1、硝酸酯类药物在冠心病中的应用硝酸酯类药物在冠心病中的应用冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。心肌缺血临床表现为心绞血性心脏病。心肌缺血临床表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，本病也可以无明显临床症状。本病也可以无明显临床症状。冠心病冠心病l血
2、脂异常血脂异常l高血压高血压l糖尿病糖尿病l吸烟吸烟l体力活动减少体力活动减少l遗传因素遗传因素l年龄年龄l性别性别病因病因男男女女 绝经后绝经后 女性会有所增女性会有所增加加增加心肌血流量，血氧供应增加心肌血流量，血氧供应减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量改善血管内皮功能，防止心肌电及结改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能构重构，保护心肌功能治疗原则治疗原则隐匿型隐匿型心绞痛型心绞痛型心肌梗死型心肌梗死型缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常）缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常）猝死型猝死型分型分型心绞痛分级心绞痛分级分级 表现 级 “一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速
3、或长时间用力才引起的心绞痛。级 日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数h h内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。级 日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m100-400m或上一层楼梯时受限。级 不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛综合征。稳定性心绞痛稳定性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心绞痛分型心绞痛分型受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调脂药物调脂药物硝酸酯
4、类硝酸酯类心绞痛药物选择扩张冠状动脉，降低阻扩张冠状动脉，降低阻力增加冠脉血流，降低力增加冠脉血流，降低心脏前后负荷和心脏需心脏前后负荷和心脏需氧，缓解心绞痛氧，缓解心绞痛减慢心率，降低血减慢心率，降低血压，减低心肌耗氧压，减低心肌耗氧量和收缩力，缓解量和收缩力，缓解心绞痛的发作心绞痛的发作防止动脉粥样硬化防止动脉粥样硬化斑块上血栓形成，斑块上血栓形成，同时也抑制同时也抑制TXA2导导致的血管痉挛致的血管痉挛可以改善内皮细可以改善内皮细胞的功能，使粥胞的功能，使粥样斑块消退，主样斑块消退，主要以他汀类为主要以他汀类为主抑制钙离子进入细胞，抑制钙离子进入细胞，抑制心肌收缩，减少抑制心肌收缩，减少
5、心肌耗氧，扩张冠状心肌耗氧，扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，动脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血，扩张改善心肌供血，扩张周围血管，降低动脉周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷压，减轻心脏负荷硝酸酯类硝酸酯类-作用机制作用机制NO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶*鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPcGMP细胞外细胞外Ca2+内流内流MLC-PO4MLC血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张+硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类对心绞痛的治疗作用硝酸酯类对心绞痛的治疗作用降低心室容积降低心室容积降低动脉压降低动脉压缩短射血时间缩短射血时间心外膜冠脉扩张心外膜冠脉扩张增加侧支循环血量增加侧支循环血量降低左室舒张压降低左室舒张压降低心肌耗氧降低
6、心肌耗氧缓解冠脉痉挛缓解冠脉痉挛改善缺血心肌灌注改善缺血心肌灌注改善心内膜血液灌注改善心内膜血液灌注常用的硝酸酯类药物常用的硝酸酯类药物药物药物名称名称药代动力学药代动力学适应症适应症不良不良反应反应禁忌症禁忌症硝酸硝酸甘油甘油含服含服25m起效，起效，持续时间持续时间0.5h心绞痛的防治心绞痛的防治;急性心绞痛发作急性心绞痛发作时缓解疼痛时缓解疼痛头痛、头痛、眩晕、眩晕、面部潮面部潮红、红、恶心、恶心、出汗、出汗、偶以皮偶以皮疹疹青光眼青光眼低血压低血压硝酸异硝酸异山梨酯山梨酯口服口服0.5h起效；起效；含服含服23m见效；见效；持续时间持续时间4h单硝酸单硝酸异山梨异山梨酯缓释酯缓释片片t
7、max=4ht1/2=1.5h;持续时持续时间大于间大于10h冠心病长期治疗；冠心病长期治疗；预防心绞痛发作；预防心绞痛发作；也用于心梗后的也用于心梗后的治疗治疗小剂量给药：小剂量给药：长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给药性，每日给2-3次比一日次比一日4次的疗效佳，因无药间期次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给1020mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂
8、量维持较好疗效。剂量维持较好疗效。间隔给药：间隔给药：间隔给药主要是提供无硝酸盐期，即间隔给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效防止耐药性。然而这种巯基的数量得以恢复，能有效防止耐药性。然而这种间隔给药方法不适用于不稳定性心绞痛，因无硝酸酯间隔给药方法不适用于不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，肯能发生反跳现象，人在无药期不能维持治疗作用，肯能发生反跳现象，可酌情加用可酌情加用-
