1、社区慢性病管理全科医学教研室社区慢性病管理n慢性病概述n社区慢性病综合管理n社区慢性病病例管理n慢性病自我管理n健康管理慢性病概念n广义上u是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康问题康问题p非传染性疾病p迁延性传染病p长期的精神疾患p进行性的身体/结构损伤。慢性病概念n狭义上u慢性病是指慢性非传染性疾病（慢性病是指慢性非传染性疾病（Chronic Non-Communicable Diseases）的简称，是指一组发病潜伏）的简称，是指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。p常
2、见：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。慢性病特点n常见病、多发病n一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现n病因复杂n危害严重，常需要不同医疗、护理或康复训练u严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾u家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。n可预防性u专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。钱。芬兰北卡心血管病预防项目芬兰芬兰全国活动开始全国活动开始死死亡亡率率1/10万万北卡项目开始北卡项目开始
3、通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。中国大庆地区6年糖尿病前瞻性研究n一级预防成功案例u1997年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施活动、注意膳食平衡等干预措施u6年间年间u糖耐量降低（糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿病发病率下降了）进展成为糖尿病发病率下降了46%。危险因素n影响健康危险因素 u环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务
4、因素。环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。n2002年WHO报告u血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动是对慢性病特异的。缺乏体力活动是对慢性病特异的。n2006年中国慢性病报告u三大行为危险因素三大行为危险因素p膳食不合理、身体活动不足和吸烟u过度危险因素过度危险因素p超重和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升，u严重慢性病严重慢性病p冠心病、脑卒中、恶性肿瘤社区慢性病综合管理n即利用现有资源预防和控制慢性病及其并发症的发生，减少早死和失能，延长寿命和提高生活质量。n将病人的健康状况维持在一个满意的状
5、态，追求最佳的健康目标。内容 n病例管理u早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与早死。早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与早死。n高危人群管理与指导u通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和定期随访，延缓或阻止向疾病转化。定期随访，延缓或阻止向疾病转化。n针对社区全人群u开展健康教育和健康促进活动，为维护良好的健康状况。开展健康教育和健康促进活动，为维护良好的健康状况。n我国社区卫生服务机构开展慢性病管理工作的重点u诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及高危人群和
6、重点慢性病的病例管理高危人群和重点慢性病的病例管理 原则n以循证为基础；n以健康为主导；n以人为中心，个体、家庭和群体相结合；n以预防保健为重点，防治结合；n持续性、综合性的医疗照顾；n重视社区参与和自我管理；n低成本高效益。服务模式n以人为中心的“无缝式”医疗服务模式u是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科专科”-医院医院“全科全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效率。率。弥补目前弥补目前“一次治疗，一过性服务一次治疗，一过性服务”的不足的不足n基本框架u建立跨学科医疗服务小组，
