1、12023-1-22.2023-1-222概概 述述.2023-1-223.2023-1-224.2023-1-225.2023-1-226.2023-1-227.2023-1-228.2023-1-229.2023-1-2210.2023-1-2211.2023-1-2212.2023-1-2213.2023-1-2214.2023-1-2215.2023-1-2216.2023-1-2217.2023-1-2218.2023-1-2219.2023-1-2220.2023-1-2221.2023-1-2222.2023-1-2223晶体渗透压晶体渗透压血浆胶渗压血浆胶渗压毛细管通透性毛细管
2、通透性毛细管静水压毛细管静水压饮水饮水 and 排排尿尿主要通过肾脏主要通过肾脏 ，其调节功能受神经、内分泌反应影响，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：下丘脑首先：下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素S S 渗透压渗透压然后：肾素然后：肾素醛固酮醛固酮S S 血容量血容量但当血容量但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量，时，机体优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。.2023-1-2224肾脏肾脏体液平衡体液平衡渗透压渗透压下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿系统抗利尿系统肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统水、电解质水、电
3、解质血容量血容量神经神经-内分泌系统内分泌系统.2023-1-2225失水或进盐失水或进盐 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 下丘脑下丘脑垂体垂体抗利尿激素系统抗利尿激素系统 口渴中枢口渴中枢 肾远曲小管和肾远曲小管和集合管上皮细胞集合管上皮细胞饮水饮水 水重吸收水重吸收 ，尿，尿 细胞外液渗透压细胞外液渗透压.2023-1-2226血容量、血压血容量、血压肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮分泌醛固酮分泌肾远曲小管排肾远曲小管排K+、H+，Na+，CI和水再吸收和水再吸收催化血管紧张素原催化血管紧张素原转变为血管紧张素转变为血管紧张素刺激肾小球刺激肾小球压力感受器压力感受器远曲小管致密斑远曲小管致密斑钠感
4、受器钠感受器交感神经兴奋交感神经兴奋肾小球旁细胞肾素肾小球旁细胞肾素血压血压血容量血容量.2023-1-2227血容量血容量抗利尿激素抗利尿激素 渗透压渗透压+I水重吸收水重吸收.2023-1-2228.2023-1-2229.2023-1-2230.2023-1-2231.2023-1-2232.2023-1-2233.2023-1-2234.2023-1-2235.2023-1-2236.2023-1-2237等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺水细胞内外液变化示意图细胞细胞内液内液血血浆浆组织组织间液间液.2023-1-2238.2023-1-2239等渗性缺水等渗性缺水临床表现临床表
5、现.2023-1-2240.2023-1-2241.2023-1-2242.2023-1-2243.2023-1-2244.2023-1-2245细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆组织组织间液间液低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。液减少更明显。低渗性
6、缺水细胞内外液变化示意图.2023-1-2246.2023-1-2247神志不清、肌痉挛性抽痛、神志不清、肌痉挛性抽痛、腱反射腱反射(+/-)(+/-)、木僵、昏迷、木僵、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒、脉搏细速淡漠、站立性晕倒、脉搏细速表表 现现120120休克休克重重度度130130中中度度135135疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻轻度度尿钠尿钠血清钠血清钠（mmol/L)mmol/L)血压血压一般无口渴一般无口渴.2023-1-2248.2023-1-2249.2023-1-2250.2023-1-2251.2023-1-2252.2
7、023-1-2253.2023-1-2254.2023-1-2255.2023-1-2256高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆组织组织间液间液 高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。中的水分向细胞外转移。.2023-1-2257.2023-1-2258.2023-1-2259.2023-1-2260.2023-1-2261.2023-1-2262.2023-1-2263.2023-1-2264.2023-1-2265.2023-1-2
8、2664.水中毒水中毒水中毒病理生理病理生理.2023-1-2267.2023-1-2268.2023-1-2269水中毒水中毒诊断诊断.2023-1-2270.2023-1-2271类型类型特点特点病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查治则治则等渗性缺等渗性缺水（急性，水（急性，混合性）混合性）水和钠成比例水和钠成比例丧失，细胞外丧失，细胞外液迅速液迅速消化液急性消化液急性丧失；体液丧失；体液丧失：肠梗丧失：肠梗阻，烧伤阻，烧伤少尿，口不渴；血容量少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克，血压不稳，休克血液浓缩，血液浓缩，RBC RBC,Hb ,Hb Hct Hct 尿比重尿比重 静脉滴注
