1、第八节第八节 支气管哮喘支气管哮喘 上节知识回顾上节知识回顾 促进有效排痰的方法有哪些？这些方法促进有效排痰的方法有哪些？这些方法分别适用于什么样的病人？分别适用于什么样的病人？肺源性呼吸困难的临床分型？肺源性呼吸困难的临床分型？简述大咯血患者的病情观察要点和窒息简述大咯血患者的病情观察要点和窒息的抢救配合？的抢救配合？学习目标学习目标 了解支气管哮喘的发病病因和发病机制了解支气管哮喘的发病病因和发病机制 熟悉支气管哮喘的辅助检查和治疗措施熟悉支气管哮喘的辅助检查和治疗措施 掌握掌握支气管哮喘的临床表现支气管哮喘的临床表现 掌握掌握支气管哮喘的护理诊断和护理措施支气管哮喘的护理诊断和护理措施定
2、义定义 是由是由多种细胞多种细胞（如嗜酸性粒细胞、（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）气道上皮细胞等）和细胞组分和细胞组分参与的参与的气气道慢性炎症性疾病道慢性炎症性疾病。出现可逆性气道阻塞症状出现可逆性气道阻塞症状。一、概一、概 述述流行病学流行病学（Epidemiology）113%1.6113%1.6亿亿 14%in China14%in China 510%in USA 510%in USA年龄：半数在年龄：半数在1212岁前发病，儿童成人岁前发病，儿童成人 家族史：家族史：4040季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较
3、少季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少二、病因和发病机制二、病因和发病机制病因：病因：（一）、遗传因素（一）、遗传因素（二）、环境诱发因素（二）、环境诱发因素 病因病因1 1、遗传因素、遗传因素2 2、环境因素、环境因素（激发因素）激发因素）*吸入物：花粉、尘螨、真菌孢子、动物毛屑等吸入物：花粉、尘螨、真菌孢子、动物毛屑等 *感染：反复呼吸道感染感染：反复呼吸道感染*食物：鱼、虾、蛋等食物：鱼、虾、蛋等*药物：阿司匹林、药物：阿司匹林、受体阻滞剂、碘剂等受体阻滞剂、碘剂等*精神、气候变化、运动、妊娠等精神、气候变化、运动、妊娠等 亲缘关系越近，患病率亲缘关系越近，患病率越高和病情越严重越高和
4、病情越严重家族性气道反应性高家族性气道反应性高发病机制发病机制1 1、变态反应、变态反应2 2、气道炎症、气道炎症-哮喘发病的本质哮喘发病的本质3 3、气道高反应性（、气道高反应性（AHRAHR）-哮喘哮喘的重要特征的重要特征4 4、神经机制、神经机制 变应原变应原肥大细胞活化、嗜酸粒聚集、肥大细胞活化、嗜酸粒聚集、T T淋巴细胞传递淋巴细胞传递 B B淋巴细胞介导淋巴细胞介导 肥大细胞脱颗粒释放炎性介质肥大细胞脱颗粒释放炎性介质再次接触致敏源再次接触致敏源浆细胞产生浆细胞产生 IgE 与肥大细胞膜上与肥大细胞膜上受体结合致敏受体结合致敏靶器官靶器官1 1、变态反应：、变态反应：气道狭窄气道狭
5、窄哮喘症状哮喘症状病病 理理 根据变应原吸入后哮喘发生的时间分类：根据变应原吸入后哮喘发生的时间分类：速发型哮喘反应速发型哮喘反应(IAR)(IAR)：迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应(LAR)(LAR)：双相型哮喘（双相型哮喘（ARAR）即发，即发，15153030分钟高峰，分钟高峰，2 2小时左右逐渐恢复小时左右逐渐恢复约约6 6小时发作，持续时间长，症状重，小时发作，持续时间长，症状重，持续性哮喘持续性哮喘2 2、气道炎症、气道炎症:哮喘的哮喘的本质是气道炎症本质是气道炎症炎症细胞的相互作用产生多种炎症介质和炎症细胞的相互作用产生多种炎症介质和细胞因子，导致气道反应性高、平滑肌收细胞因子，导
6、致气道反应性高、平滑肌收缩、黏液分泌增多和血管渗出增多。缩、黏液分泌增多和血管渗出增多。3 3、气道高反应性（、气道高反应性（AHRAHR）（重要特征）重要特征）指气道对正常不引起或仅引起轻度应指气道对正常不引起或仅引起轻度应答的反应物出现过度的气道收缩反应。答的反应物出现过度的气道收缩反应。变应性炎症变应性炎症 发病发病气道高反应性气道高反应性IARLAR变应原变应原 支气管痉挛收缩支气管痉挛收缩 炎炎症症介介质质变态反应、气道炎症和气道高反应性之间的关系变态反应、气道炎症和气道高反应性之间的关系4 4、神经机制、神经机制:自主神经功能障碍自主神经功能障碍 支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩
