1、 123 l使血管扩张l支气管平滑肌痉挛,l胃肠道蠕动增加 l小动脉、毛细血管舒张l血压下降、心率增快l皮肤潮红l皮肤潮红l喘息l胃酸增加而发生消化道溃疡 病理分析分型 前肠型 中肠型 后肠型组织学细胞呈索状、结节状假腺管状排列细胞排列呈实质性巢状混杂排列，倾向于索状排列发生部位支气管、胃、胰 十二指肠至横结肠 降结肠至直肠 嗜银性 +-肿瘤细胞内含5-HT 低 高 无组织胺 存在 无 无分泌颗粒 存在 存在 存在类癌综合征 多见 常有 无尿中5-HIAA 高 高 无5-HTP分泌 常有 罕有 无骨和皮肤转移 常有 罕有 常见 分类与分型 v 联合化疗 与突触素不同，在肿瘤细胞的胞浆中呈不均匀
2、表达甚至不存在无2010 Aug;39(6):767-74 在所有正常的和肿瘤的神经内分泌细胞中均可出现 一种位于基质中的大分泌颗粒（80 nm）中的蛋白常有 潮红，腹泻，腹痛，消化不良，脂肪泻，气喘，溃疡，低血糖，皮肤病(风疹，依维莫司(cat 2B)是一类起源于不同神经内分泌器官或细胞的一组异质性肿瘤。常表现为Zollinger-Ellison综合征，腹痛腹泻常见，呈间歇性腹泻，常为脂肪痢，也可有反复发作的消化性溃疡。新生血管形成，刺激免疫系统，此外可上调生长抑素受体的表达，有丝分裂计数，10HPF1 其表达取决于细胞的类型和细胞中分泌颗粒的数量2010 Aug;39(6):713-34.
3、链脲酶素+多柔比星其临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关，特征性表现是神经性低血糖症，常见于清晨或运动后，其他还有视物模糊，精神异常等表现。随着对其认识的加深，各种新的诊断方法不断出现，类癌的发现率明显提高；NET G1（类癌）（类癌）梁状梁状 NET G1（类癌）条索状或脑回状（类癌）条索状或脑回状NET G1（类癌）（类癌）巢状巢状 NET G1（类癌）（类癌）腺样腺样 NET G1（类癌）（类癌）菊形团样菊形团样NET G1（类癌）（类癌）实性片状实性片状阑尾NET G1(类癌)岛屿型类癌岛屿型类癌 管状型腺类癌管状型腺类癌 杯状细胞型腺类癌杯状细胞型腺类癌 ：特点类癌小细胞癌肿瘤部位
4、中央或周围中央多见核染色质颗粒状，有时粗糙细致、均匀血管薄壁厚壁、肾小球样核分裂像10/10HPF10/10HPFCgA，Syn阳性强阳性弱Ki67低（典型的50%）TTF-1常阴性阳性（90%）副瘤综合征副瘤综合征伴癌综合征伴癌综合征类癌综合征类癌综合征I.提示NENs的临床表现 潮红，腹泻，腹痛，消化不良，脂肪泻，气喘，溃疡，低血糖，皮肤病(风疹，糙皮病，咖啡牛奶斑)II.生化检查 尿5-羟吲哚乙酸（5H1AA），5-羟色胺（5HTP），分离的间甲肾上腺素，血液血清素，降血钙素，胰抑素，CgA，胰岛素，PP，催乳激素GA，胃泌激素，胰高血糖素，IGF2，PTH-rP,类胰蛋白酶，组胺，NT
5、x,骨碱性磷酸酶III.基因检测 原癌基因(RET)，希佩尔-林道综合症(VHL)，MEN-I琥珀酸脱氢酶(B,C,D)IV.肿瘤定位 小肠摄影，超声内镜(EUS)，计算机断层扫描(CT)，磁共振成象，111铟-DTPA0 奥曲肽扫描，正电子成像术(PET)V.组织诊断 CgA，突触素，Ki67，特定的激素，例如胰岛素，胰高血糖素，胃泌激素Vinik AI,Woltering EA,Warner RR,et al.Pancreas.2010 Aug;39(6):713-34.通过活检或手术切除获得肿瘤组织病理学诊断 手术标本其他肿瘤信息 HE发现具有内分泌特征 必选检测和可选检测TNM分期 E
6、NETS 的 TNM分期系统 AJCC/UICC的TNM分期系统提示NENs的临床表现基因检测预后分层 TNM分期分级肿瘤类型生化检查组织学诊断影像学Klppel G,Couvelard A,Perren A,et al.Neuroendocrinology.2009;90(2):162-6.Vinik AI,Woltering EA,Warner RR,et al.Pancreas.2010 Aug;39(6):713-34.NANETSENETS针对肝脏的治疗存在低NET G1（类癌）梁状Figure adapted from:Kulke MH.阑尾NET G1(类癌)岛屿型类癌 管状型腺
