1、第六章第六章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病第二篇第二篇 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 林其昌林其昌学时数：学时数：3 3学时学时 重点掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现、鉴别诊断重点掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现、鉴别诊断和治疗（包括感染性休克的治疗）和治疗（包括感染性休克的治疗）熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎、肺炎克雷伯杆熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎的临床特点、诊断和治疗菌肺炎的临床特点、诊断和治疗 了解绿脓杆菌了解绿脓杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、军团菌、大肠杆菌、流感杆菌、军团菌、厌氧菌肺炎的临床表现、厌氧菌肺炎的临床表现、X线征象和治疗特点线征象和治疗特点讲授目的和要求讲授目的和要求
2、 定义：定义：肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指综末气道、气道肺泡和肺间）是指综末气道、气道肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。见的感染性疾病之一。流行病学：流行病学：近年来，尽管应用强有力的抗菌药物和有效的疫苗，近年来，尽管应用强有力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎病死率不再降低，甚至有所上升；肺炎病死率不再降低，甚至有所上升；发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、发病率和病死率高的原
3、因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。伴有基础疾病和免疫功能低下有关。第一节第一节 肺炎概述肺炎概述 病因和发病机制病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：是否发生肺炎决定于两个因素：病原体：病原体：数量、毒力数量、毒力 宿主因素：宿主因素：呼吸道局部和全身免疫防御系呼吸道局部和全身免疫防御系 统功能统功能 病原体入侵途径：病原体入侵途径：空气吸入、血行播散、空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、邻近感染部位蔓延、上呼吸道上呼吸道 定植菌的误吸。定植菌的误吸。医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：胃肠道定植菌的误吸、人工气道吸胃肠道定植菌的误吸、人工气道吸 入环境中的致病菌入
4、环境中的致病菌分分 类类（一）解剖分类（一）解剖分类1 1、大叶性肺炎、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶；肺叶；n以肺泡腔病变为主，表现为肺实质炎症通常不累及支气管以肺泡腔病变为主，表现为肺实质炎症通常不累及支气管n常见致病菌为肺炎链球菌常见致病菌为肺炎链球菌nX X线显示肺叶或肺段的实变阴影线显示肺叶或肺段的实变阴影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔
5、窗2 2、小叶性肺炎、小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管肺炎（即支气管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia）：炎症经支气管）：炎症经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上感等多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上感等 病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等军团菌等 支气管腔内有分泌物，可闻及湿啰音，无实变体征支气管腔内有分泌物，可闻及湿啰音，无实变体征 X X线显示沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均线显示
6、沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘单薄而模糊匀，边缘单薄而模糊支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3 3、间质性肺炎、间质性肺炎（interstitial pneumonia）以肺间质为主的炎症：以肺间质为主的炎症：多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子虫引起；多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子虫引起；累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿；肿；呼吸道症状较轻，异常体征较少；呼吸道症状较轻，异常体征较少；X X线显示弥漫性、不规则条索状及网织状阴影、其间可线显示弥漫性、不规则条索状及网织状阴影、其间可散布有密度增
7、高的小点状阴影。散布有密度增高的小点状阴影。间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗（二）根据病因分类（二）根据病因分类 1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 2 2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎 3 3、病毒性肺炎（冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流、病毒性肺炎（冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）感病毒等）4 4、肺真菌病（念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌和毛霉等）、肺真菌病（念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌和毛霉等）5 5、其他病原体所致的肺炎（立克次体、弓形体、寄生虫等）、其他病原体所致的肺炎（立克次体、弓形体、
