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征,结构结构性影象学检查无责任病灶。性影象学检查无责任病灶。TIATIA传统概念传统概念v目前临床研究结果：目前临床研究结果：对传统的概念提出了挑战。对传统的概念提出了挑战。.定义定义严格执行严格执行TIA持续症状不超过持续症状不超过24 h,必将对一些患者产生侥幸的观望态度必将对一些患者产生侥幸的观望态度,丧失最佳治疗时间丧失最佳治疗时间(90 min至至6 h)给患者带来终生遗憾。给患者带来终生遗憾。据统计：据统计：的患者在小时内症状缓解，的患者在小时内症状缓解，症状持续超过小时的患者中可有症状持续超过小时的患者中可有影响学及病理学
3、改变。影响学及病理学改变。因此对发作时间的限定尚存在争议。因此对发作时间的限定尚存在争议。20022002年美国斯坦福大学医学院年美国斯坦福大学医学院AlbersAlbers在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志上指出上指出,传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时,继续使继续使用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。.定义定义TIA的重新定义的重新定义20042004年年6 6月第月第5 5届世界卒中会议上届世界卒中会议上EastonEaston代表代表TIATIA工作组工作组公布了他们推荐的公布了他们推荐的TIA
4、 TIA 新定义新定义:TIATIA是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失,由局由局灶性脑或视网膜缺血所致灶性脑或视网膜缺血所致,临床症状持续时间一般不超临床症状持续时间一般不超过过1 h,1 h,并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存在在,并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。但新的定义还存在争议！但新的定义还存在争议！临床表现临床表现2.临临 床床 表表 现现.辅助检查和诊断辅助检查和诊断.治治 疗疗.预预 后后.定义定义1.2 2.临床表现和分型临床表现和分型v
5、短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但它短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但它有共同的规律，亦有某血管供血不足的特征。有共同的规律，亦有某血管供血不足的特征。共同特点共同特点1 1突然发病：突然发病：发病前可能与某种诱因，如体位改变，起床、发病前可能与某种诱因，如体位改变，起床、站立，排尿、排便，体力活动过多、情绪激动、饮酒、颈站立，排尿、排便，体力活动过多、情绪激动、饮酒、颈部屈曲、过伸或转颈，过度疲劳，血压下降等。部屈曲、过伸或转颈，过度疲劳，血压下降等。2 2时间短暂时间短暂：多数发作持续：多数发作持续2-152-15分钟，有时可达分钟，有时可达1 1或数小时，或数小时，但一般不超过但一般
6、不超过2424小时。小时。3 3反复发作反复发作：可每天发作数次或一年发作一次，间歇期从：可每天发作数次或一年发作一次，间歇期从数月至数年，较频繁发作者易导致脑梗塞，尤其颈内动脉数月至数年，较频繁发作者易导致脑梗塞，尤其颈内动脉系统系统TIATIA。4 4不遗留任何永久缺损不遗留任何永久缺损。2 2.临床表现和分型临床表现和分型（11）单纯猝倒发作对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予以人工冬眠。治 疗较新的分类方法是根据影像学表现，将其分为MRI 阳性TIA 和MRI 阴性TIA。临床表现取决于梗死灶的大小和部位预 后(证据级别:1级)对患者进行针对性体能和技能
7、训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。四肢瘫、共济失调、昏迷、高热对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用抗血小板药物8mmol/l时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。无症状性低血压，TIA 患者都应接受降压药治疗。制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。椎-基底动脉闭塞综合征动脉分叉处多见。2 2.临床表现和分型临床表现和分型2 2.临床表现和分型临床表现和分型最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫单眼视力障碍为颈内动脉系统单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA TIA 所特有所特有最常见的症状是眩晕、恶心和呕