7、类癌 杯状细胞型腺类癌可能是肝转移病灶为主患者的姑息性治疗的奥曲肽扫描，正电子成像术(PET)治疗2007;14(2):207-219.常伴有过量的胰高血糖素分泌，典型表现是坏死性游走性红斑伴有贫血以及血小板减少，大约半数患者可有中度糖尿病表现，还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻及便秘等表现。尼舒尼替尼、甲磺酸伊马替尼等)和抗血管生长的靶向药物；另一方面，肝脏因广泛类癌的侵犯使清除的功能降低。或者通过每高倍镜视野的有丝分裂计数区分增殖活性2010 May;21 Suppl 5:v223-7.如果有症状可细胞毒性化疗药物疗效有限2010年版WHO肿瘤病理学分类首次应用Neuroendo
8、crine neoplasm（NEN），中文译为神经内分泌肿瘤，主要分为3类：G1，G2，NEC。潮红，腹泻，腹痛，消化不良，脂肪泻，气喘，溃疡，低血糖，皮肤病(风疹，STZ+5-Fu/Dox 神经内分泌标志物的免疫染色突触素和嗜铬粒蛋白A 增殖标志物的免疫染色Ki67/MIB1I.必选项目 诸如胰岛素、胃泌素、5-羟色胺和其它等激素的免疫染色激素综合征、原灶不明肝转移或伴有激素综合征的肿瘤随访 生长抑素受体（如 SSTR2）的免疫染色诊断性/治疗性的肿瘤处理 血管标志物的免疫染色血管侵犯II.可选项目Klppel G,Couvelard A,Perren A,et al.Neuroendoc
9、rinology.2009;90(2):162-6.ENETS必 检 项目突触素嗜铬粒蛋白 A神经内分泌标志物的免疫染色 一种突触囊泡（小的清亮囊泡，直径约40-80nm）膜蛋白 在所有正常的和肿瘤的神经内分泌细胞中均可出现 在NEN中广泛表达 一种位于基质中的大分泌颗粒（80 nm）中的蛋白 与突触素不同，在肿瘤细胞的胞浆中呈不均匀表达甚至不表达 其表达取决于细胞的类型和细胞中分泌颗粒的数量 直肠NENs中常缺乏表达 在大多数具有大量分泌颗粒的分化良好的NETs中呈强阳性Klppel G,Couvelard A,Perren A,et al.Neuroendocrinology.2009;9
10、0(2):162-6.必 检 项目Ki67/MIB1增殖标志物的免疫染色 一种在细胞核中表达的具有细胞周期依赖性的标志物 用于区分肿瘤细胞分化增殖的程度 遵循WHO分类区分：分化良好和分化差的NENs 或者通过每高倍镜视野的有丝分裂计数区分增殖活性Oberg K,Akerstrm G,Rindi G,et al.Ann Oncol.2010 May;21 Suppl 5:v223-7.Bosman FT,Carneiro F,Hruban RH,et al.IARC Press:Lyon,2010有丝分裂计数，10HPF120分级G1G2G3Ki67指数，%223-20201.2.10HPF，
11、1 个高倍视野=2mm2，在有丝分裂密度最高的区域治疗评价50个视野MIBI 抗体，在核标记最高区域中，500-2000个肿瘤细胞的比例Figure adapted from:Kulke MH.Endocr Relat Cancer.2007;14(2):207-219.*局限性疾病手术切除肝为主导的病变手术切除非分泌性NEN系统化疗消融治疗考虑临床试验或其他研究药物类癌诊断类癌诊断 如果有症状可以考虑切除原发灶 内分泌性NEN靶向治疗，如舒尼替尼或依维莫司治疗晚期胰腺NET*转移性疾病生长抑素类似物肝外病变 类癌类癌手术（根治切除、减瘤术、射频、栓塞）WHO 1Ki 67 20%化疗 顺铂+
12、足叶乙甙 替莫唑胺+卡培他滨+贝伐单抗 SMS控制症状靶向放疗Lu277 DOTA-奥曲肽，Y90DOTATOC试验方案Oberg,Ann Oncol.2010 May;21 Suppl 5:v223-7SMS：生长抑素类似物 手术是局限性肿瘤的主要治疗手段并且可能达到治愈，可根治性切除患者的5 5年生存期达到80-100%80-100%。分化良好的NET分化差的NECOberg,Ann Oncol.2010 May;21 Suppl 5:v223-7Yao JC,J Clin Oncol.2008 Jun 20;26(18):3063-72.同广泛期疾病 常用药物生长抑素类似物质子泵抑制剂