7、包括心血管医师、全科医师、内分建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分泌医师、心理医师、护士等；泌医师、心理医师、护士等；u建立医学信息系统；建立医学信息系统；u建立医院建立医院-社区转诊机制；社区转诊机制；u提供以人为中心的持续性服务，实现提供以人为中心的持续性服务，实现“全科全科”-“专科专科”、医院、医院-社区社区“无缝式无缝式”对接；对接；u为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。全科与专科医生的主要任务n全科医疗与专科医疗服务的共存与协调n全科医生的主要任务u是患者的发现和登记、维持治疗和随访、急症和疑难病症是患者
8、的发现和登记、维持治疗和随访、急症和疑难病症的转诊以及姑息关怀；的转诊以及姑息关怀；n专科医生的主要任务u负责确诊、治疗方案的制定以及疑难急重症的治疗。负责确诊、治疗方案的制定以及疑难急重症的治疗。持续性保健是慢性病管理的基石 （Continuum of Care）John H.Eichert 健康促进健康促进 疾病预防疾病预防疾病知晓疾病知晓 疾病诊断疾病诊断 疾病治疗疾病治疗依从性依从性自我管理自我管理结果评价结果评价康复康复 持续维持持续维持环状管理患者患者全科全科医师医师其他其他专家专家全科全科医师医师患者患者全科全科医师医师家庭家庭照顾者照顾者全科全科医师医师社区慢性病病例管理高血压
9、社区管理：-早发现和持续管理n一级预防一级预防u面对公众面对公众包括针对高血压危险因素开展包括针对高血压危险因素开展健康教育健康教育，防止高，防止高血压发病。血压发病。u面对高血压的高危人群面对高血压的高危人群实施高血压危险因素控制，以及高实施高血压危险因素控制，以及高血压的血压的早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗n二级预防二级预防u面对高血压患者面对高血压患者积极治疗，努力使积极治疗，努力使血压达标血压达标，减缓靶器官，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。刘力生，高血压社区防治手册2006 高血压
10、社区管理：-早发现和持续管理n一级预防一级预防u面对公众面对公众包括针对高血压危险因素开展包括针对高血压危险因素开展健康教育健康教育，防止高，防止高血压发病。血压发病。u面对高血压的高危人群面对高血压的高危人群实施高血压危险因素控制，以及高实施高血压危险因素控制，以及高血压的血压的早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗n二级预防二级预防u面对高血压患者面对高血压患者积极治疗，努力使积极治疗，努力使血压达标血压达标，减缓靶器官，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。刘力生，高血压社区防治手册2006 高血压
11、的社区管理原则社区医生首诊时，应严格执行首诊病人测血压制度并进行危险分层；根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化治疗管理方案，定期测量或自测血压；对于登记管理的高血压患者，建立社区高血压患者管理卡，让患者了解自己的病情；对所有高血压患者，均应进行健康教育；将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。刘力生，高血压社区防治手册2006 需转诊至上级医院的首诊患者1.合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；w如患者发生急性心肌梗死，由于如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病患者将在发病1小时内于小时内于院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（院外猝死。因此
12、应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。），即刻转诊。2.患者年轻且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女患高血压；5.因诊断需要，到上级医院进一步检查。刘力生，高血压社区防治手册2006 需转诊至上级医院的复诊患者1.按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中出现新的严重临床情况；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。刘力生，高血压社区防治手册2006 社区高血压防治管理流程图高 血 压 危险因素靶器官损害并存疾患 检出继