8、吐最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐跌倒发作为椎基底动脉系统跌倒发作为椎基底动脉系统TIA TIA 所特有所特有2 2.临床表现和分型临床表现和分型表表2 TIA2 TIA的不典型症状的不典型症状 2 2.临床表现和分型临床表现和分型表表 3 3 下列症状不应考虑为下列症状不应考虑为TIATIA（2 2.临床表现和分型临床表现和分型v美国美国adhocadhoc（特别专业）委员会制定（特别专业）委员会制定2 2.临床表现和分型临床表现和分型目前，尚无完整明确的目前，尚无完整明确的TIA 分类分类 大多根据大多根据TIA的特征性表现和影像学表现来分类的特征性表现和影像学表现来分类v 依据症状持续时间
9、依据症状持续时间可分为可分为“5 min TIA”5 min TIA”或或“8 h TIA”8 h TIA”；v 依据症状是否典型依据症状是否典型分为分为“典型典型TIA”TIA”和和“不典型不典型TIA”TIA”，典，典型型TIATIA一般持续一般持续2 215 min15 min，2 min 2 min 或者或者 15 min 15 min 则则为不典型为不典型T I A T I A；v 依据血管定位依据血管定位分为颈内动脉系统分为颈内动脉系统T I AT I A（75%75%）、椎基底动）、椎基底动脉系统脉系统TIATIA（20%20%）和其他（）和其他（5%5%）；）；v 依据病因依据
10、病因分为血栓形成性分为血栓形成性TIA TIA 和心源性栓塞性和心源性栓塞性TIATIA等。等。v 较新的分类方法是较新的分类方法是根据影像学表现根据影像学表现，将其分为，将其分为MRI MRI 阳性阳性TIA TIA 和和MRI MRI 阴性阴性TIATIA。2 2.临床表现和分型临床表现和分型当然，也可依据起病方式、局灶性还是全脑症状等其他相关情况进行分类。当然，也可依据起病方式、局灶性还是全脑症状等其他相关情况进行分类。最近，最近，Sherman Sherman 等提出了一种适合等提出了一种适合TIA TIA 新定义新定义的新分类方法。他将的新分类方法。他将TIA TIA 分为高危分为高
11、危TIA TIA 和低危和低危TIATIA。2 2.临床表现和分型临床表现和分型 高危高危TIA TIA 低危低危TIATIA症状局灶性症状局灶性 典型，一侧大脑半球视网膜典型，一侧大脑半球视网膜 不典型，全脑不典型，全脑持续时间持续时间 2 min 2 min 2 min2 min上次发作到上次发作到现在的时间现在的时间 24 h 24 h 24 h24 h首次发作到首次发作到现在的时间现在的时间 24 h 24 h 6 6个月个月影像学检查影像学检查 同侧动脉狭窄同侧动脉狭窄 无病变无病变危险因素危险因素 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 无无 高危栓子来源高危栓子来源 无无 这种分类方法体现了对这种
12、分类方法体现了对TIA TIA 的症状特征、影像的症状特征、影像学检查和危险因素这学检查和危险因素这3 3 个方面进行的综合评价，个方面进行的综合评价，对临床医生作出治疗决策和预后判断（包括发对临床医生作出治疗决策和预后判断（包括发生卒中的可能性等）有较大帮助。生卒中的可能性等）有较大帮助。辅助检查和诊断辅助检查和诊断3.临临 床床 表表 现现.辅助检查和诊断辅助检查和诊断.治治 疗疗.预预 后后.定义定义1.4.4.辅助检查和诊断辅助检查和诊断v辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的治疗的TIATIA的病因，并寻找可改变的危险因素以的病因，并寻
13、找可改变的危险因素以及判断预后。及判断预后。v1.1.头颅头颅CTCT和和MRIMRI 一般头部一般头部CTCT和和MRIMRI检查可正常。检查可正常。在在TIATIA发作时，发作时，MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWIDWI）和灌注加权）和灌注加权成像（成像（PWIPWI）可显示脑局部缺血性改变；）可显示脑局部缺血性改变；4.4.辅助检查和诊断辅助检查和诊断v2.2.超声检查超声检查 颈动脉超声颈动脉超声对颈内动脉和椎基底对颈内动脉和椎基底动脉的颅外段进行检查，可作为动脉的颅外段进行检查，可作为TIATIA患者的基本检查手段患者的基本检查手段 经颅多普勒（经颅多普勒（TCDTCD）
14、可发现颅内大动脉狭窄、可发现颅内大动脉狭窄、评估侧枝循环的情况，进行微栓子监测，在血管造影前评估侧枝循环的情况，进行微栓子监测，在血管造影前评估脑血流循环状况。评估脑血流循环状况。经食道超声心动图（经食道超声心动图（TEETEE）：可以发现心源性：可以发现心源性栓子的来源。栓子的来源。4.4.辅助检查和诊断辅助检查和诊断患者或家属签署知情同意书。140 mmHg 140 mmHg 和和(或或)舒张压舒张压90 mmHg 90 mmHg 为为1 1 分分;(3)(3)单侧肢体无力为单侧肢体无力为2 2 分分,不伴肢体无力的言语障不伴肢体无力的言语障 为为1 1 分分,其它症状为其它症状为0 0