8、寄生虫等）6 6、理化因素所致的肺炎（放射性、化学性、类脂性肺炎）、理化因素所致的肺炎（放射性、化学性、类脂性肺炎）1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%（1 1）常见致病菌）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌厌氧杆菌（2 2）病原菌分布规律的变化）病原菌分布规律的变化近近2020年来病原菌的分布规律正在发生变化：年来病原菌的分布规律正在发生
9、变化：肺炎球菌的比例下降；肺炎球菌的比例下降；革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等；菌等；新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等；新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等；非致病菌成为机会致病菌；非致病菌成为机会致病菌；真菌发病率增加；真菌发病率增加；耐药菌株不断增加；耐药菌株不断增加；变化的原因：环境发生改变。变化的原因：环境发生改变。（三）根据患病环境分类（三）根据患病环境分类 -基于病原体流调资料，指导经验治疗基于病原体流调资料，指导经验治疗 按发生环境可分为：按发生环境可分为：1 1、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎（
10、community accquired pneumonia，CAP）2 2、医院获得性肺炎（、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（CAPCAP）CAPCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎；后平均潜伏期内发病的肺炎；常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等 临床诊断依据：临床诊断
11、依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热发热 肺实变体征和（或）闻及湿啰音肺实变体征和（或）闻及湿啰音 WBCWBC10X1010X109 9/L/L或或4X104X109 9/L/L，伴或不伴核左移，伴或不伴核左移 胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液 以上以上1-41-4项中任项中任1 1项加第项加第5 5项，除外非感染性疾病可诊断项，除外非感染性疾病可诊断2 2、医院获得性
12、肺炎（、医院获得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院于入院4848小时后在医院内发生的肺炎。它还包括呼小时后在医院内发生的肺炎。它还包括呼吸机相关性肺炎、卫生保健相关性肺炎；吸机相关性肺炎、卫生保健相关性肺炎；常见病原体：常见病原体：无感染高危因素：无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素：有感染高危因素：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆
13、菌等，炎克雷伯杆菌等，MDRMDR所致的所致的HAPHAP有升高的趋势有升高的趋势 临床诊断依据：临床诊断依据：x x线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断：三个临床征候中的两个或以上可以诊断：发热超过发热超过3838；血白细胞增高；血白细胞增高；脓性气道分泌物；脓性气道分泌物；应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。综合征等鉴别。发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸发热
14、、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀；痛、呼吸困难、窘迫、发绀；肺实变及胸水体征；肺实变及胸水体征；革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。常累及双肺下叶。临床表现（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来；首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来；其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5 5、非
15、感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度（二）评估严重程度 1 1、肺炎严重性取决于三个主要因素：肺炎严重性取决于三个主要因素：肺部局部炎症程度、肺炎的播散和全身炎症反应程度肺部局部炎症程度、肺炎的播散和全身炎症反应程度 2 2、重症肺炎目前没有普遍认同的诊断标准重症肺炎目前没有普遍认同的诊断标准 如肺炎患者需要通气支持、循环支持和需要加强监护、如肺炎患者需要通气支持、循环支持和需要加强监护、治疗，可认为是重症治疗，可认为是重症 3 3、重症肺炎的诊断标准（、重症肺炎的诊断标准（20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS标准）标准）（三）确定病原体（三）确定病
16、原体 1 1、痰：定量培养分离的致病菌或条件致病菌、痰：定量培养分离的致病菌或条件致病菌10107 7cfu/ml,cfu/ml,可以认为是可以认为是致病菌；致病菌；10104 4cfu/ml,cfu/ml,则为污染菌则为污染菌2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引：吸引物细菌培养浓度、经纤维支气管镜或人工气道吸引：吸引物细菌培养浓度 10105 5cfu/ml,cfu/ml,可可认为是致病菌认为是致病菌3 3、防污染样本毛刷：、防污染样本毛刷：所取标本培养细菌浓度所取标本培养细菌浓度10103 3cfu/ml,cfu/ml,可以认为是致病可以认为是致病菌菌4 4、支气管肺泡灌洗：灌洗液培养细菌
17、浓度、支气管肺泡灌洗：灌洗液培养细菌浓度10104 4cfu/ml,cfu/ml,防污染防污染BALBAL标本细菌浓标本细菌浓度度10103 3cfu/mlcfu/ml可以认为是致病菌可以认为是致病菌5 5、经皮细针抽吸：用于抗菌经验治疗无效或其它检查不能确定者、经皮细针抽吸：用于抗菌经验治疗无效或其它检查不能确定者6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养7 7、尿抗原试验：包括军团菌和肺炎链球菌尿抗原、尿抗原试验：包括军团菌和肺炎链球菌尿抗原8 8、血清学检查：非典型病原体和病毒感染的回顾性诊断、血清学检查：非典型病原体和病毒感染的回顾性诊断治 疗 抗感染治疗是最主要的环节抗感染治疗是最主