7、气道炎症气道炎症上节知识回顾上节知识回顾1 1、流行性感冒的分型、流行性感冒的分型2 2、以咽喉炎表现为主的上呼吸道感染的类型、以咽喉炎表现为主的上呼吸道感染的类型及各自的临床特点有哪些？及各自的临床特点有哪些？3 3、如何鉴别普通感冒和流行性感冒？、如何鉴别普通感冒和流行性感冒？4 4、慢性支气管炎的诊断要点是什么、慢性支气管炎的诊断要点是什么?u5 5、慢性支气管炎的主要症状有哪些？慢性支气管炎的主要症状有哪些？u6 6、慢性支气管炎的分型、慢性支气管炎的分型u7 7、支气管哮喘的概念、支气管哮喘的概念哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细
8、胞因子炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性症状性哮喘症状性哮喘环境激发因子环境激发因子三、临床表现三、临床表现 （一）症状和体征（一）症状和体征1、症状、症状 典型发作：典型发作：先兆症状先兆症状：表现表现：非典型发作：非典型发作：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等流泪等呼气性呼吸困难、端坐呼吸，发呼气性呼吸困难、端坐呼吸，发绀，干咳或咯大量白色泡沫痰、绀，干咳或咯大量白色泡沫痰、哮鸣。用支气管舒张药或未用药哮鸣。用支
9、气管舒张药或未用药可自行缓解可自行缓解 咳嗽变异型哮喘：咳嗽咳嗽变异型哮喘：咳嗽运动型哮喘：运动时胸闷、呼吸运动型哮喘：运动时胸闷、呼吸困难困难发病特征：发病特征：1 1）发作性：诱发因素）发作性：诱发因素2 2）时间节律性：夜间及凌晨）时间节律性：夜间及凌晨3 3）季节性：秋冬季节）季节性：秋冬季节4 4）可逆性：平喘药）可逆性：平喘药2、体征：、体征：缓解期：可无异常体征缓解期：可无异常体征 发作期：过度充气状态，叩诊呈过清音，发作期：过度充气状态，叩诊呈过清音，广泛的哮鸣音，呼气音延长。广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重患者：还见呼吸费力、大汗淋漓、严重患者：还见呼吸费力、大汗淋漓、发绀、心
10、率增快、奇脉、胸腹反常运动等。发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动等。临临床特点床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 气短气短 步行上楼时步行上楼时 稍事活动稍事活动 休息时休息时 体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸 讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话 精神状态精神状态 可有焦虑可有焦虑 时有焦虑时有焦虑 常有常有 嗜睡或意识嗜睡或意识 尚安静尚安静 或烦躁或烦躁 模糊模糊 出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓 呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 30/30/分分 辅助呼吸肌辅助呼吸肌 常无常无 可有可有 常
11、有常有 胸腹矛盾胸腹矛盾 活动及三凹征活动及三凹征 运动运动 哮鸣音哮鸣音 散在，呼气散在，呼气 响亮、弥漫响亮、弥漫 同左同左 减弱或无减弱或无 末期末期 脉率脉率 100 120/120/分分 120/120/分分 变慢或不规则变慢或不规则 奇脉奇脉 无无 可有可有 常有常有 收缩压下降收缩压下降 10mmHg 10-25mmHg 25mmHg 10mmHg 10-25mmHg 25mmHg 使用使用2 2激动剂后激动剂后PEFPEF占正常预计值或本人平素最高值占正常预计值或本人平素最高值 70%50-70%50%70%50-70%50%PaO PaO2 2吸空气吸空气 正常正常 60-8