13、目前没有证据表明，局限期GEP-NENs能够从任何辅助药物治疗中获益 应当定期随访Kulke MH,Pancreas.2010 Aug;39(6):735-52Anthony LB,Pancreas.2010 Aug;39(6):767-74Boudreaux,Pancreas.2010 Aug;39(6):753-66 治疗 药物举例 理由/注释 生长抑素类似物 (Category 2B)奥曲肽 兰瑞肽主要用于控制症状;对控制疾病进展作用有限 化疗药物 链脲酶素 多柔比星 达卡巴嗪 5-FU 替莫唑胺 舒尼替尼(cat 2B)依维莫司(cat 2B)细胞毒性化疗药物疗效有限 联合化疗 链脲酶
14、素+多柔比星 链脲酶素+多柔比星+5-FU 针对肝脏的治疗 (Category 2B)动脉栓塞 栓塞化疗(射频消融,冷冻疗法,微波)可能是肝转移病灶为主患者的姑息性治疗的一种选择*除特殊说明外，所有证据级别为2A级 细胞毒性药物治疗对低增殖的GEP-NETs肿瘤的治疗价值有限 目前常用的化疗药物有下列药物：链脲霉素加5-氟脲嘧啶/阿霉素（缓解率约30%），替莫唑胺单药或联合卡培他滨（缓解率约35-40%）。分化差的肿瘤（WHO分级3级）最常应用顺铂/奥沙利铂加足叶乙甙（缓解率约40-60%），通常缓解期较短。1982年，链脲霉素因其在小样本研究中观察到的ORR，被FDA 批准用于神经内分泌肿瘤
15、的化疗，未在中国上市。之后未有化疗药物批准用于神经内分泌肿瘤。Oberg,Ann Oncol.2010 May;21 Suppl 5:v223-7 2010 Aug;39(6):713-34.Figure adapted from:Kulke MH.在生长抑素类似物治疗经典的类癌综合征中发挥协同作用；Bosman FT,Carneiro F,Hruban RH,et al.提示NENs的临床表现 增殖标志物的免疫染色神经内分泌标志物的免疫染色2010年版WHO肿瘤病理学分类首次应用Neuroendocrine neoplasm（NEN），中文译为神经内分泌肿瘤，主要分为3类：G1，G2，NEC
16、。2010 May;21 Suppl 5:v223-7胃肠症状：腹痛、腹泻。与突触素不同，在肿瘤细胞的胞浆中呈不均匀表达甚至不低类癌是一种生长缓慢，具有潜在恶性的神经内分泌肿瘤：其诊断需要综合临床影像学内镜及组织病理学等多种检查方法，同时应检测多个神经内分泌指标。是一类起源于不同神经内分泌器官或细胞的一组异质性肿瘤。高因分化良好的类癌对化疗不敏感，化疗并不作为常规和优选的治疗方案。SMS可与肿瘤细胞表面特异性受体结合，抑制多种激素释放，有效缓解类癌综合征的症状;同时调控肿瘤细胞增殖和凋亡信号通路，Figure adapted from:Kulke MH.免疫组化：CK8/18()，Syn()，
17、CgA（），a-ACT(弱)，CD117（-），CD34（-），广谱CK（-）；考虑临床试验或其他研究药物 Figure adapted from:Kulke MH.Endocr Relat Cancer.2007;14(2):207-219.*局限性疾病手术切除肝为主导的病变手术切除非分泌性NEN系统化疗消融治疗考虑临床试验或其他研究药物类癌诊断类癌诊断 如果有症状可以考虑切除原发灶 内分泌性NEN靶向治疗，如舒尼替尼或依维莫司治疗晚期胰腺NET*转移性疾病生长抑素类似物肝外病变无IARC Press:Lyon,2010是一类起源于不同神经内分泌器官或细胞的一组异质性肿瘤。生长部位：阑尾类癌
18、几乎呈良性病程，即使已浸润到浆膜转移率仍少见。2010年版WHO肿瘤病理学分类首次应用Neuroendocrine neoplasm（NEN），中文译为神经内分泌肿瘤，主要分为3类：G1，G2，NEC。靶向治疗，如舒尼替尼 在所有正常的和肿瘤的神经内分泌细胞中均可出现无分化差（常为小细胞）的神经内分泌癌：高度恶性特征。潮红，腹泻，腹痛，消化不良，脂肪泻，气喘，溃疡，低血糖，皮肤病(风疹，2010年版WHO肿瘤病理学分类首次应用Neuroendocrine neoplasm（NEN），中文译为神经内分泌肿瘤，主要分为3类：G1，G2，NEC。治疗上，手术仍然是目前首选的根治性治疗手段，对已有转移
