1、人体内的水v人体内的水是以体液的形式存在的，中医称为“津液”，“保一份津液，有一份生机”；v水的功能：溶剂；渗透和运输；参与一切代谢活动；调节体温，排泄废物；v体液要有一定的量，一定的分布，一定的浓度；v各器官相互调节、相互作用以保持体液的动态平衡，一旦平衡失调，影响机体物质代谢和细胞活动，中医称为“伤津”。水电平衡在外科的重要性v外科急重症都可导致严重的内环境紊乱v任何一种平衡失调都可导致死亡v内环境稳定是手术成功的基本保证v忽视内环境的稳定会导致治疗失败v识别和纠正平衡失调是首要任务之一病历一 case 1v患者 女性 42岁 急性肠梗阻一天，大量呕吐，感口渴、乏力，烦躁不安，四肢厥冷。v
2、血压60/40mmHg(8.5/5.3kPa),v血球比积52%，v二氧化碳结合力23mmol/L，v血钠140mmol/L。DiagnosisvA isotonic dehydrationvB hypotonic dehydrationvC hypertonic dehydrationvD alkalosisvE acidosis诊断v等渗性缺水v低渗性缺水v高渗性缺水v酸中毒v碱中毒首先要采取的治疗措施vA 静脉升压药vB 给氧vC 快速给高渗糖水vD 纠正酸碱平衡vE 快速输入胶、晶体液估计体液丧失量达体重的vA 2%vB 2.5%vC 3%vD 4%vE 6%或6%Relationsh
3、ip of acute weight loss to degree of dehydration Weight loss expressed as%Degree of dehydration dehydration of normal for body weight Loss of 2-4%body weight mild Loss of 4-6%body weight moderate Loss of 6-8%body weight severe休息一会儿体液的含量与分布v1 正常成人的总含水量 total body water 60%v2 体液有两大分布区 two main compart
4、ments 细胞内液 intracellular fluid 35%-40%细胞外液 extracellular fluid 20%血浆 plasma 5%功能性功能性 间质液 组织间液interstitial fluid 细胞外液 15%15%结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液 占1-2%v3 第三间隙 third space体液的分布性别男性女性体液含量%6055细胞内液%4035细胞外液%2020组织间液%1515血浆%550,最大变动范围可达PH4.body weight缺什么补什么，缺多少补多少需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.2、如何鉴别血尿、血红
5、蛋白尿、肌红蛋白尿？细胞内液：阳离子以K+为主血压60/40mmHg(8.第一节 尿液标本的采集指24h内排出体外的尿液总量。C hypertonic dehydration015时，需要尿量1500ml最高比密:不应小于1.近曲小管是重吸收的主要场所胆红素 6.血钠140mmol/L。1、肾小球滤过膜：7万几乎不能通过。组织间液和血浆内的电解质组成是基本相同的，最大差别在于血浆含有较高的蛋白质（60-70克/L），而间质液在10克以下皮肤蒸发水分每天约500ml，含少量电解质，大量出汗时，可丧失较多的电解质 100 mmol/L 出现严重心律失常体液的组成v溶剂 水v溶质 非电解质：葡萄糖
6、尿素 氨基酸 电解质：酸、碱、盐 阳离子 阴离子v细胞外液：阳离子以Na+为主 占90%阴离子以CL-HCO-3共占80%v细胞内液：阳离子以K+为主 阴离子以有机磷酸根与蛋白质为主正常血清的电解质浓度阳离子cations mmol/L 阴离子anionsmmol/L钠（Na+）钾（K+）钙（Ca+）镁（Mg+）142 5 5 2氯（Cl-）碳酸氢根（HCO3-）蛋白质有机酸磷酸根（HPO4-）硫酸根（SO4=）103 27 16 5 2 1 总量 154 154体液分布的特点v体液中阴离子和阳离子的浓度相等，各为154mmol/L,经常变化，保持平衡v组织间液和血浆内的电解质组成是基本相同的