12、0mmHg 60mmHg 60-80mmHg 60mmHg PaCO PaCO2 2 40mmHg 45mmHg 40mmHg 45mmHg SaOSaO2 2吸空气吸空气 95%90-95%90%95%90-95%90%（PHPH：降低）：降低）（三）并发症：（三）并发症：1 1、发作时：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张、发作时：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张2 2、长期反复发作和感染：、长期反复发作和感染：慢支、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、慢支、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、间质性肺炎、肺心病等间质性肺炎、肺心病等四、辅助检查四、辅助检查 1、肺功能检查：肺功能检查：（1）通气功能）通气功能：
13、阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 FEV1FEV1/FVC%MMEF PEF（2）舒张试验）舒张试验 目的：测定气流受限的可逆目的：测定气流受限的可逆 性性 方法：吸入支气管舒张药方法：吸入支气管舒张药 阳性：阳性：FEV1增加增加12%，且绝对值增加，且绝对值增加200ml（3）激发试验激发试验 目的：测定气道反应性目的：测定气道反应性方法：吸入激发剂方法：吸入激发剂适应症适应症:FEV170%阳性阳性:FEV1下降下降20%（4）PEF及变异率及变异率 目的：判断气道通气功能变化目的：判断气道通气功能变化 日变异率日变异率20%2 2、动脉血气分析：、动脉血气分析：呼吸性碱中毒呼吸性碱
14、中毒-过度通气过度通气 PaCO PaCO2 2PHPH呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒-气道阻塞严重气道阻塞严重 PaCO PaCO2 2合并代谢性酸中毒合并代谢性酸中毒-缺氧明显缺氧明显3 3、胸部、胸部X X线检查：线检查：发作期双肺透亮度增高，呈过度充发作期双肺透亮度增高，呈过度充气状态，横膈下降，并发感染时肺纹理气状态，横膈下降，并发感染时肺纹理粗乱粗乱 4 4、血液检查：、血液检查：嗜酸性粒细胞升高，感染时白细嗜酸性粒细胞升高，感染时白细胞总数和中性粒细胞升高胞总数和中性粒细胞升高 5 5、痰检查：、痰检查：清痰，涂片见较多嗜酸性粒细胞清痰，涂片见较多嗜酸性粒细胞6 6、特异性变应原的检测
15、、特异性变应原的检测五、诊断要点五、诊断要点 1 1、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽嗽2 2、发作时以呼气相为主的哮鸣音、发作时以呼气相为主的哮鸣音3 3、上述症状可经治疗或自行缓解、上述症状可经治疗或自行缓解4 4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。胸闷或咳嗽。5 5、支气管激发试验或运动试验阳性；激、支气管激发试验或运动试验阳性；激发试验阳性；昼夜发试验阳性；昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%诊断不明确时禁用肾上腺素或吗啡诊断不明确时禁用肾上腺素或吗啡六、治疗要点六、治疗要点 （一）消除病因：（一）消除病
16、因：脱离过敏原脱离过敏原-防治哮喘防治哮喘最有效最有效的方法，祛除引的方法，祛除引起哮喘的刺激因素起哮喘的刺激因素 （二）药物治疗（平喘药）（二）药物治疗（平喘药）1 1、支气管解痉剂：解痉、消炎，单用或联用、支气管解痉剂：解痉、消炎，单用或联用 （1 1）2 2受体激动剂：受体激动剂：（2 2）氨茶碱：）氨茶碱：（3 3）抗胆碱能药物）抗胆碱能药物 ：首选首选舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌 改善气道阻塞改善气道阻塞 扩张支气管、抗炎、免疫调节、扩张支气管、抗炎、免疫调节、降低气道高反应性降低气道高反应性扩张支气管，与扩张支气管，与2 2受体激动剂有协同作用，受体激动剂有协同作用，夜间哮喘、