15、分分;(4)(4)症状持续症状持续60 min 60 min 为为2 2 分分,10,1059 min 59 min 为为1 1 分分,10 min 10 min 为为0 0 分。分。总分为总分为6 6 分。分。具体的评分标准具体的评分标准研究发现研究发现,评分评分5 5的患者中的患者中,早期再发卒中的危险为早期再发卒中的危险为27.0%,27.0%,5 5的患者中的患者中,7,7 天内卒中的发生率仅为天内卒中的发生率仅为0.14%0.14%。4 4的患者仍可能发生的患者仍可能发生TIA,TIA,甚至出现梗死灶。甚至出现梗死灶。预后预后Text2Text3总体来说总体来说未经过治疗的未经过治疗
16、的TIATIA1/31/3反复发作反复发作1/31/3自行缓解自行缓解1/31/3进展为进展为脑梗塞脑梗塞预后预后脑梗死脑梗死中南大学湘雅医院神经内科中南大学湘雅医院神经内科刘运海刘运海 动脉粥样硬化性脑梗塞动脉粥样硬化性脑梗塞（讲解讲解）腔隙性梗塞腔隙性梗塞脑栓塞脑栓塞 脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化性脑组织缺血性坏死或脑软化脑梗死(cerebral infarction)概念：概念：常见类型：常见类型：发病机制病因临床表现治疗?脑血栓形成（cerebral thrombosis）辅助检查诊断及鉴别诊断预后病因v 动脉粥
17、样硬化：动脉粥样硬化：常伴高血压v 动脉炎：动脉炎：结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染v 其他原因：其他原因：药源性(可卡因、安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症、DIC、链状细胞贫血、抗凝血酶缺乏等高凝）；蛋白C和蛋白S异常；烟雾病；肌纤维发育不良；颅内外夹层动脉瘤等 管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成发病机制u动脉粥样硬化好发部位动脉粥样硬化好发部位 多发生在管径多发生在管径500m500m以上的动脉，以上的动脉，动脉分叉处多见。动脉分叉处多见。l 颈总动脉与颈内、外动脉分叉处；颈总动脉与颈内、外动脉分叉处；l 大脑前、中动脉起始端；大脑前、中动脉起始端；l 椎动脉在锁骨下动脉的起始部
18、；椎动脉在锁骨下动脉的起始部；l 椎动脉进入颅内段；椎动脉进入颅内段；l 基底动脉起始端及分叉处。基底动脉起始端及分叉处。发病机制u完全性卒中完全性卒中u进展性卒中进展性卒中u可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 依据症状体征演进过程：依据症状体征演进过程：临床分型（一）u完全性卒中：完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较完全，于起病发病后神经功能缺失症状较完全，于起病6 6小小时内病情达到高峰。通常为大血管主干或多支动脉闭塞，出时内病情达到高峰。通常为大血管主干或多支动脉闭塞，出现完全性偏瘫，病情重，伴不同程度的意识障碍，甚至死亡。现完全性偏瘫，病情重，伴不同程度的意识障碍，甚至死
19、亡。u进展性卒中：进展性卒中：起病后起病后1-21-2周症状仍逐渐加重，血栓逐渐发周症状仍逐渐加重，血栓逐渐发展使脑缺血和脑水肿范围继续扩大，症状由轻变重，与侧支展使脑缺血和脑水肿范围继续扩大，症状由轻变重，与侧支循环不良，血栓逐渐扩展等有关。循环不良，血栓逐渐扩展等有关。u可逆性缺血性神经功能缺失：可逆性缺血性神经功能缺失：临床偶可见到患者神经功临床偶可见到患者神经功能缺失症状较轻，能缺失症状较轻，2-32-3周可完全恢复，不留后遗症。可能由于周可完全恢复，不留后遗症。可能由于侧支循环迅速充分代偿，缺血未导致不可逆神经细胞损伤。侧支循环迅速充分代偿，缺血未导致不可逆神经细胞损伤。临床分型（一
20、）依据症状体征演进过程：依据症状体征演进过程：u完全前循环梗死完全前循环梗死u部分前循环梗死部分前循环梗死u后循环梗死后循环梗死u腔隙性梗死腔隙性梗死依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）临床分型（二）u完全前循环梗死完全前循环梗死：三联症三联症：高级神经活动障碍（意识障碍、失语和视空间障碍等）；对侧同向性偏盲；对侧偏瘫。u部分前循环梗死：部分前循环梗死：表现为上述三联症中之二u后循环梗死：后循环梗死：表现为不同程度的椎基底动脉综合征椎基底动脉综合征，如：交又性瘫或交叉性感觉障碍；四肢瘫和双侧感觉障碍；双眼协同运动障碍，不伴长束征的小脑功能障碍，孤立的视野