9、阻滞剂或钙拮抗剂。阻滞剂或钙拮抗剂。硝酸酯类药物的合理使用硝酸酯类药物的合理使用耐药性耐药性硝酸酯类耐药硝酸酯类耐药 是指连续用药是指连续用药48487272小时后小时后,其抗心肌缺其抗心肌缺 血及扩血管效应降低或消失。医学上称为血及扩血管效应降低或消失。医学上称为“零点现象零点现象”。因此有时患者即便。因此有时患者即便2424小时都小时都有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛。为了有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛。为了避免硝酸酯类药物的耐药性发生，必须保证避免硝酸酯类药物的耐药性发生，必须保证每每2424小时设置一个小时设置一个1212小时的无硝酸盐或低硝小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，酸盐间歇期
10、，-偏心给药方法。偏心给药方法。联合用药：联合用药：与与ACEI（特别是含（特别是含SH-的更好，如卡托普利合用，的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯类耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗可防止硝酸酯类耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗Ras激活，有抗心肌缺血作用）、激活，有抗心肌缺血作用）、-阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ARB等抗等抗高血压药物合用可以使降压作用显著增强。高血压药物合用可以使降压作用显著增强。药物相互作用：药物相互作用：阿司匹林可降低硝酸甘油在肝脏的清除，合用阿司匹林可降低硝酸甘油在肝脏的清除，合用时引起硝酸甘油血药浓度升高。静脉使用硝酸甘油可减弱肝素时引起硝酸甘油
11、血药浓度升高。静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用。的抗凝作用。硝酸酯类药物的合理使用硝酸酯类药物的合理使用小结小结1.1.冠心病的治疗原则冠心病的治疗原则2.2.心绞痛的常用药物选择心绞痛的常用药物选择3.3.硝酸酯类药物抗心绞痛硝酸酯类药物抗心绞痛的机制与监护的机制与监护thanks!1.1.冠心病的治疗原则冠心病的治疗原则 1 1）增加心肌血流量，血氧供应）增加心肌血流量，血氧供应 2 2）减低心肌耗氧量）减低心肌耗氧量 3 3）改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能）改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能2.2.心绞痛分级及表现心绞痛分级及表现 级级 “一般
12、体力活动不引起心绞痛一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。快速或长时间用力才引起的心绞痛。级级 日常体力活动稍受限制日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数h h内发作。以一般速度在一内发作。以一般速度在一般条件下平地步行般条件下平地步行200-400m200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。级级 日常活动体力明显受限日常活动体力明显受限，以
13、一般速度在一般条件下平地步行，以一般速度在一般条件下平地步行100-100-400m400m或上一层楼梯时受限。或上一层楼梯时受限。级级 “不能无症状地进行任何体力活动不能无症状地进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合，休息时即可出现心绞痛综合征。征。3.3.稳定性心绞痛药物选择并举例稳定性心绞痛药物选择并举例 硝酸酯类硝酸酯类-硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯3 3次次/d,/d,每次每次520mg520mg、单硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 (长效制剂长效制剂)，每日每日2050mg2050mg，1212次次/d/d 受体阻滞剂受体阻滞剂-美托洛尔美托洛尔12.550mg12.550mg，2
14、2次次/d/d 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-硝苯地平硝苯地平1020mg1020mg，3 3次次/d/d 抗血小板药物抗血小板药物-阿司匹林阿司匹林75150mg/d75150mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷,首剂首剂300mg,300mg,以后以后75mg75mg 调脂药物调脂药物-洛伐他汀洛伐他汀20mg/d20mg/d、阿托伐他汀、阿托伐他汀1020mg/d1020mg/d4.4.什么是硝酸酯类耐药，如何防治什么是硝酸酯类耐药，如何防治 是指连续用药是指连续用药48487272小时后小时后,其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失。其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失。为了避免硝酸酯类药物的耐药性发生，必须保证每为了避免硝酸酯类药物的耐药性发生，必须保证每2424小时设置一个小时设置一个1212小时小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，（偏心给药方法）的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，（偏心给药方法）