17、痰多者。异丙托嗅胺雾化吸入夜间哮喘、痰多者。异丙托嗅胺雾化吸入2 2、抗炎药、抗炎药（1 1）激素：）激素：（2 2）色苷酸钠：）色苷酸钠：阻止气道炎症发展，降低气阻止气道炎症发展，降低气道高反应性。道高反应性。抑制炎症介质的释放，预防变态反应及过抑制炎症介质的释放，预防变态反应及过度通气和运动引起气道的收缩。度通气和运动引起气道的收缩。七、护理评估七、护理评估1 1、病史、病史2 2、身体评估、身体评估3 3、实验室检查、实验室检查既往疾病史、家族史、吸烟、既往疾病史、家族史、吸烟、过敏、运动、受凉、情绪刺激过敏、运动、受凉、情绪刺激呼气困难、发绀、哮鸣音、呼气困难、发绀、哮鸣音、奇脉、胸腹
18、反常运动奇脉、胸腹反常运动实验室各项检查指标实验室各项检查指标八、护理八、护理 （一）常用护理诊断（一）常用护理诊断 ：1 1、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态 2 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 3 3、知识缺乏、知识缺乏 4 4、潜在并发症：自发性气胸、潜在并发症：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张纵隔气肿、肺不张（二）护理措施：（二）护理措施：1 1、一般护理：、一般护理：（1 1）环境和体位：）环境和体位：（2 2）饮食：）饮食：2 2、病情观察：、病情观察：3 3、对症护理：、对症护理：4 4、用药护理：、用药护理：脱离变应原脱离变应原禁食易过敏食物禁食易过敏食物（1 1）控制哮喘发作，
19、缓解呼吸困难）控制哮喘发作，缓解呼吸困难（2 2）协助排痰，保持气道通畅）协助排痰，保持气道通畅发作时加强监护，给予吸氧，发作时加强监护，给予吸氧，1-3l/min,40%,注意效果注意效果用药护理用药护理 （1 1）2 2受体激动剂：受体激动剂：（2 2）氨茶碱）氨茶碱：（3 3）糖皮质激素）糖皮质激素（4 4）其他：）其他：长期用药产生耐受性长期用药产生耐受性沙丁胺醇有心悸、骨骼肌震颤等副作用沙丁胺醇有心悸、骨骼肌震颤等副作用注意检测血浓度，给药速度慢注意检测血浓度，给药速度慢副作用：恶心、呕吐，心动过速、心律失常、副作用：恶心、呕吐，心动过速、心律失常、血压下降血压下降用药时间长，不自行
20、停药，饭后服，喷雾用药时间长，不自行停药，饭后服，喷雾后漱口、补充维生素后漱口、补充维生素D D（二）护理措施：（二）护理措施：5 5、避免诱因、避免诱因 通风、戒烟、情绪稳定、环通风、戒烟、情绪稳定、环境无变应原境无变应原6 6、雾化吸入器的正确使用方法、雾化吸入器的正确使用方法7 7、心理护理、心理护理（二）护理措施：（二）护理措施：5 5、避免诱因、避免诱因 通风、戒烟、情绪稳定、环通风、戒烟、情绪稳定、环境无变应原境无变应原6 6、雾化吸入器的正确使用方法、雾化吸入器的正确使用方法7 7、心理护理、心理护理准纳器准纳器都宝装置都宝装置蝶式吸入器蝶式吸入器干粉吸入器干粉吸入器九、保健指导
21、九、保健指导1 1解释本病的病因、诱因、控制发作的方法解释本病的病因、诱因、控制发作的方法2 2指导避免诱发因素指导避免诱发因素3 3让病人了解自己疾病的程度让病人了解自己疾病的程度4 4正确使用定量吸入器进行治疗和应急处理正确使用定量吸入器进行治疗和应急处理5 5自我监测病情，做好哮喘日记自我监测病情，做好哮喘日记6 6、随身携带止喘气雾剂，以备应急使用、随身携带止喘气雾剂，以备应急使用护理小结护理小结1 1避免触发因素：是制止哮喘发作的最好方法避免触发因素：是制止哮喘发作的最好方法2 2抗炎治疗：是各级哮喘治疗的一线治疗方法抗炎治疗：是各级哮喘治疗的一线治疗方法3 3糖皮质激素：目前最强有力的抗炎药糖皮质激素：目前最强有力的抗炎药4 4治疗的重点是在缓解期（长期正规治疗）治疗的重点是在缓解期（长期正规治疗）5 5吸入疗法：是目前首推的方法吸入疗法：是目前首推的方法6 6、对病人的管理和教育是哮喘病现代治疗的重、对病人的管理和教育是哮喘病现代治疗的重要内容要内容再再 见见