7、，最大差别在于血浆含有较高的蛋白质（60-70克/L），而间质液在10克以下vNa+浓度变化对阳离子总量影响很大vCl-浓度可以发生很大变化vHCO3-容易变化，对酸碱平衡有显著影响成人每日水的出入量ml摄入量排出量饮水 1000-1200尿量 1000-1500食物含水 700-1000粪便 150-200内生水 300皮肤蒸发 500呼吸蒸发 350合计 2000-2500合计 2000-2500不显性失水v呼吸道蒸发水分每天约350ml，不含电解质，气管切开时丢失水分是正常的2-3倍v皮肤蒸发水分每天约500ml，含少量电解质，大量出汗时，可丧失较多的电解质 v体温升高1度，从皮肤蒸发水
8、分一天约增加100mlv汗湿一身衬衣裤时，失水约1000ml肾脏调节v机体每天产生固体废物约35-50克v每克至少需要15ml的水分溶解v每日最低尿量应有500-600mlv此时尿比重为1.030v维持理想的尿比重为1.012-1.015时，需要尿量1500ml水的交流水的交流v细胞内外的交流是由细胞内外渗透压的差异所决定v血管内外的交流取决于血压和有效的胶体渗透压相对抗的结果 毛细血管动脉端的压力45mmHg、静脉端压力15，胶体渗透压25，组织充实压5v钠、钾泵等的作用体液平衡与渗透压的调节v正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统维持和恢复v血容量的恢复和维持需通过肾素醛固酮系统v血容
9、量比渗透压对机体更为重要，当血容量锐减又兼渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远强于后者对其的抑制作用尿尿nio,suv其成分：水占96%-97%，其他为尿素，尿酸，肌酐，氨等非蛋白氮化合物、硫酸盐等。v尿呈淡黄色，v比重1.015-1.025。v尿的酸碱度受食物性质的影响，变动很大，PH5.0-7.0,最大变动范围可达PH4.5-8.0。v尿的渗透尝于360-1450 mOsm/升，随尿量而异。每日尿量约1500毫升，其中500毫升为基本排水量，伴随代谢产物排出（每日尿量少于500毫升，即为少尿），余为机动排水量，随进水量的增减而变动。少尿：指尿量成人0.细胞内液：阳离子以K+为主内
10、生水 300碳酸氢根（HCO3-）蛋白质 110 mmol/L 出现昏睡、抽搐和昏迷甲醛：管型、细胞固定作用初段血尿见于尿道疾病午餐后24小时内的尿液，糖、蛋白质、尿胆原Na+浓度变化对阳离子总量影响很大（三）:尿蛋白定性试验指24h内排出体外的尿液总量。1L/24h或12h无尿 100 mmol/L 出现严重心律失常肾前性少尿：血液浓缩成人每日水的出入量ml远曲小管和集合管是肾脏浓缩和稀释功能的主要场所肾前性少尿：血液浓缩需在血流动力学监测下补充血容量。溶质 非电解质：葡萄糖 尿素 氨基酸输液 输液需解决三个问题输液 输液需解决三个问题 补什么 补多少 怎样补.缺什么补什么，缺多少补多少尿液
11、生成机制尿液生成机制一、肾组织基本结构一、肾组织基本结构二、尿液生成三个步骤二、尿液生成三个步骤三、尿液检验的目的三、尿液检验的目的一、肾组织基本结构一、肾组织基本结构肾单位：由肾单位：由肾小体和肾肾小体和肾小管组成小管组成肾组织是由肾单肾组织是由肾单位和集合管构成位和集合管构成1 1、滤过、滤过2 2、重吸收、重吸收3 3、分泌、分泌二、尿液生成三个步骤二、尿液生成三个步骤（一）滤过（一）滤过 1 1、肾小球滤过膜：、肾小球滤过膜：肾小球的毛细血管内皮细胞、肾小球的毛细血管内皮细胞、基底膜、基底膜、肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞 2 2、肾小球滤过膜的屏障作用：、肾小球滤过膜的屏障作用
12、：孔径屏障孔径屏障:1.577万几乎不能通过。万几乎不能通过。电荷屏障电荷屏障:可阻止带负电荷的物质滤过。可阻止带负电荷的物质滤过。近曲小管是重吸收的主要场所近曲小管是重吸收的主要场所远曲小管和集合管是肾脏浓缩和稀远曲小管和集合管是肾脏浓缩和稀释功能的主要场所释功能的主要场所（二）、重吸收（二）、重吸收 v 排排K+K+保保Na+Na+：v 排排H+H+排排NH3NH3：（三）（三）分泌：分泌：第五章、尿液标本采集和处理第五章、尿液标本采集和处理第一节第一节 尿液标本的采集尿液标本的采集第二节第二节 尿液标本的采集尿液标本的采集 和处理的质量控制和处理的质量控制一、尿液标本采集一般要求：一、尿
