1、.1Nursing rounds of intestinal obstruction神经外科护理查房神经外科护理查房.2姓名：杨莲顺姓名：杨莲顺性别：女性别：女床号：床号：8585床床民族：汉族民族：汉族年龄：年龄：6767岁岁20162016年年1111月月2121日步行入院，入院日步行入院，入院初步诊断为鞍区巨大占位病变初步诊断为鞍区巨大占位病变（垂体腺瘤可能）。（垂体腺瘤可能）。history of present illness2体重体重：66kg66kg。T T：36.7 36.7 R R：2020次次/分分 P P：9 96 6次次/分分 BPBP：146/90mmHg146/90
2、mmHg病情简介：发现鞍区占位性病变病情简介：发现鞍区占位性病变一余月。一余月。重要辅助检查：外院重要辅助检查：外院CT,MRICT,MRI示鞍示鞍区占位性病变。区占位性病变。.31.1.患者无明显症状，因患者无明显症状，因 发现鞍区占位性病病变一余月。发现鞍区占位性病病变一余月。入院。入院。2.2.查体：一般情况可，精神可，意识清楚。语利，对答切题。计查体：一般情况可，精神可，意识清楚。语利，对答切题。计算力，记忆力下降，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，大约为算力，记忆力下降，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，大约为3mm3mm，对光反射灵敏，无视力下降，无视野缺损，无听力下降，伸舌居对光反射灵敏
3、，无视力下降，无视野缺损，无听力下降，伸舌居中口角无歪斜。左侧上肢颤抖，眼球活动正常，生理反射存在，中口角无歪斜。左侧上肢颤抖，眼球活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。病理反射未引出。3.3.辅助检查：外院辅助检查：外院CTCT，MRIMRI显示鞍区占位性病病变。显示鞍区占位性病病变。Basic situation assessment3.4描述：描述：1.1.鞍区可见软组织结节影，大小约为鞍区可见软组织结节影，大小约为32mmx25mm,32mmx25mm,周围骨质未见破坏，周围骨质未见破坏，多考虑占位性病变，请结合临床多考虑占位性病变，请结合临床MRIMRI进一步检查。进一步检查。2.
4、2.余脑实质未见异常密度影。余脑实质未见异常密度影。诊断：诊断：1.1.鞍区可见软组织结节影，大小约为鞍区可见软组织结节影，大小约为32mmx25mm,32mmx25mm,周围骨质未见破坏，周围骨质未见破坏，多考虑占位性病变，请结合临床多考虑占位性病变，请结合临床MRIMRI进一步检查。进一步检查。2.2.余脑实质未见异常密度影。余脑实质未见异常密度影。CT check4.5描述：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内及鞍上可见一个不规则信号影，描述：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内及鞍上可见一个不规则信号影，其右份见小片状稍长信号影，鞍隔处呈现其右份见小片状稍长信号影，鞍隔处呈现“束腰征束腰征”，病灶向前生，病灶
5、向前生长推压视交叉，向后上生长致垂体柄显示不清，向两侧包绕颈内动长推压视交叉，向后上生长致垂体柄显示不清，向两侧包绕颈内动脉海绵窦段，病变大小约为脉海绵窦段，病变大小约为3.1cm3.1cm（前后径）（前后径）x3.1cmx3.1cm（上下径），病（上下径），病变有向后上方三脑室生长趋势。变有向后上方三脑室生长趋势。诊断诊断:鞍区及鞍上占位性病变，考虑垂体大腺瘤。鞍区及鞍上占位性病变，考虑垂体大腺瘤。MRI check5.6鞍区占位性病病变鞍区占位性病病变：垂体腺瘤垂体腺瘤Medical diagnosis6.7垂体腺瘤系良性腺瘤，是鞍区最常见的肿瘤，垂体腺瘤垂体腺瘤系良性腺瘤，是鞍区最常见的
6、肿瘤，垂体腺瘤的诊断主要根据患者的临床表现、视力视野障碍及其他的诊断主要根据患者的临床表现、视力视野障碍及其他神经系统所见，以及内分泌学检查和放射学检查等。神经系统所见，以及内分泌学检查和放射学检查等。Definition of pituitary adenoma7.8病因不清，可能诱因有：病因不清，可能诱因有：遗传因素、遗传因素、物理和化学因素物理和化学因素以及生物因素等。以及生物因素等。Definition of pituitary adenoma8.9垂体微腺瘤垂体微腺瘤 直径直径1cm1cm垂体腺瘤垂体腺瘤 直径大直径大1cm1cmClassification of pituitary