21、缺损或皮层盲等。u腔隙性梗死：腔隙性梗死：表现为腔隙性综合征腔隙性综合征，常见如运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中和构音障碍-手笨拙综合征。依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）临床分型（二）o TOAST分型o ASCO分型o CISS分型o 其他临床分型临床表现（一）一一般般表表现现v发病年龄：发病年龄：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。动脉炎性脑梗死以中青年多见。v发病状态：发病状态：常在安静或睡眠中发病，常在安静或睡眠中发病，v前驱症状：前驱症状：部分病例有部分
22、病例有TIATIA前驱症状前驱症状v病情进展：病情进展：局灶性体征多在发病局灶性体征多在发病1010余小时或余小时或1-21-2日日达到高峰，达到高峰，v意识障碍：意识障碍：患者一般意识清楚，但发生基底动脉患者一般意识清楚，但发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，危及生命。血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，危及生命。颈内动脉闭塞综合征颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征临床表现（二）临床表现取
23、决于梗死灶的大小和部位临床表现取决于梗死灶的大小和部位颈内动脉闭塞综合征u无症状性脑梗塞无症状性脑梗塞（30%-40%）u眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫u霍纳征交叉瘫霍纳征交叉瘫u失语失语（优势半球）、体象障碍、体象障碍（非优势半球）u颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音u分支血管闭塞症状分支血管闭塞症状大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征o 主干闭塞主干闭塞:三偏征，失语，体象障碍三偏征，失语，体象障碍o 深穿支闭塞：深穿支闭塞：(最常见最常见)三偏征，失语三偏征，失语o 皮层支闭塞：皮层支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍偏瘫及偏身感觉障碍 可伴失语（优势半球）可伴失语（优
24、势半球）意识水平一般不受影响意识水平一般不受影响大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞主干闭塞u 中枢性面舌瘫、偏瘫中枢性面舌瘫、偏瘫，感觉障碍，感觉障碍u 尿便障碍尿便障碍u 精神症状精神症状，强握和吸吮反射，强握和吸吮反射u 主侧半球病变可见上肢失用、主侧半球病变可见上肢失用、BrocaBroca失语失语皮层支闭塞皮层支闭塞 对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍；对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍；短暂性共济失调、强握反射及短暂性共济失调、强握反射及精神症状精神症状深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫 大脑后动脉闭塞综合征p 主干闭塞：主干闭塞：三偏征，丘脑综三偏征，
25、丘脑综合征，命名性失语、失读合征，命名性失语、失读（优势半球）。（优势半球）。o 皮质支闭塞：皮质支闭塞：同向性偏盲同向性偏盲o 深穿支闭塞：深穿支闭塞：丘脑综合征、丘脑综合征、WeberWeber综合征（动眼综合征（动眼N N交叉交叉瘫），瘫），Benedikt Benedikt 综合征综合征（同侧动眼（同侧动眼N N瘫，对侧不自瘫，对侧不自主运动）主运动）。主干闭塞主干闭塞椎-基底动脉闭塞综合征o 脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、o 四肢瘫、共济失调、昏迷、高热四肢瘫、共济失调、昏迷、高热o 中脑中脑中等大固定瞳孔中等大固定瞳孔o 脑桥脑桥针尖样瞳孔针尖样瞳孔基底动脉尖
26、综合征基底动脉尖综合征眼眼球球及及瞳瞳孔孔意意识识障障碍碍偏盲或皮质盲偏盲或皮质盲记记忆忆障障碍碍CT或或MRI椎椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉小脑后下动脉或椎动脉闭塞或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合延髓背外侧综合征征HornerHorner征征CTCT：2448h2448h，梗塞区出现低密度灶，梗塞区出现低密度灶MRIMRI：显示病灶早：显示病灶早DSADSA：血栓形成部位及侧支循环：血栓形成部位及侧支循环TCDTCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查其他：常规检查辅助检查脑梗死脑梗死CTCT
