1、第三章损伤的修复修复再生再生(regeneration)(regeneration)性修复邻近同种细性修复邻近同种细胞通过分裂增殖以完成修复的现象。完胞通过分裂增殖以完成修复的现象。完全恢复了原组织的结构与功能，又称完全恢复了原组织的结构与功能，又称完全性修复。全性修复。瘢痕性修复通过肉芽组织增生，填补组瘢痕性修复通过肉芽组织增生，填补组织缺损，并逐渐转化为瘢痕组织。又称织缺损，并逐渐转化为瘢痕组织。又称不完全性修复。不完全性修复。第一节 再生性修复 再生可分为生理性再生和病理性再生。生理性再生生理过程中，细胞、组织老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，保持原有结构和功能。病理性再生病理状态下
2、细胞、组织缺损后发生的再生。按再生能力的强弱，可将人体细胞按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类分为三类 不稳定细胞（不稳定细胞（labile cells）能不断）能不断从从G0进入进入G1期，再生能力相当强。期，再生能力相当强。如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜上皮细胞、男女性生殖器官管腔被上皮细胞、男女性生殖器官管腔被覆上皮、淋巴及造血细胞等。覆上皮、淋巴及造血细胞等。稳定细胞（stable cells）正常时长期处于G0期，受到损伤时，则进入G1期,表现出较强的再生能力。包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如消化道、泌尿生殖道等粘膜腺体、肝、胰等外分泌腺、内分泌腺
3、、肾小管上皮细胞等。还包括间叶细胞及其分化出的各种细胞。永久性细胞（permanent cells）持久处于G0期，不具有再生能力，损伤后为永久性缺失，由瘢痕修复。包括神经细胞、骨骼肌细胞及心肌细胞。二、各种组织的再生过程上皮组织的再生被覆上皮再生由创缘或底部的基底层细胞分裂增生 缺损中心 单层上皮 复层上皮。腺上皮再生 腺上皮缺损、基底膜未破坏 残存细胞分裂 完全恢复。腺体完全破坏 难以再生，由瘢痕修复。肾小管细胞类似于以上。肝细胞再生 肝部分切除后 肝细胞分裂增生 完全恢复。肝细胞坏死、肝小叶网状支架完整 恢复正常结构。肝细胞广泛坏死、肝小叶网状支架塌陷（网状纤维胶原化）结节状再生。纤维组
4、织再生 纤维细胞、间叶细胞 纤维母细胞分裂增生 合成分泌前胶原蛋白、胶原纤维 纤维细胞。可有两种情况根据不同的部位。血管的再生小血管再生毛细血管的内皮细胞分裂增生 幼芽、细胞索 出现管腔 新生的毛细血管 毛细血管网 小动（静）脉。大血管的修复需手术缝合，两侧内皮细胞分裂增生，恢复原来内膜结构，离断的肌层由结缔组织增生连接。神经组织的再生1.神经细胞2.神经纤维的再生神经细胞存活，可再生性修复。神经轴突长的很慢，1天12毫米，很细，需慢慢增粗。需3个基本条件相应神经元活着；断端不能太远（2.5cm）;断裂处不能有增生的纤维阻隔。否则，可形成“创伤性神经瘤”。软骨组织和骨组织的再生 软骨组织:起始
5、于软骨膜的增生，增生的 幼稚细胞 软骨母细胞 软骨基质 软骨组织。（其再生能力较弱，较大缺损由纤维修复）骨组织再生能力强。骨膜存在可再生修复。肌组织的再生 骨骼肌再生能力极弱。损伤不太重、肌膜未破坏 残存部分肌细胞分裂、产生肌浆、分化出肌原纤维 恢复正常的结构。肌纤维完全断裂 纤维瘢痕愈合 肌纤维仍可收缩。整个肌纤维均被破坏 瘢痕修复。平滑肌有一定再生能力，如小动脉平滑肌;大血管及胃肠道等处常是瘢痕修复。心肌 再生能力极弱，瘢痕修复。第二节 瘢痕性修复 通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤处坏死组织及其它异物，并填补组织缺损，而后转化成瘢痕组织。一、肉芽组织 肉芽组织（granulation ti