9、平衡盐或静脉滴注平衡盐或等渗盐水；等渗盐水；3000ml3000ml（依轻重程（依轻重程度给度给1/22/311/22/31低渗性缺低渗性缺水（慢性，水（慢性，继发性）继发性）失钠失钠 失水失水消化液持续消化液持续丢失；大创丢失；大创面渗液；排面渗液；排钠利尿药；钠利尿药；补水过多。补水过多。135mmol/L 135mmol/L：乏力，：乏力，手足麻木，口不渴；手足麻木，口不渴；130 mmol/L 130 mmol/L ：血容：血容量，肾滤过量，肾滤过 ，站立，站立性晕倒；性晕倒；120mmol/L 120mmol/L：肌痉挛，：肌痉挛，昏迷昏迷血钠血钠 135mmol/L 135mmol
10、/L 尿比重尿比重1.010 失钠失钠摄入水少；摄入水少；失水失水(汗汗)；糖尿病糖尿病 尿尿尿少，口渴（缺水尿少，口渴（缺水2%4%2%4%）；舌唇干燥，）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水眼窝下陷（缺水4%6%4%6%）；狂燥、谵妄，）；狂燥、谵妄，昏迷（昏迷（缺水缺水6%6%）血钠血钠150mmol/L150mmol/L，血液极度浓缩血液极度浓缩尿比重尿比重补水量（补水量（mlml）=血血钠测得值（钠测得值（mmol/Lmmol/L）-血钠正常值血钠正常值（mmol./Lmmol./L）体重（体重（kgkg）4 4水中毒水中毒（稀释性（稀释性低血钠）低血钠）体内水潴留，体内水潴留，血浆渗透压血浆
11、渗透压循环血量循环血量 肾功能不全；肾功能不全；摄入水过多摄入水过多急性水中毒表现为脑水急性水中毒表现为脑水肿，颅压肿，颅压血液稀释，血浆血液稀释，血浆蛋白蛋白停水摄入停水摄入利尿利尿改善脑水肿改善脑水肿.2023-1-2272常用溶液的电解质含量常用溶液的电解质含量(mmol/L)(mmol/L)溶液名称溶液名称NaCIKCa2Mg2HCO3乳酸根乳酸根血浆血浆142103552275等滲盐水等滲盐水1541545盐水盐水850850林格氏液林格氏液14715746乳酸钠乳酸钠170170乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液1301024427635%NaHCO359559510%KCl134013
12、40右旋糖酐右旋糖酐153153.2023-1-2273.2023-1-2274.2023-1-2275二、钾代谢异常二、钾代谢异常.2023-1-2276.2023-1-2277.2023-1-2278.2023-1-2279临床表现临床表现：.2023-1-2280临床表现临床表现：.2023-1-2281临床表现临床表现：.2023-1-2282临床表现临床表现：酸碱平衡失调酸碱平衡失调 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿 低钾时，低钾时，C C内内K K与与C C外外H H交换交换，C C内内H HC C内酸中毒；内酸中毒；C C外外H H C C外液碱中毒。外液碱中毒
13、。肾保肾保ClCl-，尿，尿ClCl-，NaNa重吸收时不能与重吸收时不能与ClCl-而与而与HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-重吸收重吸收低钾时，代谢性碱中毒低钾时，代谢性碱中毒 肾小管上皮细胞内肾小管上皮细胞内K K ，K K 与肾小管管腔中的与肾小管管腔中的NaNa 交换交换，H H与与NaNa交换交换，尿呈酸性，肾排尿呈酸性，肾排H H .2023-1-2283.2023-1-2284.2023-1-2285代谢性碱中毒和反常酸性尿：代谢性碱中毒和反常酸性尿：一方面一方面K K+由细胞内移出，与由细胞内移出，与NaNa+、H H+的交换增加的交换增加(每移出每移出3 3个个K K
14、+，即有，即有2 2个个NaNa+和和1 1个个H H+移入细胞内移入细胞内)，使细胞外液，使细胞外液的的H H+浓度降低。浓度降低。另一方面，远曲肾小管另一方面，远曲肾小管NaNa+、K K+交换减少交换减少,Na,Na+、H H+交换增交换增加加,使排使排H H+增多。增多。这两方面的作用可使病人发生这两方面的作用可使病人发生低钾性碱中毒低钾性碱中毒。此时。此时,尿尿却呈酸性却呈酸性(反常酸性尿反常酸性尿)。临床表现临床表现.2023-1-2286诊诊 断断 诊断诊断.2023-1-2287.2023-1-2288.2023-1-2289三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常.202
15、3-1-2290.2023-1-2291.2023-1-2292.2023-1-2293.2023-1-2294.2023-1-2295.2023-1-2296.2023-1-2297一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒.2023-1-2298.2023-1-2299.2023-1-22100代谢性酸中毒代谢性酸中毒（HCOHCO3 3，pHpH）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（HCOHCO3 3，pHpH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （PCOPCO2 2、HCOHCO3 3、pHpH）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒
16、（PCOPCO2 2、HCOHCO3 3 、pHpH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少增多增多减少减少.2023-1-22101一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒临床临床最常见最常见的酸碱失调。的酸碱失调。由酸性物质的集聚或产生过多，或由酸性物质的集聚或产生过多，或体内体内HCOHCO3 3-丢失过多所引起。丢失过多所引起。.2023-1-22102.2023-1-22103.2023-1-22104.2023-1-22105.2023-1-22106.2023-1-22107病因治疗应放在首位。病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多由于机体可加快肺部通