13、发性高血压检 查 评 估 随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月 一次血压、体重RF等 立即开始药物治疗至少1个月 一次血压、体重RF等高血压危险分层高血压危险分层 低危层 (一级管理)中危层 (二级管理)高危/很高危层 (三级管理)血压达标 血压未达标或需转出者 随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月 一次 血压、体重等随访内容常规随访上级医院转回血压(mmHg);RF:其它危险因素社区2型糖尿病病例管理流程图社区高血压病例管理流程图 内容n慢性病概述n社区慢性病综合管理n社区慢性病病例管理n慢性病自我管理n健康管理慢性病自我管理Chronic disease s
14、elf management,CDSMn概念u在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。的卫生保健活动。n实质u是一种病人教育项目是一种病人教育项目n方法u系列健康教育课程系列健康教育课程n目的u提高病人自我管理的知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，提高病人自我管理的知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，解决慢性病给日常生活带来的躯体和情绪方面的问题解决慢性病给日常生活带来的躯体和情绪方面的问题CDSM起源和发展n影响疾病结局的四大要素u卫生服务提供者卫生服务提供者u有效的防治措施有效的防治措施u相关的社会环境
15、相关的社会环境u患者及其家庭患者及其家庭n起源：20世纪5060年代的美国u特定疾病或普适性自我管理项目特定疾病或普适性自我管理项目u卫生专业人员教授或非专业人员教授卫生专业人员教授或非专业人员教授n本土化的慢性病自我管理项目共同参与型模式CDSM理论基础n自我效能理论u属于社会认知理论概念。属于社会认知理论概念。u1977年，年，Bandura提出，美国提出，美国n个体对自己组织并执行某一特定行为并达到预期效果的能力和自信心的主观判断。n自我效能决定u个体对行动的选择个体对行动的选择u努力的程度努力的程度u持续的时间持续的时间普适性 CDSM 项目理论框架个人的亲身经历；个人的亲身经历；设定
16、和达到目标设定和达到目标 别人的经验别人的经验接触同辈做得好的人接触同辈做得好的人自我效能自我效能（预期的效能）（预期的效能）健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪健康状况、症状等健康状况、症状等口头劝说和支持；口头劝说和支持；积极的小组学习环境积极的小组学习环境 生理和情绪状态生理和情绪状态症状管理方法症状管理方法改变自我效能的途径n个体的亲身经历n他人的间接经验n言语的劝导n生理和情绪状态行动经验n个体的亲身经历以及成败的经验是最主要的自我效能来源。成功的经验会提高自我效能，反之会导致自我效能的降低。u如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认为自己没有如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认
17、为自己没有能力戒烟，而放弃再次尝试戒烟。能力戒烟，而放弃再次尝试戒烟。他人的经验n模仿或观察他人的行为及行动结果是第二种来源。看到与自己情况相似的人因某种努力而取得成功，会认为自己也能完成同样的任务；否则，会感到自己也没有能力达到预期的目标。u因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期已经超过十年的类似患者有效地沟通和交流，对患者的益已经超过十年的类似患者有效地沟通和交流，对患者的益处可能会超过医生的说教。处可能会超过医生的说教。言语的劝导n来自重要人物，如父母、师长、朋友、专业权威人士等的言语劝导是提高自我效能的第三种途径。言语的说服
18、要有事实基础、切合实际，不能将个体的能力提高到不可能的水平；否则会导致失败。生理和情绪状态n采取某一行为的同时，或发生某种结果后，患者感知自身生理上和情绪上的状态变化，会影响自我效能的形成。u如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在3个个月后血糖和糖化血红蛋白水平均控制在正常的范围内，这月后血糖和糖化血红蛋白水平均控制在正常的范围内，这种生理指标的变化会使患者持之以恒地坚持饮食治疗而改种生理指标的变化会使患者持之以恒地坚持饮食治疗而改善病人的预后。善病人的预后。本土化的慢性病自我管理项目n慢性病自我管理模式的构架，包括了4个层次的内容u病人日
19、常的自我管理；病人日常的自我管理；u社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）；社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）；u医务人员对病人自我管理的支持和随访；医务人员对病人自我管理的支持和随访；u卫生系统对医生支持病人自我管理的支持（培训如何支持病人卫生系统对医生支持病人自我管理的支持（培训如何支持病人自我管理、服务方式改变、循征医疗服务及决策、信息系统支自我管理、服务方式改变、循征医疗服务及决策、信息系统支持等）。持等）。n患者的自我管理离不开卫生专业人员的帮助，为确保卫生专业人员能为患者提供高质量的支持，他们本身还需要来自医疗系统内外的政策、环境和资源上支持。支持CDSM为核心