7、 adenoma9激素分泌性垂体瘤激素分泌性垂体瘤无功能腺瘤无功能腺瘤按肿瘤大小分类按肿瘤大小分类按分泌激素分类按分泌激素分类.10与患者的性别，年龄，肿瘤大小和扩展方向及分泌激素的类型有关，与患者的性别，年龄，肿瘤大小和扩展方向及分泌激素的类型有关，包括以下包括以下4 4组症状：组症状：1.1.垂体瘤分泌激素过多引起的症状和体征，常见者为肢垂体瘤分泌激素过多引起的症状和体征，常见者为肢端肥大症，库欣综合征及催乳激素瘤。端肥大症，库欣综合征及催乳激素瘤。2.2.垂体本身受压症群，主要是垂体促激素分泌减少，一垂体本身受压症群，主要是垂体促激素分泌减少，一般首先影响生长激素般首先影响生长激素GHG
8、H，其次为促黄体素，促卵泡素，其次为促黄体素，促卵泡素，最后为促肾上腺皮质激素，促甲状腺素，少数可伴有尿最后为促肾上腺皮质激素，促甲状腺素，少数可伴有尿崩症。崩症。Clinical manifestations 10.113.3.垂体周围组织受压症群，包括头痛，视力下降，视野垂体周围组织受压症群，包括头痛，视力下降，视野缺损，下丘脑综合征和脑脊液鼻漏等。缺损，下丘脑综合征和脑脊液鼻漏等。4.4.垂体卒中，指垂体腺瘤和垂体卒中，指垂体腺瘤和/或垂体本身梗死，坏死或出或垂体本身梗死，坏死或出血，临床上可迅速出现压迫症状及脑膜刺激症状，垂体血，临床上可迅速出现压迫症状及脑膜刺激症状，垂体功能亢进的临
9、床表现可消失或减轻，甚至出现垂体前叶功能亢进的临床表现可消失或减轻，甚至出现垂体前叶功能低减。功能低减。Clinical manifestations 11.1212Therapeutic method经蝶窦手术经蝶窦手术适合于鞍内、蝶窦内生长的肿瘤适合于鞍内、蝶窦内生长的肿瘤开颅手术开颅手术适用于鞍上、鞍旁、额下和斜坡适用于鞍上、鞍旁、额下和斜坡等方向生长的较大的肿瘤等方向生长的较大的肿瘤手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗药物治疗药物治疗垂体放疗原则上垂体放疗原则上不单独使用，常不单独使用，常与手术或药物配与手术或药物配合应用，手术切合应用，手术切除不彻底者以及除不彻底者以及术后复发者可考术后
10、复发者可考虑垂体放疗虑垂体放疗溴隐亭溴隐亭生长抑素类似物生长抑素类似物GHGH受体的拮抗剂受体的拮抗剂.13健康史健康史一般情况：病人一般情况：病人6767岁，岁，饮食量少，大小便基本正常，饮食量少，大小便基本正常，无既往史、烟无既往史、烟酒史，无阳性体征，在外院行酒史，无阳性体征，在外院行CTCT及及MRIMRI显示鞍区占位入院。显示鞍区占位入院。身心状况身心状况一般情况可，精神可，意识清楚一般情况可，精神可，意识清楚，对答切题。计算力，记忆力下降，对答切题。计算力，记忆力下降，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，大约为定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，大约为3mm3mm，对光反射灵敏，无视，对光反射
11、灵敏，无视力下降，无视野缺损，无听力下降，眼球活动正常，生理反射存在，力下降，无视野缺损，无听力下降，眼球活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。病理反射未引出。Nursing evaluation13.141.1.病人水电解质紊乱、尿崩的情况能得到病人水电解质紊乱、尿崩的情况能得到好转。好转。2.2.如果发生发热等并发症能得到及时发现如果发生发热等并发症能得到及时发现和纠正。和纠正。3.3.无护理不当出现的并发症。无护理不当出现的并发症。Expected target14.1515Nursing diagnosis术前术前血压升高血压升高与焦虑与失眠有关。与焦虑与失眠有关。睡眠形态紊乱睡眠形
12、态紊乱与患者不了解病情、焦虑及睡眠环境改与患者不了解病情、焦虑及睡眠环境改变有关。变有关。舒适度改变舒适度改变与患者感冒所引起的头痛以及欲吐有关。与患者感冒所引起的头痛以及欲吐有关。.1616Nursing diagnosis术后术后水电解质紊乱水电解质紊乱与内分泌紊乱，尿多等有关。与内分泌紊乱，尿多等有关。尿崩尿崩与术后影响血管升压素分泌所致。与术后影响血管升压素分泌所致。体温升高体温升高与患者手术导致的外科热有关。与患者手术导致的外科热有关。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。与长期卧床有关。自理能力缺陷自理能力缺陷与患者年老、手术后有关。与患者年老、手术后有关。.