18、要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物，并应尽早、足量、重症肺炎首选广谱强力抗菌药物，并应尽早、足量、用药，病情稳定后序贯治疗用药，病情稳定后序贯治疗 48487272小时后应对病情进行评价小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素并根据培养结果选择针对性抗生素 肺炎抗菌药物疗程至少肺炎抗菌药物疗程至少5 5天，大多数患者需要天，大多数患者需要 7-107-10天，或更长疗程，如体温正常天，或更长疗程，如体温正常48487272小时小时 ，肺炎临床稳定征象可停用抗菌药物。，肺炎临床稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准肺炎临床稳定标准T37.837.8；心率心率100次次/分；分
19、；呼吸频率呼吸频率100次次/分；分；血压：收缩压血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90%或或 PaO2 60mmHg；能够口服进食；能够口服进食；精神状态正常精神状态正常预 防 加强体育锻炼，增强体质加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗注射流感或肺炎疫苗肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）第二节 细菌性肺炎病因和发病机制病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾
20、患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不引起原发性组该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不引起原发性组织坏死或形成空洞织坏死或形成空洞 病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片病病 理理分期：充血期，红肝变期，灰肝变期，消散期分期：充血期，红肝变期，灰肝变期，消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕痕少数病例由于
21、机体反应性差，纤维蛋白吸收不少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎完全而成为机化性肺炎未及时使用抗菌药物，未及时使用抗菌药物，5-10%5-10%可并发脓胸，可并发脓胸，10-10-20%20%因细菌进入血循环，引起脑膜炎等肺外感染因细菌进入血循环，引起脑膜炎等肺外感染大叶性肺炎大叶性肺炎病理切片病理切片（灰色肝样变期）（灰色肝样变期）正常肺组织正常肺组织病理切片病理切片（一）症状（一）症状常有受凉、劳累等诱因常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）典型症状：寒战
22、、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现临床表现（二）体征（二）体征肺部体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音性支气管呼吸音 后期湿啰音后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征其它体征 并发症并发症1 1、感染性休克、感染性休克2 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3 3、心包炎、脑膜炎、关节炎、心包炎、脑膜炎、关节炎实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBCWBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移
23、或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体PCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测 X X线检查线检查 早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺叶、肺段模糊；早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺叶、肺段模糊；随病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，随病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可变钝；在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可变钝；消散期炎症浸润逐渐吸收，可呈现假空洞征；消散期炎症浸润逐渐吸收，可呈现假空洞征；多数病例在起病多数病例在起
24、病3-43-4周后才完全消散，老年患者因周后才完全消散，老年患者因病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。肺炎。右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片诊诊 断断 症状症状 体征体征 血常规血常规 胸片胸片 病原学（确诊的主要依据）病原学（确诊的主要依据）鉴别诊断鉴别诊断1.1.金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎2.2.肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎3.3.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病4.4.肺结核肺结核5.5.肺癌肺癌3.3.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergill
