1、大家好大家好学习资料之五脑血管疾病分类表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)颅内出血1颈动脉系统1蛛网膜下腔出血2椎-基底动脉系统2脑出血脑供血不足3硬膜外出血高血压脑病4硬膜下出血颅内动脉瘤II 脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)颅内血管畸形1脑血栓形成脑动脉炎2脑栓塞脑动脉盗血综合征3腔隙性梗死颅内异常血管网症4血管性痴呆颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III短暂性脑缺血发作脑动脉硬化症脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)n 供应大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体
2、灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1.脑动脉系统(1)颈内动脉系统(前循环)n 供应大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1.脑动脉系统大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 左&右大脑前动脉-前交通动脉
3、相连n 大脑前动脉皮质支供应X 大脑半球内侧面前3/4X 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质n 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 大脑中动脉主要分支u 大脑半球背外侧2/3u 额叶顶叶颞叶岛叶u 内囊膝部&后肢前2/3u 壳核苍白球尾状核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统 供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成n 基底动脉图8-4 脑
4、基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支X 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 大脑后动脉分支n 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支n 后脉络膜动脉n 大脑后动脉是基底动脉终支n 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统脑血液供应2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应v 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)v 颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)
5、眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合v 深穿支吻合较少,代偿作用较差n 脑血液供应的特点1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄E 大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦n 大脑大静脉包括:大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成)基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成)n 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2.脑
6、静脉系统n 大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)n 深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观v 成人脑重约1500g,占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%v 代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害n 缺血&缺氧病理状态n 自动调节机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP n 缺血区过度灌注&脑内盗血n CBF与脑灌注
7、压成正比,与脑血管阻力成反比n 颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞 脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebral blood flow,CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理 大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之n 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)n 脑组织对缺血缺氧敏感性v 大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感v 纹状体&小脑Purkinje细胞次之v 脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理1.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸
8、形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,特别是房颤4.其他病因v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子v 脑血管痉挛受压外伤等v 病因不明3.血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等)脑卒中病因u 高血压(hypertention)u 心脏病 糖尿病(diabetes)u TIA&脑卒中史u 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)u 高脂血症u 高同型半胱氨酸血症u 其他:体力活动减少高盐动物油高摄入饮食
9、超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率n 可干预的危险因素脑卒中危险因素X 高龄X 性别X 种族X 气候X 卒中家族史n 不可干预的危险因素包括 缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防 二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治 大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%预后 卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年
10、龄影响TIA的概念传统的 2002年以前uTIA定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，u理论基础 基于“时间和临床”TIA的概念现代的2002年以后uTIA新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。新旧TIA概念的比较 基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统基于传统24h时间界限时间界限基于是否存在生物
11、学终点基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因及其原因导致急性脑缺血治疗的延误导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致与心绞痛和心肌梗死的概念一致发病机制
12、u TIA主要病因与发病机制常分为 血流动力学型 微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞血流动力学型机制uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。u在这种情况下，提高血压的治疗最重要微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。u在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率发作
13、频率密集密集稀疏稀疏持续时间持续时间短暂短暂较长较长临床特点临床特点刻板刻板多变多变临床评价 积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）微栓塞型机制-心源性栓塞u与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率发作频率密集密集稀疏稀疏持续时间持续时间短暂短暂较长较长临床特点临床特点刻板刻板多变多变专家共识建议uTIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决
14、策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。u建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 临床评价 积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）TIA的风险评估u TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。u 常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分加利福尼亚评分 TIA的临床特征得分年龄 60 岁1
15、糖尿病有1症状持续时间10 min 1肢体无力 有1言语功能障有1最终评分最终评分0-5 Johnston et al.JAMA 2000;284:2901 加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚评分90天发生卒中的风险1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%ABCD评分TIA的临床特征的临床特征得分得分A A 年龄年龄60 60 岁岁 1 1B B血压（血压（mmHgmmHg）SBP 140 SBP 140 或或 DBP90 DBP90 1 1C C临床症状临床症状 单侧无力单侧无力2 2 不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 1D D临床不症状临床不症状持续时间持续时间 60 min 6