27、图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。图一图一图二图二图三图三大脑中大脑中A A高密度征高密度征尾状核头、豆状核、岛带边界模糊尾状核头、豆状核、岛带边界模糊局部脑实质密度减低局部脑实质密度减低豆状核边缘模糊豆状核边缘模糊局部脑肿胀局部脑肿胀T1WIT2WIDWI脑梗死脑梗死MRIMRI左额颞叶可见斑片状异常信号影，于左额颞叶可见斑片状异常信号影，于T1WIT1WI
28、上呈稍上呈稍低信号，低信号，T2WIT2WI上呈高信号，于上呈高信号，于DWIDWI上呈高信号。上呈高信号。脑分水岭梗死影像学改变：脑分水岭梗死影像学改变：楔形楔形皮层前型皮层后型女，女，6565岁，发病后岁，发病后5 5小时小时病例1男，男，4040岁岁 右侧肢体无力右侧肢体无力3 3小时小时病例2发病年龄较高发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史多有动脉硬化及高血压病史可先出现可先出现TIATIA脑局灶性损害症状体征脑局灶性损害症状体征 CTCT或或MRIMRI可有梗塞灶可有梗塞灶诊断要点诊断鉴别诊断急性期治疗原则超早期个体化治疗整体化观念防治并发症治疗w 1.1.吸氧及通气支持吸氧及通气支
29、持w 2.2.血压管理血压管理w 3.3.血糖控制血糖控制w 4.4.脑水肿脑水肿w 5.5.发热发热w 6.6.感染感染w 7.7.癫痫癫痫 对对症症治治疗疗一般治疗w准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg 38 38的患者应给予退热措施。的患者应给予退热措施。w对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予以人工冬眠。冰毯或酒精擦浴），必要时予以人工冬眠。一般治疗发热发热u早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应
30、特别注意预防肺炎。碍患者应特别注意预防肺炎。u疑有肺炎的发热患者、尿路感染者应给予抗生素疑有肺炎的发热患者、尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。治疗，但不推荐预防性使用抗生素。u尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每或便壶，白天每2 2小时小时1 1次，晚上每次，晚上每4 4小时小时1 1次。次。一般治疗感染感染u不推荐预防性应用抗癫痫药物。不推荐预防性应用抗癫痫药物。u孤立发作孤立发作1 1次或急性期痫性发作控制后，不建议次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。长期使用抗癫痫药物。u脑卒中后脑卒中后2-
31、32-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。治疗，即进行长期药物治疗。u脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。疗原则处理。一般治疗癫痫癫痫u目的：目的：恢复血流、减轻损伤、挽救恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带缺血半暗带u方法：方法：静脉溶栓、动脉溶栓静脉溶栓、动脉溶栓u常用药物：常用药物：尿激酶、组织型纤溶酶尿激酶、组织型纤溶酶原激活物原激活物 特殊治疗 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗w年龄年龄18-8018-80岁；岁；w发病发病4.5 h4.5 h以内以内(重组组织型纤溶酶原激活物，
32、重组组织型纤溶酶原激活物，rtPA)rtPA)或或6h6h内内(尿激酶，尿激酶，UK)UK)；w脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1h1h，且比较严重，且比较严重（NHISSNHISS评分评分4 4分）；分）；w脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；改变；w患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。适应证适应证溶栓治疗w既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月有头颅外伤个月有头颅外伤史；近史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系