25、osis)(invasive pulmonary aspergillosis)宿主及高危因素宿主及高危因素 肺部症状和体征肺部症状和体征 胸部胸部CTCT：结节影、晕轮征、新月征：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（痰或支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）找曲霉菌或培养阳性）找曲霉菌或培养阳性 痰或痰或BALFBALF曲霉半乳甘露聚糖（曲霉半乳甘露聚糖（GMGM）测定）测定图图1 1d0d0图图3 3d10d10图图 2 2d3d3侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病CTCT表现的演变表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝肺泡内大量的曲霉菌丝4.4.肺结核肺结核 结核中毒症状：低热、乏力等结核中毒症
26、状：低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性 胸片胸片干酪性肺炎X线正位片右侧包裹性积液5.5.肺肺 癌癌 多无急性感染中毒症状多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高血白细胞计数通常不高 胸片胸片右下肺癌X线正位片治治 疗疗1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗2.2.支持治疗支持治疗3.3.并发症的处理并发症的处理4.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗首选：青霉素首选：青霉素G G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感对青霉素过敏、耐青霉素
27、或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等染者选用喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素等疗程：通常疗程：通常10-1410-14天，或退热后天，或退热后3 3天停药或天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。由静脉用药改为口服，维持数日。2.2.支持疗法支持疗法 卧床休息卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.3.并发症的处理并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存
28、其它肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病；疾病；怀疑脓胸患者，应积极排脓引流；怀疑脓胸患者，应积极排脓引流；4.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗 补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等；补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等；血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg90 mmHg，以保证重要器官的血液供应；，以保证重要器官的血液供应；控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整；谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调
29、整；糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者；糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者；纠正水、电解质和酸碱紊乱；纠正水、电解质和酸碱紊乱；处理心衰；处理心衰；预预 防防 1.避免诱发因素避免诱发因素 2.2.注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1 15 5年年 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 （staphylococcalpneumoniastaphylococcalpneumonia）定义：定义：由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 致病菌致病菌：葡萄球菌，为革兰染色阳性球菌，分为葡萄球菌，为革兰染色阳性球菌，分为凝固酶阳性和阴性两种，其中
30、前者致病力较强，凝固酶阳性和阴性两种，其中前者致病力较强，金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因 致病物质：毒素与酶，具有溶血、坏死、杀致病物质：毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛的作用白细胞及血管痉挛的作用 临床特点临床特点 1、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者 2 2、多急骤起病，毒血症状重，胸痛、痰脓性，可、多急骤起病，毒血症状重，胸痛、痰脓性，可 早期出现循环衰竭。早期出现循环衰竭。体征：早期可无体征，其后出现两肺散在湿体征：早期可无体征，其后出现两肺散在湿啰音，病变融合或较大时可有肺实
31、变体征，气胸啰音，病变融合或较大时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征或脓气胸则有相应体征 3 3、X X线表现为坏死性肺炎：肺段、肺叶实变，可线表现为坏死性肺炎：肺段、肺叶实变，可有空洞，或小叶状浸润，可有液气囊腔；阴影的有空洞，或小叶状浸润，可有液气囊腔；阴影的易变性易变性 4 4、实验室检查：外周血白细胞计数明显升高，中、实验室检查：外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 诊断诊断 初步诊断：初步诊断：根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰，根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰，白细胞计数明显升高，中
32、性粒细胞比例增加，核白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒和左移，有中毒颗粒和x x线表现线表现 确诊：确诊：细菌学检查，可行痰、胸液、血和肺穿刺细菌学检查，可行痰、胸液、血和肺穿刺物培养物培养 治疗治疗 强调早期清除引流原发病灶，选用敏强调早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物感的抗菌药物 可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，联合可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖甙类、氨基糖甙类、阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂的复方制阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂的复方制剂可用于产酶金葡菌剂可用于产酶金葡菌 MRSA应选用万古霉素、替考拉宁、恶唑烷酮类等应选用万古霉