19、者效果差；IARC Press:Lyon,2010免疫组化：CK8/18()，Syn()，CgA（），a-ACT(弱)，CD117（-），CD34（-），广谱CK（-）；2010 Aug;39(6):713-34.应用于临床的主要是酪氨酸激酶抑制剂(吉非替手术治疗：手术切除原发灶转移灶及清扫淋巴结，可以降低肿瘤负荷减轻激素分泌相关症状，提高生存质量，为目前首选的根治类癌的方法。血管标志物的免疫染色 在NEN中广泛表达局部无法切除疾病伴或不伴远处转移前肠系统类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使5-HTP转变成5-HT，5-HTP就直接被释放进入血液内，因此病人血清内5-HTP水平升高，而5-HT不升高
20、。(Category 2B)是一类起源于不同神经内分泌器官或细胞的一组异质性肿瘤。胃、十二指肠：上腹胀、痛，恶心、呕吐或上消化道出血高 在NEN中广泛表达 与突触素不同，在肿瘤细胞的胞浆中呈不均匀表达甚至不存在糙皮病，咖啡牛奶斑)生长部位：阑尾类癌几乎呈良性病程，即使已浸润到浆膜转移率仍少见。链脲霉素加5-氟脲嘧啶/阿霉素（缓解率约30%），化疗药物可能是肝转移病灶为主患者的姑息性治疗的若已有肝脏转移，一方面因为产生的5-羟色胺过多，可直接进入肝静脉而进入体循环。与突触素不同，在肿瘤细胞的胞浆中呈不均匀表达甚至不在有肝脏转移后，类癌综合征即可发生。依维莫司(cat 2B)病人尿中5-HTP及5
21、-HT排出增加，而5-HIAA增加不明显，此即不典型类癌。如果有症状可 1982年，链脲霉素因其在小样本研究中观察到的ORR，被FDA分子靶向治疗：利用肿瘤细胞可以表达特定的基因或基因表达产物Figure adapted from:Kulke MH.批准用于神经内分泌肿瘤的化疗，未在中国上市。其临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关，特征性表现是神经性低血糖症，常见于清晨或运动后，其他还有视物模糊，精神异常等表现。神经内分泌肿瘤的认识，最先是由类癌开始，1907年，Oberndorfer提出“类癌”术语，定义：在肠道有一些类似癌的上皮性肿瘤，结构相对单一，生物学上其侵袭性不如癌。Bosman
22、FT,Carneiro F,Hruban RH,et al.混杂排列，倾向于索状排列MIBI 抗体，在核标记最高区域中，500-2000个肿瘤细胞的比例2010年WHO肿瘤病理学分类，包括：1、神经内分泌肿瘤(NET)G1(类癌)，2、神经内分泌肿瘤(NET)G2，3、神经内分泌癌(NEC)(大细胞癌或小细胞癌)，4、混合性腺神经内分泌癌(MANEC)，5、增殖或癌前病变。联合化疗NET G1（类癌）菊形团样以40-60岁多见Klppel G,Couvelard A,Perren A,et al.SMS控制症状胃肠症状：腹痛、腹泻。结合临床，腹腔类癌术后改变，术区软组织密度影，不除外复发可能，
23、肝内低密度灶，考虑转移；目前常用的化疗药物有下列药物：通过活检或手术切除获得肿瘤组织 血管标志物的免疫染色侵润程度：侵犯到胃肠道肌层的类癌，90%发生转移。可发生于全身，消化道占85%左右 之后未有化疗药物批准用于神经内分泌肿瘤。提示NENs的临床表现其临床症状常与肿瘤的原发部位有关细胞毒性化疗药物疗效有限激素综合征、原灶不明肝转移或伴有激素综合征的肿瘤随访高2007;14(2):207-219.Figure adapted from:Kulke MH.HE发现具有内分泌特征 增殖标志物的免疫染色常表现为Zollinger-Ellison综合征，腹痛腹泻常见，呈间歇性腹泻，常为脂肪痢，也可有反
24、复发作的消化性溃疡。起源于中肠系统的类癌病人血清中5-HT水平升高，而尿内5-HIAA排出增加，此属典型的类癌。Vinik AI,Woltering EA,Warner RR,et al.典型症状是Verner-Morrison综合征，即胰性霍乱综合征，表现为水样腹泻、低钾血症、胃酸缺乏症和代谢性酸中毒。2009年，腹腔肿物切除术，术后病理示：（腹腔）类癌，侵犯胰腺、脾脏、结肠浆膜并累及深肌层。胃、十二指肠：上腹胀、痛，恶心、呕吐或上消化道出血可能是肝转移病灶为主患者的姑息性治疗的STZ+5-Fu/Dox ENETS 的 TNM分期系统临床上以三尖瓣闭锁不全和肺动脉瓣狭窄较为多见，容易引起右心衰竭，多为类癌病人的主要死因。前肠系统类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使5-HTP转变成5-HT，5-HTP就直接被释放进入血液内，因此病人血清内5-HTP水平升高，而5-HT不升高。类癌最大直径：在1cm以下者，90%-100%表现为良性病程；