33、统出血；近2 2周内进行过大的外科手术；周内进行过大的外科手术；近近1 1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。w近近3 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。遗留神经功能体征。w严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。w体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据。的证据。w已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INRINR1.51.5；48h48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT(APTT异常异
34、常)。w血小板计数低于血小板计数低于100100*10109 9/L/L，血糖，血糖2.7 mmol/L180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg.100mmHg.w妊娠及不合作者。妊娠及不合作者。禁忌症禁忌症溶栓治疗超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗并发症并发症继发出血再灌注损伤和脑水肿再闭塞治疗也可考虑行血管内介入治疗术。临 床 表 现尾状核头、豆状核、岛带边界模糊发病年龄：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。常规的化验对TIA的诊断意义不大，如血常颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音女，65岁，发病后5小时美国adhoc（特别专业）委员会制定有口服抗凝
35、药使用禁忌证的患者可服用阿司匹林。(2)收缩压 140 mmHg 和(或)舒张压90 mmHg准备溶栓者，应使收缩压180mmHg，舒张压100mmHg；有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。定义 单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲必将对一些患者产生侥幸的观望态度,患者，男，患者，男，2929岁，突发右侧肢体无力半小时岁，突发右侧肢体无力半小时病例病例3 3 CT显示左侧半球缺血显示左侧半球缺血MRIMRI显示左侧底节区有腔梗，显示左侧底节区有腔梗，DSADSA显示左显示左MCAMCA闭塞，闭塞，给尿激酶给尿激酶5050万单位后血管部分再通，即刻行支架成型术。万单位后血管部分再通，即刻行支
36、架成型术。1 1年后年后随访随访u抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗特殊治疗（二）对于不符合溶栓适应证且无抗血小板聚集禁忌证的缺对于不符合溶栓适应证且无抗血小板聚集禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林尽早给予口服阿司匹林150-150-300mg/d300mg/d。急性期后可改为。急性期后可改为预防剂量预防剂量(50-50 mg/d)(50-50 mg/d)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓24 h24 h后开始使用。后开始使用。u抗凝治疗抗凝治疗特殊治疗（三）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地
37、早对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。期进行抗凝治疗。对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h24 h后后使用抗凝剂。使用抗凝剂。对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。u其他治疗其他治疗特殊治疗（四）降纤：降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是
38、高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗；别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗；扩管：扩管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗；对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗；扩容：扩容：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；对于低对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。康复治疗o 应早期进行，并遵循个体化原则。应早期进行，并遵循个体化原