33、素、替考拉宁、恶唑烷酮类等第三节第三节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）定义：定义：由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎 致病菌：致病菌：肺炎支原体，介于细菌和病毒之间，兼性肺炎支原体，介于细菌和病毒之间，兼性厌氧，主要通过呼吸道传播，病原体通常存在于纤毛厌氧，主要通过呼吸道传播，病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过胞膜上的神经氨酸受上皮之间，不侵入肺实质，通过胞膜上的神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动体位点
34、，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞和破坏上皮细胞 临床特点：临床特点：起病缓慢，全身症状明显，肺外表现常见；起病缓慢，全身症状明显，肺外表现常见；胸部体检与肺部病变程度常不相称胸部体检与肺部病变程度常不相称 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺 下野为多见，有的从肺门附近向外伸展下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体血清学检查：冷凝集实验、支原体IgMIgM抗体测定、抗体测定、核酸杂交及核酸杂交及PCRPCR技术技术 血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为
35、主 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：诊断：需综合临床症状、需综合临床症状、X线表现及血清学线表现及血清学 检检 查结果，培养分离出肺炎支原体对诊断有决定性查结果，培养分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义，但检出率低，所需时间长，临床意义不大意义，但检出率低，所需时间长，临床意义不大 鉴别诊断：鉴别诊断：需与病毒性肺炎、军团菌肺炎、嗜需与病毒性肺炎、军团菌肺炎、嗜 酸性粒细胞增多性肺浸润鉴别酸性粒细胞增多性肺浸润鉴别 治疗治疗 首选大环内酯类，氟喹诺酮类、四首选大环内酯类，氟喹诺酮类、四环素类亦可选用，疗程环素类亦可选用，疗程2-3周周 对症治疗对症治疗 第四节第四节 肺真菌病肺真菌病危险因素
36、：危险因素：广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用、器官移植的开展，药物及免疫抑制剂的广泛使用、器官移植的开展，以及免疫缺陷病增多以及免疫缺陷病增多病理改变：病理改变：过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿；芽肿；临床表现：临床表现：无特异性；无特异性；X X线表现：线表现：无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，乃至肿块阴影和空洞；炎、单发或多发结节，乃至肿块阴影和空洞；诊断：诊断：综合考虑综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检宿主因素、临床特征、微生物学检查和组
37、织病理学资料查和组织病理学资料病理学诊断：病理学诊断：金标准金标准 肺念珠菌病肺念珠菌病 定义：定义：白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性炎症亚急性或慢性炎症 致病菌：致病菌：念珠菌，有黏附粘膜组织的特性；可念珠菌，有黏附粘膜组织的特性；可穿破巨噬细胞膜，并损伤之；产生致病性强调水穿破巨噬细胞膜，并损伤之；产生致病性强调水溶性毒素。近年非白念珠菌有增多趋势；溶性毒素。近年非白念珠菌有增多趋势；临床类型临床类型 （一）支气管炎型（一）支气管炎型 阵发性刺激性咳嗽，咳类似白泡沫塑料状稀痰阵发性刺激性咳嗽，咳类似白泡沫塑料状稀痰 憋喘、气短，尤以夜间为甚，
38、乏力、盗汗，多不发热；憋喘、气短，尤以夜间为甚，乏力、盗汗，多不发热；x线示两肺中下野纹理增粗线示两肺中下野纹理增粗 （二）肺炎型（二）肺炎型 临床酷似急性细菌性肺炎：畏寒、高热，咳白色泡沫黏临床酷似急性细菌性肺炎：畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有时咯血；痰，有时咯血；x线示两下肺野纹理增多，呈支气管肺炎线示两下肺野纹理增多，呈支气管肺炎表现，或融合的大片均匀浸润影，自肺门向周边扩展，可表现，或融合的大片均匀浸润影，自肺门向周边扩展，可形成空洞，肺尖较少受累形成空洞，肺尖较少受累 诊断：诊断：1 1、要求合格的痰或支气管分泌物标本、要求合格的痰或支气管分泌物标本2 2次显微镜次显微镜检酵母假菌丝
39、或菌丝阳性以及真菌培养有念珠菌检酵母假菌丝或菌丝阳性以及真菌培养有念珠菌生长且两次培养为同一菌种；生长且两次培养为同一菌种；留痰标本方法：留痰标本方法：3%3%过氧化氢漱口，弃去前两口，立即送过氧化氢漱口，弃去前两口，立即送培养，痰液不宜在室温下存放太久培养，痰液不宜在室温下存放太久 2 2、G G试验连续试验连续2 2次阳性有助于诊断；次阳性有助于诊断；3 3、确诊仍需组织病理学的依据。、确诊仍需组织病理学的依据。治疗治疗 轻症患者消除诱因后，病情常能逐渐轻症患者消除诱因后，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物：氟康唑、两性霉素物：氟康唑、两
40、性霉素B B，但后者毒性大，但后者毒性大，棘白菌素类也有效，临床上应根据患者的棘白菌素类也有效，临床上应根据患者的状态和真菌药敏结果选用。状态和真菌药敏结果选用。复习思考题1 1、肺炎按其发病场所和宿主状态可分为哪四类？其、肺炎按其发病场所和宿主状态可分为哪四类？其临床特点和临床特点和 治疗原则分别是什么？治疗原则分别是什么？2 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3 3、肺炎念珠菌病的临床表现、诊断与治疗。、肺炎念珠菌病的临床表现、诊断与治疗。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