16、0 min2 210-59 min 10-59 min 1 1最终评分最终评分 0-6Reuters Health 2005.6.24 ABCD评分的风险度ABCD评分 7天内卒中发生率4分1.10%9.10%5分11.10%12.10%6分23.80%31.40%Reuters Health 2005.6.24 ABCD2评分 TIA的临床特征的临床特征得分得分A A 年龄年龄60 60 岁岁 1 1B B血压（血压（mmHgmmHg）SBP 140 SBP 140 或或 DBP90 DBP90 1 1C C临床症状临床症状 单侧无力单侧无力2 2 不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 1
17、D D临床不症状临床不症状持续时间持续时间 60 min 60 min2 210-59 min 10-59 min 1D D糖尿病糖尿病有有1 1评分评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此评分法综合此评分法综合ABCD和和加利福尼亚评分加利福尼亚评分 二者特点二者特点ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（67分）8.1%中危（45分）4.1%低危（30分）1.0%Lancet 2007,369(9558):283 住院指征下列TIA在发病2448h内必须住院初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50已知的心脏来源的栓子（如心房颤动
18、）己知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分高危者新发TIA患者处理流程 确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症 定期生命体征检查，尤其注意血压和心律 头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；全身和神经科检查 实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是尽早完善各项相关检查 u怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。uTIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MR
19、I、心电图、颈动脉多普勒超声）。u若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。全面的检查及评估 一般检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估根据病史做其他进一步检查一般检查心电图全血细胞计数血电解质肾功能快速血糖血脂测定血管检查u应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。u颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推
20、荐用于颈动脉狭窄的术前评估。侧支循环代偿及脑血流储备评估u 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要 DSA CTP TCD不稳定斑块的检查u 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测u 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价心脏评估u 心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者u 心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）u 可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以
21、及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查产后或脱水状态产后或脱水状态下头痛下头痛静脉血栓静脉血栓MRI、MRV和和DSA青年女性，有自青年女性，有自发流产史，静发流产史，静脉血栓史，血脉血栓史，血小板减少，陈小板减少，陈旧多发梗塞灶旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体综合征综合征抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体发热发热亚急性或急性亚急性或急性细菌性心内细菌性心内膜炎膜炎血培养，强化或不强化血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤外细菌性动脉瘤特殊病史可疑TI
22、A患者的评价 病史提示检查意识浑浊、头痛、意识浑浊、头痛、癫痫癫痫CNS血管炎血管炎 脑血管造影、血脑血管造影、血沉、腰椎穿刺沉、腰椎穿刺 高血压脑病高血压脑病血压监测、考虑血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟风湿病，使用拟交感药物交感药物CNS血管炎血管炎脑血管造影、血脑血管造影、血沉、腰椎穿刺沉、腰椎穿刺（是否有白细（是否有白细胞升高）胞升高）新近心肌梗死新近心肌梗死心源性栓塞心源性栓塞经胸或经食道超经胸或经食道超声心动图声心动图特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查头颈或下颌疼痛，头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后尤其是创伤后颈动脉或椎颈动脉或椎动脉夹层动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈考虑脑血
23、管造影或其他颈部血管影像学检查部血管影像学检查突然严重头痛，伴突然严重头痛，伴畏光或晕厥畏光或晕厥蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血急诊急诊CT，如果，如果CT阴性做阴性做腰穿。脑血管造影除外腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形动脉瘤或动静脉畸形意识模糊，模糊，意识模糊，模糊，昏迷，其他脑昏迷，其他脑干症状干症状椎基底动脉椎基底动脉缺血缺血 考虑考虑MRA或或DSA，如基底，如基底动脉有血栓，考虑动脉动脉有血栓，考虑动脉溶栓溶栓 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查脑水肿，脑疝脑水肿，脑疝即刻头部即刻头部CT，如果，如果CT阳性，急诊手阳性，急诊手术术无明显卒中危险因无明显卒中危险因素素隐匿
24、性卒中，卵圆隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动瘤，瓣膜或主动脉弓病变脉弓病变考虑脑血管造影，考虑脑血管造影，经食道超声心动经食道超声心动图，高凝状态相图，高凝状态相关检查关检查治疗决策u治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 u治疗方法：l 内科治疗 心源性栓塞性TIA 抗凝 动脉-动脉栓塞性TIA PAS 血流动力学性TIA 管理血压+PASl 外科手术及血管内治疗 手术适应症 手术方式：CEA或CAS TIA病因分层与临床决策流程图 TIATIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危险因素评估，具体干预与目标见2006ASA指南 否是心脏评估确定心房颤动或
25、心源性栓子抗凝禁忌症阳性阴性抗血小板禁忌症颅内外血管评估ASA或氯吡格雷无无有口服华法令有无狭窄TIA病因分层与临床决策流程图颅内外血管评估颅内外血管评估有狭窄有狭窄血流储备/脑灌注检查 不稳定斑块评价/栓子监测/血管内超声最佳药物治疗：最佳药物治疗：1.血压管理血压管理/停用降压停用降压药药/必要时扩容必要时扩容2.ASA或氯吡格雷或氯吡格雷3.他汀类降脂他汀类降脂4.其他危险因素控制其他危险因素控制低血流动力性外科及血管内治疗外科及血管内治疗动脉-动脉栓塞性PAS疗法疗法TIA病因分层与临床决策流程图颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄7099%5069%50
26、%70%7099%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是心源性栓塞性TIAu持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.0 3.0)。u对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。u窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或
27、严重的扩张性心肌病EF20%非心源性栓塞性TIAu不推荐使用口服抗凝药物，应建议其进行长期的抗血小板治疗。u常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿司匹林更有效。动脉-动脉栓塞性TIA抗血小板聚集稳定斑块强化降脂治疗u 建议对于无禁忌症者，联合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）他汀类药物（DCL-C目标值2.1 mmol/L）丙丁酚（0.5g bid）血流动力学性TIA抗血小板聚集、降脂治疗血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制
28、到目标值以下其他u血流动力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物u尽管TIA症状迅速恢复，但预后并不良，且tPA溶栓后症状性出血的风险较小（2%），溶栓总体获益并不低于中重度卒中。因此，对于TIA（包括小卒中）患者不应轻易的将其作为tPA溶栓的排除人群，需要进一步研究。u加强对TIA各种危险因素的控制颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗u 手术适应症 新发TIA（6个月内）同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）年龄在4075岁（预期寿命5年）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率6%）u 建议行CEA或CAS颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗u 手术相对适应症新发缺血性卒中或TIA同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）发作时症状严重或最佳内科治疗无效者其具体情况（年龄、性别、合并疾病）u 建议行CEA或CAS。颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行症状性颈动脉闭塞患者，不常规推荐颅内外搭桥手术狭窄程度70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄有条件的医院u 可考虑行CAS