13、液标本采集一般要求：v 患者告知患者告知 v 明确标记明确标记阴离子以有机磷酸根与蛋白质为主估计体液丧失量达体重的2、如何鉴别血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿？毛细血管动脉端的压力45mmHg、静脉端压力15，胶体渗透压25，组织充实压5Na+浓度变化对阳离子总量影响很大1.第二次晨尿:收集首次晨尿后24小时内的尿液标本,只饮水200ml.body weight脑部疾病、肺部疾病等）胆红素 6.二、尿液颜色和透明度：Loss of 4-6%body weight moderatebody weight10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变；2、如何鉴别血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿？17g N
14、aCl相当于1 mmol Na第二次晨尿:收集首次晨尿后24小时内的尿液标本,只饮水200ml.汗湿一身衬衣裤时，失水约1000ml细胞内液：阳离子以K+为主二、尿液颜色和透明度：E acidosis抑制微生物生长，维持偏酸性，保持有形成分形态,一般可保存6h.儿童尿量3L/24h儿童尿量2.5L/24h2.5L/24h(or(or250ml/h)，儿童儿童3L/24h2.2.少尿：指尿量成人少尿：指尿量成人0.4L/24h0.4L/24h或或17ml/h17ml/h；学龄前学龄前0.3L/24h0.3L/24h；婴幼儿；婴幼儿0.2L/24h0.2L/24hv肾前性少尿肾前性少尿：血液浓缩：
15、血液浓缩v肾后性少尿：尿路梗阻肾后性少尿：尿路梗阻v肾性少尿：肾性少尿：GFRGFR减低减低3.3.无尿：指成人尿量无尿：指成人尿量0.1L/24h0.1L/24h或或12h12h无尿无尿 儿童尿量儿童尿量3050ml/24h3050ml/24h内生水 30017g NaCl相当于1 mmol NaLoss of 4-6%body weight moderate输液 输液需解决三个问题血管内外的交流取决于血压和有效的胶体渗透压相对抗的结果第五章、尿液标本采集和处理信息标记 .参考值：淡黄色、清晰透明正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统维持和恢复 100 mmol/L 出现严重心律失常bo
16、dy weight1 正常成人的总含水量 total body water 60%可阻止带负电荷的物质滤过。15%结缔组织液 脑脊液各器官相互调节、相互作用以保持体液的动态平衡，一旦平衡失调，影响机体物质代谢和细胞活动，中医称为“伤津”。识别和纠正平衡失调是首要任务之一3L/24hRelationship of acute weight loss to degree of dehydration指24h内排出体外的尿液总量。3、尿比重、渗量的定义组织间液和血浆内的电解质组成是基本相同的，最大差别在于血浆含有较高的蛋白质（60-70克/L），而间质液在10克以下二、尿液颜色和透明度：二、尿液颜色
17、和透明度：v参考值：淡黄色、清晰透明参考值：淡黄色、清晰透明（一）生理性变化（一）生理性变化1.1.代谢产物：代谢产物：2.2.饮水及尿量：饮水及尿量：3.3.药物影响：药物影响：4.4.盐类结晶及酸碱度等盐类结晶及酸碱度等（二）病理性变化（二）病理性变化气 味老鼠屎老鼠屎腐臭味腐臭味大蒜大蒜臭味臭味烂苹烂苹果味果味氨臭味氨臭味 三、尿液气味三、尿液气味四、尿液比密测定四、尿液比密测定它表示肾小它表示肾小管的浓缩稀管的浓缩稀释能力。释能力。指尿液在指尿液在44时时与同体积纯水与同体积纯水重量之比。重量之比。问题思考问题思考1 1、何为多尿、少尿、无尿？、何为多尿、少尿、无尿？2 2、如何鉴别血
18、尿、血红蛋白如何鉴别血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿？尿、肌红蛋白尿？3 3、尿比重、渗量的定义、尿比重、渗量的定义第五章 尿液一般检验尿液分析的组成尿液分析的组成1、理学检查、理学检查（尿液物理性状）（尿液物理性状）2、化学检查、化学检查（尿液化学成分的变化）（尿液化学成分的变化）3、分析仪检查、分析仪检查（仪器分析）（仪器分析）第二节、化学检查第二节、化学检查1.1.酸碱度酸碱度 2.2.蛋白质蛋白质3.3.葡萄糖葡萄糖 4.4.酮体酮体5.5.胆红素胆红素 6.6.尿胆元和尿胆素尿胆元和尿胆素7.7.血红蛋白血红蛋白 8.8.亚硝酸盐亚硝酸盐9.9.白细胞酯酶白细胞酯酶 10.10.维生素维
19、生素C C11.11.其他化学检查其他化学检查一一:尿液酸碱度测定尿液酸碱度测定v参考值：参考值：晨尿：晨尿：pH5.5-6.5pH5.5-6.5，平均，平均pH6.0pH6.0 随机尿：随机尿：pH4.5-8.0pH4.5-8.0，可滴定酸度：可滴定酸度：20-40mmol/24h20-40mmol/24h检测原理检测原理1.1.指示剂法：指示剂法：2.2.试带法：试带法：3.3.滴定法：滴定法：4.pH4.pH计法计法/电极法：电极法：临床意义临床意义1.1.生理性变化生理性变化2.2.病理性变化病理性变化v酸性尿：酸性尿：v碱性尿：碱性尿：3.3.用药监测：用药监测：二二:尿液蛋白质检查