20、的创新性保健服务框架有准备、有积极有准备、有积极性的服务团队性的服务团队有技能、有信心有技能、有信心能自我管理病人能自我管理病人4.改变服务改变服务提供系统提供系统5.决策决策 支持支持 6.临床信临床信 息系统息系统3.支持自支持自我管理我管理2.卫生系统卫生系统社区资源社区资源和政策和政策1.社区社区卫生机构（社区医院）卫生机构（社区医院）富有成效的互动富有成效的互动结局改善结局改善提供自我管理提供自我管理健康教育项目健康教育项目积极的政策环境积极的政策环境内容n慢性病概述n社区慢性病综合管理n社区慢性病病例管理n慢性病自我管理n健康管理健康管理服务产生的基础n科学技术进步的结果n市场的需
21、求n无法遏制的医疗费用的增长n与健康相关的生产效率的不断下降健康管理n为对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估n提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。n健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的科学基础n健康和疾病的动态平衡关系n疾病的发生、发展过程n预防医学的干预策略u在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。而实现维护健康的目的。健康
22、和疾病的动态平衡关系健康健康疾病疾病主观感觉主观感觉疾病指标疾病指标健康指标健康指标 客观指标客观指标健康指标健康指标 疾病指标疾病指标 健康健康 疾病疾病健康疾病连续带健康疾病连续带HDCHDC疾病自然史n疾病从发生到结局（痊愈、缓解、伤残、死亡）的全过程处于处于低危险低危险状态状态进入进入高危险高危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预预防医学的干预策略n第一级预防(primary prevention)，病因预防u是针对致病因素的预防措施是针对致病因素的预防措施 n第二级预防(Secondary preven
23、tion)，临床前期预防u即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的的“三早三早”预防措施。预防措施。n第三级预防(tertiary prevention)，临床期预防u即对已患病的病人采取及时、有效的治疗措施，防止疾病即对已患病的病人采取及时、有效的治疗措施，防止疾病恶化，防止复发和转移，防止伤残或死亡，促进病人早日恶化，防止复发和转移，防止伤残或死亡，促进病人早日康复。康复。我国的现状n2001年第一家健康管理公司注册n2005年8月劳动和社会保障部将健康管理师列为卫生行业国家特有的新职业n健康管理师u从事个体或群体健康的监测、分
24、析、评估以及健康咨询、从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的专业人员。指导和危险因素干预等工作的专业人员。u其工作内容包括信息的收集与管理、风险的识别与分析、其工作内容包括信息的收集与管理、风险的识别与分析、健康指导和健康干预健康指导和健康干预u不涉及疾病的诊断和治疗。不涉及疾病的诊断和治疗。健康管理应用的领域n健康管理公司n保险公司n体检机构n社区卫生服务机构n企业等具体做法n为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。健康管理基本策略n生活方式管理n需求管理n疾病管理n灾难性病伤管理n残疾管理n综合的群体健康管理生活
25、方式管理n定义：u个人或自我为核心的卫生保健活动。通过健康促进等技术来帮个人或自我为核心的卫生保健活动。通过健康促进等技术来帮助个体选择健康的行为生活方式，减少健康风险，促进健康。助个体选择健康的行为生活方式，减少健康风险，促进健康。n内容：u合理膳食、适量运动、戒烟限酒、减轻精神压力、控制体重合理膳食、适量运动、戒烟限酒、减轻精神压力、控制体重n特点u以个体为中心以个体为中心u以预防为主以预防为主u与其他健康管理策略联合进行与其他健康管理策略联合进行健康行为改变技术n教育u传递知识、确立态度、改变行为传递知识、确立态度、改变行为n激励u正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚正面强化、反面强化、反
26、馈促进、惩罚n训练u参与式训练和体验参与式训练和体验n营销u推广健康行为，营造大环境推广健康行为，营造大环境需求管理n定义：u是以人群为基础的，通过一定的服务手段帮助个体恰当地是以人群为基础的，通过一定的服务手段帮助个体恰当地利用卫生服务，以解决医患之间信息不对称带来的不良后利用卫生服务，以解决医患之间信息不对称带来的不良后果。果。u帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病n目的：u需求管理不仅能提高个体自我保健的能力需求管理不仅能提高个体自我保健的能力u避免昂贵的、临床非必需的医疗服务避免昂贵的、临床非必需的医疗服务u降低医疗费用，减少医源性的不良