39、则。o 制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。宜地选择治疗方法。o 对患者进行针对性体能和技能训练，降低致对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。表表 3 3 下列症状不应考虑为下列症状不应考虑为TIATIA（2 2.临床表现和分型临床表现和分型v美国美国adhocadhoc（特别专业）委员会制定（特别专业）委员会制定表表 4 TIA 4 TIA 的诊断标准的诊断标准4.4.辅助检查和诊断辅助检查和诊断TIA TIA 的诊断标准的诊断标准单眼视力障碍为颈内动脉系统T
40、IA 所特有较新的分类方法是根据影像学表现，将其分为MRI 阳性TIA 和MRI 阴性TIA。常规的化验对TIA的诊断意义不大，如血常（11）单纯猝倒发作近2周内进行过大的外科手术；高危TIA 低危TIA对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）临 床 表 现也可考虑行血管内介入治疗术。进展性卒中：起病后1-2周症状仍逐渐加重，血栓逐渐发展使脑缺血和脑水肿范围继续扩大，症状由轻变重，与侧支循环不良，血栓逐渐扩展等有关。若既往有过TIA（证据级别：1 级）。患者，男，29岁，突发右侧肢体无力半小时血小板计数
41、低于100*109/L，血糖2.血管成形术和血管内支架术血管成形术和血管内支架术适应证适应证颈动脉狭窄颈动脉狭窄1.1.颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%70%，患者有与狭窄相关，患者有与狭窄相关的神经系统症状。有与狭窄相关的脑实的神经系统症状。有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。质缺血影象学表现。2.2.少数狭窄少数狭窄70%70%，但出现明显的相关神，但出现明显的相关神经系统症状者，经系统症状者，也可考虑行血管内介入治疗术。也可考虑行血管内介入治疗术。椎椎-基底动脉系统基底动脉系统1.1.椎椎-基底动脉系统缺血症状或基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗反复发作的后循环卒中，内科抗凝或
42、抗血小板治疗无效。凝或抗血小板治疗无效。2.2.一侧椎动脉开口狭窄程度超过一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%70%，另外一侧发育不良或完全，另外一侧发育不良或完全闭塞闭塞3.3.双侧椎动脉开口狭窄超过双侧椎动脉开口狭窄超过50%50%治疗治疗u完全前循环梗死完全前循环梗死：三联症三联症：高级神经活动障碍（意识障碍、失语和视空间障碍等）；对侧同向性偏盲；对侧偏瘫。u部分前循环梗死：部分前循环梗死：表现为上述三联症中之二u后循环梗死：后循环梗死：表现为不同程度的椎基底动脉综合征椎基底动脉综合征，如：交又性瘫或交叉性感觉障碍；四肢瘫和双侧感觉障碍；双眼协同运动障碍，不伴长束征的小脑功能障碍，孤立的视野
43、缺损或皮层盲等。u腔隙性梗死：腔隙性梗死：表现为腔隙性综合征腔隙性综合征，常见如运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中和构音障碍-手笨拙综合征。依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）临床分型（二）颈内动脉闭塞综合征颈内动脉闭塞综合征u无症状性脑梗塞无症状性脑梗塞（30%-40%）u眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫u霍纳征交叉瘫霍纳征交叉瘫u失语失语（优势半球）、体象障碍、体象障碍（非优势半球）u颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音u分支血管闭塞症状分支血管闭塞症状尾状核头、豆状核、岛带边界模糊尾状核头、豆状核、岛带
44、边界模糊局部脑实质密度减低局部脑实质密度减低豆状核边缘模糊豆状核边缘模糊给尿激酶给尿激酶5050万单位后血管部分再通，即刻行支架成型术。万单位后血管部分再通，即刻行支架成型术。1 1年后年后随访随访u抗凝治疗抗凝治疗特殊治疗（三）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。期进行抗凝治疗。对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h24 h后后使用抗凝剂。使用抗凝剂。对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。