6、ssue）新生的富含毛细血管的幼稚阶段的纤维结缔组织。肉眼表现为鲜红色、颗粒状、柔软湿润、触之易出血而无痛觉，形似鲜嫩的肉芽。组成纤维母细胞、毛细血管及炎细胞。对机体的影响有两方面完全恢复了原组织的结构与功能，又称完全性修复。愈合后瘢痕较大，再生之表皮较薄完全恢复了原组织的结构与功能，又称完全性修复。二、各种组织的再生过程低浓度诱导PDGF合成、分泌（二）影响骨折愈合的因素是组织和器官的主要支架，对细胞的生长、分化、细胞粘附及迁移都有明显的影响。小血管再生毛细血管的内皮细胞分裂增生 幼芽、细胞索 出现管腔 新生的毛细血管 毛细血管网 小动（静）脉。神经轴突长的很慢，1天12毫米，很细，需慢慢增
7、粗。PDGF,FGF,TGF-肾小管细胞类似于以上。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF）促进血管的形成，增加血管的通透性。永久性细胞（permanent cells）持久处于G0期，不具有再生能力，损伤后为永久性缺失，由瘢痕修复。愈合后瘢痕较小，表皮再生完全转化生长因子(transforming growth factor,TGF）细胞因子(cytokines）如白介素I(IL1)和肿瘤坏死因子(TNF)能刺激成纤维细胞的增殖及胶原合成。（二）抑素与接触抑制（二）影响骨折愈合的因素二期愈合(healing by second int
8、ention）（一）肉芽组织的成分及形态 毛细血管内皮细胞增生纤维母细胞增生炎性细胞浸润肉芽组织分泌PDGF,FGF,TGF-IL-1,TNF促进嗜中性粒细胞淋巴细胞巨噬细胞脚的肉芽组织脚的肉芽组织肉芽组织肉芽组织 （二）肉芽组织的作用及结局 作用1.抗感染保护创面;2.填补创口及其它组织缺损;3.机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其它异物。炎细胞毛细血管纤维母细胞炎细胞小动静脉纤维细胞肉芽组织瘢痕组织减少并逐渐消失部分改建为部分闭塞消失产生胶原纤维逐渐转化并老化 二、瘢痕组织 瘢痕（scar）组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。肉眼大体上局部呈收缩状态、苍白或灰白半透明、质硬韧乏弹
9、性。镜下特点:大量平行或交错分布的胶原纤维束；纤维束往往呈玻璃样变；纤维细胞稀少。对机体的影响有两方面有利方面 它能把创口或其他缺损长期地填补并连接起来,可使组织器官保持完整性;可使组织器官保持其坚固性。不利方面 瘢痕收缩;瘢痕粘连;器官硬化；瘢痕组织增生过度（肥大性瘢痕,瘢痕疙瘩）。第三节 创 伤 愈 合 （一）创伤愈合的基本过程 伤口的早期变化 伤口组织坏死,出血渗出纤维素凝块嗜中性粒 细胞巨噬细胞炎症反应3天后痂皮+伤口收缩 23日后，伤口边缘的肌纤维母细胞牵拉作用使伤口收缩,可持续到14天左右。肉芽组织增生和瘢痕形成 第3天起，cap垂直于创面生长，第56天起成纤维细胞产生胶原纤维，以
10、后逐渐过渡为瘢痕组织，伤后1月，疤痕形成。表皮及其它组织再生 伤口边缘基底细胞单层上皮鳞状上皮增生健康肉芽组织接触抑制增生分化皮肤附属器瘢痕修复完全破坏肌腱断裂瘢痕修复完全再生初期锻炼改建（二）创伤愈合的类型一期愈合一期愈合(healing by first intention）创缘整齐、缺损少、无感染、对合严密。二期愈合二期愈合(healing by second intention）创缘不整、缺损较大、无法整齐对合或有感染。与一期愈合不同。由于坏死及炎症反应，需控制感染、清除坏死，再生才能开始。需多量肉芽组织将伤口填平。愈合时间较长，形成的瘢痕也大。痂下愈合痂下愈合（healing und