17、气以排出更多COCO2 2,又能通过肾排又能通过肾排出出H H、保留、保留NaNa及及HCOHCO3 3,即具有一定的调节酸碱平衡的能力。即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因因此只要能消除病因,再辅以补充液体、纠正缺水再辅以补充液体、纠正缺水,则较轻的则较轻的代谢性酸中毒代谢性酸中毒(血浆血浆HCOHCO3 3 为为161618mmol/L)18mmol/L)常可自行纠正常可自行纠正,不不必应用碱性药物。必应用碱性药物。低血容量休克可伴有代谢性酸中毒低血容量休克可伴有代谢性酸中毒,经补液、输血以经补液、输血以纠纠正休克正休克之后之后,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类轻度的
18、代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类病人不宜过早使用碱剂病人不宜过早使用碱剂,否则反而可能造成代谢性碱中毒。否则反而可能造成代谢性碱中毒。治疗代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗.2023-1-221082.酌情补碱：酌情补碱：对血浆对血浆HCO3-低于低于15mmol/L的酸中毒病人，应在输液的同的酸中毒病人，应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。时酌量给予碱剂进行治疗。常用的碱性药物是常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液。该溶液进入体液后即离解为该溶液进入体液后即离解为Na和和HCO-3。HCO-3与体液中的与体液中的H化合成化合成H2CO3，再离解为，再离解为H2O及及CO2，CO2则自肺部
19、排出，从而则自肺部排出，从而减少体内减少体内H，使酸中毒得以改善。，使酸中毒得以改善。Na留在体内则可提高细胞外留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。渗透压和增加血容量。NaHCO3每每100ml含有含有Na和和HCO-3各各60mmol，为高渗性。，为高渗性。过快输入可致高钠血症，使血渗透压升高，应注意避免。过快输入可致高钠血症，使血渗透压升高，应注意避免。代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗.2023-1-22109代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗.2023-1-22110第四节第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则.2023-1-22111.2023-1-22112.2023-1-
20、22113.2023-1-22114.2023-1-221151.1.补充生理需要量补充生理需要量200020002500ml2500ml 5-10%GS 1500ml5-10%GS 1500ml（糖）（糖）等渗盐等渗盐5005001000 ml1000 ml（钠）钠）10%KCI 30 ml10%KCI 30 ml（钾）钾）2.2.及时补充显性失水及时补充显性失水 体温每增加体温每增加11，每公斤体重需，每公斤体重需 增补液体增补液体3 35 ml5 ml 汗湿汗湿-衬衣、裤衬衣、裤-增补增补1000 ml1000 ml 气管切开气管切开-增补增补1000 ml/1000 ml/日日3.3.
21、手术前后补液手术前后补液 小手术小手术不需不需 大手术大手术术日清晨开始术日清晨开始 急症手术、有紊乱者术前尽急症手术、有紊乱者术前尽可能部分纠正，术后继续可能部分纠正，术后继续 术后胃肠功能未恢复补生理术后胃肠功能未恢复补生理需要量需要量 有胃肠减压者有胃肠减压者酌情酌情 术后术后1-21-2日不补日不补K K，3 3日后日后仍不能进食、补钾仍不能进食、补钾3-4g/3-4g/日日.2023-1-221161 1补液的计算补液的计算 生理需要量：生理需要量：200020002500 ml2500 ml，其中，其中NS 500 mlNS 500 ml 已丧失量：已丧失量：继续丧失量：继续丧失量
22、：胃肠道继续丢失；内在性失液；发热出汗胃肠道继续丢失；内在性失液；发热出汗 酌情于当天酌情于当天oror次日补给次日补给,丢失什么丢失什么,补什么补什么 .2023-1-22117已丧失量的估计方法已丧失量的估计方法缺水的日数：缺水的日数：脱水脱水1 1日丧失体重的日丧失体重的2%2%体重的减轻数：体重的减轻数：临床表现：临床表现：血清血清NaNa浓度：浓度：高渗：降高渗：降1 mmol/L1 mmol/L的的NaNa需补男需补男4 ml4 ml、女、女3 ml/Kg3 ml/Kg体重体重 低渗：缺低渗：缺NaNa量量mmol/L=mmol/L=体重体重KgKg0.60.6(140(140Na
23、Na)1L N 1L Na aCI=154mol.CI=154mol.NSNS量量(L)=(L)=缺缺NaNa量量154154.2023-1-22118 根据临床表现估计根据临床表现估计已丧失量已丧失量.2023-1-22119 注意事项注意事项1 1、先了解病因先了解病因原发病治疗原发病治疗2 2明确脱水程度及类型明确脱水程度及类型3 3注意患者的心、肺、肾功能，尤其是老年人注意患者的心、肺、肾功能，尤其是老年人4 4水、电解质、酸碱失调可能同时存在水、电解质、酸碱失调可能同时存在5 5密观病情变化、随时调整密观病情变化、随时调整6 6定时化验、指导治疗定时化验、指导治疗7 7总的程序：总的程序：先浓后淡，先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾，灵活掌握。先浓后淡，先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾，灵活掌握。总之总之,应据病人情况和化验、合理安排补液，随时调整量、速度、性质。应据病人情况和化验、合理安排补液，随时调整量、速度、性质。对于各种公式计量，只能做参考。从临床实践中进一步提高。对于各种公式计量，只能做参考。从临床实践中进一步提高。.2023-1-22120.2023-1-22121.