27、后果降低医疗费用，减少医源性的不良后果需求管理的常用方法n健康课堂u改善自我保健和自我管理知识与技能改善自我保健和自我管理知识与技能u了解并合理利用医疗保障和医疗服务系统了解并合理利用医疗保障和医疗服务系统n预约就诊n分诊n转诊等影响需求的主要因素n患病率n感知到需要u个人知识、信心、能力个人知识、信心、能力u对卫生服务的看法对卫生服务的看法u对疾病重要性的认识对疾病重要性的认识n病人偏好u如何选择预防保健、治疗康复等措施，利弊分析如何选择预防保健、治疗康复等措施，利弊分析n健康因素以外的动机u经济状况、医疗保障问题、家庭周期等经济状况、医疗保障问题、家庭周期等疾病管理n定义：u是一个协调医疗
28、保健干预和与病人沟通的系统，它强调病是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。人自我保健的重要性。u疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个人和群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的善个人和群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果效果美国疾病管理协会疾病管理的内容l人群识别人群识别l循证医学的指导循证医学的指导l医生与服务提供者协调运作医生与服务提供者协调运作l病人自我管理教育病人自我管理教育l
29、过程与结果的测量、评价和管理过程与结果的测量、评价和管理l定期的报告和反馈定期的报告和反馈疾病管理的特点n目标人群是患有特定疾病的个体n不以单个病例和/或单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量n医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要灾难性病伤管理n疾病管理的一个特殊类型，复杂而艰难n关注灾难性的疾病或伤害：病情重、花费大u肿瘤、肾衰、严重外伤肿瘤、肾衰、严重外伤n优秀管理的特征u转诊及时转诊及时u适宜的医疗服务计划适宜的医疗服务计划u具有一个有能力的合作团队，有效应对医疗服务需要具有一个有能力的合作团队，有效应对医疗服务需要u最大程度地帮助病人进行自我管理最大程度地帮
30、助病人进行自我管理u患者及其家人满意患者及其家人满意残疾管理n目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价。从雇主角度出发，根据残疾程度分别处理，希望尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。n引起残疾时间长短不同的原因u医学因素医学因素u非医学因素非医学因素残疾管理的具体目标n防止残疾恶化n注重功能性能力而不是疼痛n设定实际康复和返工的期望值n详细说明限制事项和可行事项n评估医学和社会心理学因素n与病人和雇主进行有效沟通n有需要时要考虑复职情况n要实行循环管理综合的群体健康管理n通过协调上述不同的健康管理策略来对个体和群体提供更为全面的健康和福利管理步骤 n收集服务对象的健康信息u利用健康调
31、查表了解个体的健康状况，进行健康监测利用健康调查表了解个体的健康状况，进行健康监测n健康风险评估和分析u帮助个体充分认识自身存在的疾病风险，制定促进健康的计划，帮助个体充分认识自身存在的疾病风险，制定促进健康的计划，提出健康改善的目标。提出健康改善的目标。n健康危险因素干预u健康咨询与指导健康咨询与指导u跟踪随访跟踪随访u实施干预方案实施干预方案u监测干预效果等措施监测干预效果等措施常用健康管理健康管理咨询咨询健康管理健康管理后续服务后续服务(4)(4)专项健康专项健康和疾病管和疾病管理服务理服务健康管理健康管理体检体检(1)(1)l周期性健康检查周期性健康检查健康风险健康风险评估评估（2 2
32、）l提供评估报告提供评估报告l解释个人健康信息及健康评估解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响结果及其对健康的影响l制定个人健康管理计划制定个人健康管理计划l提供健康指导提供健康指导l制定随访跟踪计划等制定随访跟踪计划等l监督随访计划实施、危险因素的变化监督随访计划实施、危险因素的变化l互联网信息查询和健康指导互联网信息查询和健康指导l协助改善行动计划：健康通讯、提示、健康协助改善行动计划：健康通讯、提示、健康教育课堂教育课堂l糖尿病管理糖尿病管理l高危人群管理高危人群管理l戒烟、太极拳运动戒烟、太极拳运动健康管理特点n是一个周而复始的过程u标准化标准化u量化量化u个性化个性化u系统化。系统化。内容n慢性病概述n社区慢性病综合管理n社区慢性病病例管理n慢性病自我管理n健康管理