13、1717Nursing measures血压升高血压升高继续观察患者的继续观察患者的血压状态，遵医血压状态，遵医嘱给患者降压药嘱给患者降压药硝苯地平硝苯地平30mg30mg。服药后继续观察服药后继续观察患者的血压情况。患者的血压情况。询问患者不舒适询问患者不舒适感受，尽量安慰感受，尽量安慰患者，给患者讲患者，给患者讲解疾病的相关知解疾病的相关知识，解除患者的识，解除患者的焦虑状态。焦虑状态。.1818Nursing measures睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱若以上方法均无若以上方法均无效时，告知医生，效时，告知医生，遵医嘱给予患者遵医嘱给予患者地西泮地西泮5mg5mg口服。口服。尽量安慰患者，尽
14、量安慰患者，告知患者帮助睡告知患者帮助睡眠的方法，比如：眠的方法，比如：听音乐，数绵羊听音乐，数绵羊等。等。.1919Nursing measures舒适度改变舒适度改变安慰患者，注意安慰患者，注意患者的自身感受患者的自身感受的发泄，将患者的发泄，将患者症状报告给医生，症状报告给医生，遵医嘱给予克感遵医嘱给予克感敏一颗。敏一颗。为患者提供舒适、为患者提供舒适、安静、安全、整安静、安全、整洁的休息环境，洁的休息环境，给予患者饮食指给予患者饮食指导，多喝热水。导，多喝热水。摄入高热量、高摄入高热量、高维生素、高蛋白、维生素、高蛋白、低脂肪的食物。低脂肪的食物。.2020Nursing measur
15、es尿崩尿崩水电解质紊乱水电解质紊乱每班密切观察患每班密切观察患者的精神状态，者的精神状态，遵医嘱每晨抽血遵医嘱每晨抽血化验患者的电解化验患者的电解质情况，遵医嘱质情况，遵医嘱补液。补液。术后严密观察尿液的术后严密观察尿液的颜色、量及性状，并颜色、量及性状，并准确记录每小时尿量准确记录每小时尿量及及24h24h出入量。尿量出入量。尿量400ml/h400ml/h，连续出，连续出现现2 2小时，遵医嘱给小时，遵医嘱给予患者口服药控制患予患者口服药控制患者尿量。者尿量。.2121Nursing measures体温升高体温升高给予患者冰袋降温，给予患者冰袋降温，遵医嘱给予患者安痛遵医嘱给予患者安痛
16、定定2ml+2ml+柴胡柴胡2ml2ml肌肉注肌肉注射。每射。每2 2小时复测体温小时复测体温一次。一次。给予患者饮食指给予患者饮食指导，多喝热水。导，多喝热水。盖薄被。盖薄被。.2222Nursing measures有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险自理能力缺陷自理能力缺陷加强日常生活护加强日常生活护理和基础护理，理和基础护理，给予患者专人护给予患者专人护理，给予患者排理，给予患者排痰及气压治疗，痰及气压治疗，预防肺部感染以预防肺部感染以及下肢的静脉血及下肢的静脉血栓。栓。定期协助翻身，定期协助翻身，预防压疮；每次预防压疮；每次翻身时需评估患翻身时需评估患者皮肤情况，定者皮肤情况
17、，定时更换体位；保时更换体位；保持皮肤清洁干燥，持皮肤清洁干燥，预防皮炎或皮肤预防皮炎或皮肤溃烂。溃烂。.23鼓励患者多进食高蛋白、营养丰富、易消化饮食，增强机鼓励患者多进食高蛋白、营养丰富、易消化饮食，增强机体抵抗力，促进康复。体抵抗力，促进康复。指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增强体质。强体质。如出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐，尿崩症等异常，如出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐，尿崩症等异常，应及时就诊。应及时就诊。术后术后3636个月行个月行CTCT或或MRIMRI复查。复查。Health Education23.241.1.病人水电解质紊乱、尿崩的情况得以好病人水电解质紊乱、尿崩的情况得以好转。转。2.2.未发生发热等并发症。未发生发热等并发症。3.3.无护理不当出现的并发症。无护理不当出现的并发症。Result evaluation24查房结束查房结束请老师点评请老师点评