20、尿液蛋白质检查(一一)尿蛋白组成尿蛋白组成 1.1.正常人尿蛋白来源：正常人尿蛋白来源：2.2.蛋白尿：蛋白尿：尿中蛋白质尿中蛋白质150mg/24h150mg/24h或或100mg/L100mg/L 蛋白定性阳性蛋白定性阳性（二）蛋白尿生成原因及机制（二）蛋白尿生成原因及机制病理性机制病理性机制组织性组织性混合性混合性溢出性溢出性肾小管肾小管肾小球肾小球选择性选择性非选择性非选择性冰乙酸：5-羟色胺、醛固酮等检测碳酸氢根（HCO3-）蛋白质E acidosis麝香草酚：保存有形成分、化学成分参考值：淡黄色、清晰透明成人每日水的出入量ml尿量/kg(儿童，3-4倍)应用相差显微镜、扫描显微镜、
21、透射电镜或油镜观察红细胞形态,以及用自动分析仪检测尿红细胞容积分布曲线,可初筛肾源性及非肾源性血尿.应用相差显微镜、扫描显微镜、透射电镜或油镜观察红细胞形态,以及用自动分析仪检测尿红细胞容积分布曲线,可初筛肾源性及非肾源性血尿.合计 2000-2500肾组织是由肾单位和集合管构成麝香草酚：保存有形成分、化学成分SIADH及抗利尿激素分输液 输液需解决三个问题阴离子Loss of 4-6%body weight moderate肾单位：由肾小体和肾小管组成尿量/kg(儿童，3-4倍)抑制微生物生长，维持偏酸性，保持有形成分形态,一般可保存6h.二氧化碳结合力23mmol/L，（三）（三）:尿蛋白
22、定性试验尿蛋白定性试验v试带法：试带法：v加热乙酸法：加热乙酸法：v磺基水杨酸法：磺基水杨酸法：肾钠丢失肾钠丢失利尿药的过度使用盐皮质激素缺乏脑性盐耗钠排出增加20mmol/L 125 mmol/L 临床表现较轻 125 mmol/L 食欲不振、恶心、呕吐、乏力 120 mmol/L 凝视、共济失调、惊厥、木僵等中枢神经症状 110 mmol/L 出现昏睡、抽搐和昏迷 130 mmol/L1.调整饮食；2.口服或鼻饲10%NaCl；130 mmol/L特别是严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变；（一般第一个24小时提高血钠值不超过12mmol/L，以后每24小时8mmol
23、/L）v经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，v 需在血流动力学监测下补充血容量。一、肾组织基本结构一、肾组织基本结构肾单位：由肾单位：由肾小体和肾肾小体和肾小管组成小管组成肾组织是由肾单肾组织是由肾单位和集合管构成位和集合管构成第五章、尿液标本采集和处理第五章、尿液标本采集和处理第一节第一节 尿液标本的采集尿液标本的采集第二节第二节 尿液标本的采集尿液标本的采集 和处理的质量控制和处理的质量控制四、尿液标本保存和处理四、尿液标本保存和处理 尿液排出后可发生物理和化尿液排出后可发生物理和化学变化，有形成分溶解、有机成学变化，有形成分溶解、有机成分分解。标本采集后分分解。
24、标本采集后2h2h内内及时送及时送检，最好检，最好30min30min内完成检验，否则内完成检验，否则以下处理：以下处理：1.1.冷藏：冷藏：抑制微生物生长，维持偏酸抑制微生物生长，维持偏酸性，保持有形成分形态性，保持有形成分形态,一般可一般可保存保存6h6h.检测原理检测原理1.1.指示剂法：指示剂法：2.2.试带法：试带法：3.3.滴定法：滴定法：4.pH4.pH计法计法/电极法：电极法：（三）（三）:尿蛋白定性试验尿蛋白定性试验v试带法：试带法：v加热乙酸法：加热乙酸法：v磺基水杨酸法：磺基水杨酸法：3、尿比重、渗量的定义指24h内排出体外的尿液总量。缺什么补什么，缺多少补多少应用相差显微镜、扫描显微镜、透射电镜或油镜观察红细胞形态,以及用自动分析仪检测尿红细胞容积分布曲线,可初筛肾源性及非肾源性血尿.尿量/kg(儿童，3-4倍)血容量的恢复和维持需通过肾素醛固酮系统碳酸氢根（HCO3-）蛋白质胆红素 6.10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变；（一般第一个24小时提高血钠值不超过12mmol/L，以后每24小时8mmol/L）v经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，v 需在血流动力学监测下补充血容量。