11、er scar)a.伤口表面血液、渗出液、坏死物干燥后形成褐色硬痂；b.保护创面，但感染渗出多则不利引流，不利于愈合。低浓度诱导PDGF合成、分泌它参与体内的凝胶和溶胶体系，对物质交换、渗透压平衡等起重要作用。织取代血肿发生机化，创伤处切缘整齐，组织破坏少，炎症反应轻是组织和器官的主要支架，对细胞的生长、分化、细胞粘附及迁移都有明显的影响。大血管的修复需手术缝合，两侧内皮细胞分裂增生，恢复原来内膜结构，离断的肌层由结缔组织增生连接。肉芽组织（granulation tissue）新生的富含毛细血管的幼稚阶段的纤维结缔组织。肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，然后表皮再生 骨折断端及时牢靠的固定高浓
12、度抑制PDGF受体表达，生长受抑制相互接触或达到原有大小，细胞便停止生长。（一）创伤愈合的基本过程二期愈合(healing by second intention）包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如消化道、泌尿生殖道等粘膜腺体、肝、胰等外分泌腺、内分泌腺、肾小管上皮细胞等。肉眼大体上局部呈收缩状态、苍白或灰白半透明、质硬韧乏弹性。相互接触或达到原有大小，细胞便停止生长。一、肉芽组织损伤不太重、肌膜未破坏 残存部分肌细胞分裂、产生肌浆、分化出肌原纤维 恢复正常的结构。粘连糖蛋白(adhesive glycoproteins）包括fibronectin(FN),laminin(LN)等。愈合后瘢
13、痕较小，表皮再生完全是组织和器官的主要支架，对细胞的生长、分化、细胞粘附及迁移都有明显的影响。一期愈合创伤处切缘整齐，组织破坏少，炎症反应轻肉芽组织从伤口边缘长入，表皮由基底细胞再生愈合后瘢痕较小，表皮再生完全二期愈合创口大，创缘不整，组织破坏多，炎症反应重肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，然后表皮再生愈合后瘢痕较大，再生之表皮较薄第四节 骨 折 愈 合（一）骨折愈合的基本过程 部位性质错位程度年龄骨折原因骨折愈合的好坏所需时间的长短影响骨折愈合可分以下几个阶段 血肿形成 在骨折的两端及其 周围伴有大量出血,形 成血肿,数小时后可凝 固。炎症反应轻微。纤维性骨痂形成 23天后，肉芽组 织取代血肿
14、发生机化，继而纤维化形成纤维 性骨痂。一周后，进 一步分化形成透明软 骨，多见于骨外膜的 骨痂区。骨性骨痂形成 纤维性骨痂逐渐分化出骨母细胞和软骨母细胞并形成类骨组织和软骨组织，以后出现钙盐沉积，转变为编织骨。软骨组织经软骨化骨演变为骨组织，形成骨性骨痂。骨痂改建或再塑 编织骨经过改建成为成熟的板层骨，重新恢复皮质骨和髓腔的正常关系及骨小梁的正常排列。改建是在破骨细胞及成骨细胞的协调作用下完成的。骨折愈合过程模式图血肿形成纤维性骨痂形成骨性骨痂形成骨痂改建（二）影响骨折愈合的因素 骨折断端及时正确的复位 骨折断端及时牢靠的固定 早日进行全身和局部功能锻炼，保持局部良好的血液供应 如果如果固定、
15、复固定、复位不好，位不好，将影响骨将影响骨折的愈合，折的愈合，导致畸形导致畸形等。等。可使组织器官保持其坚固性。（二）肉芽组织的作用及结局（二）影响骨折愈合的因素（二）影响骨折愈合的因素低浓度诱导PDGF合成、分泌 可使组织器官保持其坚固性。骨组织再生能力强。（二）影响骨折愈合的因素（一）肉芽组织的成分及形态二、各种组织的再生过程肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，然后表皮再生由于坏死及炎症反应，需控制感染、清除坏死，再生才能开始。肉芽组织（granulation tissue）新生的富含毛细血管的幼稚阶段的纤维结缔组织。神经轴突长的很慢，1天12毫米，很细，需慢慢增粗。转化生长因子(transf
