1、第二节慢性阻塞性肺疾病温州医学院附属第一医院优选第二节慢性阻塞性肺疾病n是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展n慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD n一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPDn单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPDCOPD定义病因n1 吸烟n2 职业粉尘和化学物质n3 空气污染n4 感染因素n5其他：营养不良、自主神经功能失调和气温变化等发病机制：三大学说n蛋白酶-抗蛋白酶失衡n氧化氧化/抗氧化失衡学说抗氧化失衡学说n炎症机制n
2、气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变Cigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Emphysema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutrophil elastaseCathepsinsMatrix metalloproteinasesCytokines(IL
3、-8)Mediators(LTB4)4)?CD8+lymphocyte-MCP-1 Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1,MMP-9,MMP12 Granzymes,perforins Others.PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD 1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs 氧化氧化/抗氧化失衡学说抗氧化失衡学说氧化物：超氧阴离子（O-2）单态氧（O2）羟自由基（OH）过氧化氢（H2O2）（来源于香烟、污染的空气、炎症细胞、）气道上皮受损、通透性增加 破坏肺基质组分（多糖、透明质酸、胶原等）
4、1AT氧化失活或与NE结合力降低等 促进Nc 等炎症细胞聚集并释放炎症介质 炎症因子基因及调控基因的转录调控子活性增强 粘膜高分泌状态抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等病理生理 n早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 n进一步发展n通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加n通气/血流比例失调 n弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展FEV1/FVC：评价气流受限指标CELLULAR
5、 MECHANISMS OF COPDCytokines(IL-8)慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD0L生存年限为5年，700ml生存年限为2年。(Chronic bronchitis)30%或50%伴有呼衰FEV1占预计值%：评价严重程度1-AntitrypsinMucus hypersecretion30%或50%伴有呼衰抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等病理生理与临床表现病理生理与临床表现 粘液高分泌纤毛功能失调 杯状细胞增多粘液腺肥大 LTs蛋白酶神经肽上皮鳞状化生气流受限
6、气流受限肺过度充气气体交换异常肺血管阻力增加肺动脉高压肺血管收缩、cap破坏血管壁增生结构重塑ET-1、血管内皮生长因子成纤维生长因子等咳嗽、多痰呼吸困难、O2 CO2肺心病、右心衰竭临床表现 n症状：症状：1、痰、咳2、逐渐加重的呼吸困难或气短COPD标志性症状3、胸闷或喘息4、晚期出现体重下降和食欲减退等n体征：体征：1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等实验室和其他检查 肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70
7、%，FEV1占预计值%80%，表示不完全可逆；（用于鉴别COPD与哮喘 预测治疗反应 判断预后）其它还有RV、TLC和RV/TLCn影像学检查n心电图检查：低电压，但无诊断意义n血气分析：判断呼吸衰竭n血常规和痰检查 肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 诊断标准依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常（来源于香烟、污染的空气、炎症细胞、）CELLULAR MECHANISMS OF COPD5其他：营养不良、自主神经功能失调和气温变化等Cigarette smoke(Chronic bronchitis)Alveol
8、ar wall destruction3、体征：肺气肿、气流受限单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPDCELLULAR MECHANISMS OF COPDPROTEASE-ANTIPROTEASEAlveolar wall destruction血气分析：判断呼吸衰竭（来源于香烟、污染的空气、炎症细胞、）其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿PROTEASE-ANTIPROTEASEMediators(LTB4)（用于鉴别COPD与哮喘 预测治疗反应 判断预后）慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD程度分级30%或或50%伴有呼
9、伴有呼衰衰30%50%50%80%80%FEV1占预计值占预计值%70%70%70%70%FEV1/FVC有有有有有有有有病史及表现病史及表现IV级（极重度）级（极重度）III级（重度）级（重度）II级（中度）级（中度）I级（轻度）级（轻度）分级分级病程分期n急性加重期(AECOPD)：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，n稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。并发症 n自发性气胸：有时不易诊断n慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因n慢性肺心病鉴别诊断 n支气管哮喘：可逆n支气管扩张
10、症：轻症易混淆n肺结核：影像学与痰菌检查n肺癌：痰中带血时n弥漫性泛细支气管炎（DPB）n其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿治 疗n诱因：如感染或气胸n舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类n控制性吸氧n糖皮质激素急性加重期 A 抗生素M M胆碱受体阻滞剂B B受体激动剂C 糖皮质激素戒烟戒烟AECOPD的治疗AMBCNIVMV舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类促进Nc 等炎症细胞聚集并释放炎症介质慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD其它还有RV、TLC和RV/TLC吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占1-Antitrypsin
11、早期 小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常Cytokines(IL-8)ElafinMucus hypersecretion主要检查，用于诊断、程度、预后等判断自发性气胸：有时不易诊断氧化/抗氧化失衡学说5其他：营养不良、自主神经功能失调和气温变化等FEV1/FVC：评价气流受限指标气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等2L生存年限为10年，FEV11.n高危因素：脱离n舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类n祛痰药n长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发
12、生稳定期 M M胆碱受体阻滞剂B B受体激动剂C 糖皮质激素戒烟戒烟疫苗疫苗LTOT稳定期COPD的治疗MBCCigarette smoke抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等3、体征：肺气肿、气流受限Granzymes,perforinsElafin（用于鉴别COPD与哮喘 预测治疗反应 判断预后）抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占Mucus hypersecretionMucus hypersecretion其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变E
13、lafinCELLULAR MECHANISMS OF COPDMediators(LTB4)ET-1、血管内皮生长因子吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占Cigarette smoke5其他：营养不良、自主神经功能失调和气温变化等其它还有RV、TLC和RV/TLC一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD5其他：营养不良、自主神经功能失调和气温变化等(Chronic bronchitis)FEV1占预计值%：评价严重程度3、体征：肺气肿、气流受限Alveolar wall destruction30%或50%伴有呼衰ET-
14、1、血管内皮生长因子0L生存年限为5年，700ml生存年限为2年。ET-1、血管内皮生长因子（来源于香烟、污染的空气、炎症细胞、）抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等(Chronic bronchitis)CELLULAR MECHANISMS OF COPDAlveolar wall destructionFEV1/FVC：评价气流受限指标CELLULAR MECHANISMS OF COPDMatrix metalloproteinases（用于鉴别COPD与哮喘 预测治疗反应 判断预后）Cathepsins1-Antitrypsin气道上皮受损、通透性增加Granzy
15、mes,perforins预计值%80%，表示不完全可逆；其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿Matrix metalloproteinases炎症因子基因及调控基因的转录调控子活性增强(Chronic bronchitis)慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPDAlveolar wall destructionFEV1占预计值%：评价严重程度其它还有RV、TLC和RV/TLCCathepsins5其他：营养不良、自主神经功能失调和气温变化等（来源于香烟、污染的空气、炎症细胞、）单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD预 后 n肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关nFEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限为5年，700ml生存年限为2年。nBODE指数更能全面评估COPD的预后。