16、orming growth factor,TGF）组成纤维母细胞、毛细血管及炎细胞。髓腔的正常关系及骨小梁的 三、损伤处细胞再生与分化的分子机三、损伤处细胞再生与分化的分子机制制 受损组织修复的完好程度不仅取决于受损组织、细胞的再生能力，同时也受许多细胞因子及其他因素的调控。（一）与再生有关的几种生长因子（一）与再生有关的几种生长因子血小板源性生长因子（platelet derived growth factors,PDGF）源于血小板 颗粒，能引起成纤维细胞、平滑肌细胞和单核细胞的增生和游走。成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF）在毛细血管的新生过程中
17、，能使内皮细胞分裂并诱导其产生蛋白溶解酶，溶解基底膜便于内皮细胞穿越生芽。表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF）对上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞及平滑肌细胞有促增殖作用。低浓度诱导PDGF合成、分泌高浓度抑制PDGF受体表达，生长受抑制转化生长因子(transforming growth factor,TGF）TGF有与EGF相同的作用。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF）促进血管的形成，增加血管的通透性。仅内皮细胞存在其受体。TGF-细胞因子(cytokines）如白介素I(IL1)和肿瘤坏死因子(
18、TNF)能刺激成纤维细胞的增殖及胶原合成。GFR细胞分裂促进cyclinCDK促进+complexcomplex （二）抑素与接触抑制（二）抑素与接触抑制 表皮细胞表皮抑素分化成熟基底细胞增殖抑制表皮抑素受损终止分泌促进增生分化接触抑制：当增生的细胞达到一定程度时，如相互接触或达到原有大小，细胞便停止生长。（三）细胞外基质（三）细胞外基质（ECM）在细胞再生过在细胞再生过程中的作用程中的作用 不稳定细胞和稳定细胞都有完全的再生能力，但它能否重建为正常结构尚依赖ECM,ECM影响细胞的形态、分化、迁移、增殖等生物学功能，调控胚胎发育、组织重建与修复、创伤愈合、纤维化和肿瘤的侵袭。ECM的主要成分
19、有 胶原蛋白(collagen）10余种。是组织和器官的主要支架，对细胞的生长、分化、细胞粘附及迁移都有明显的影响。蛋白多糖(proteoglycans）是ECM的主要成分，把多种细胞粘合在一起形成组织或器官。它参与体内的凝胶和溶胶体系，对物质交换、渗透压平衡等起重要作用。粘连糖蛋白(adhesive glycoproteins）包括fibronectin(FN),laminin(LN)等。FN可与ECM各类成分结合及介导细胞间粘附，可促进细胞铺展。LN主要存在于基底膜的透明层，对细胞的粘附、移行和增殖有影响。（三）影响再生修复的因素 全身因素 年龄因素:青少年快,老年慢.营养因素:内分泌因素蛋白质缺乏愈合延缓尤其含硫氨基酸肉芽和胶原形成不良维生素C缺乏影响胶原形成羟化酶活性低前胶原分子难以形成锌缺乏愈合延缓影响氧化酶活性 局部因素 感染与异物创口感染加重局部损伤妨碍创损愈合细菌毒素和酶溶解基质和胶原伤口裂开渗出物多张力大坏死和异物有利于
