1、 体温的评估与护理1.生命体征生命体征（vital signsvital signs）是体温是体温(T)(T)、脉搏、脉搏(P)(P)、呼吸、呼吸(R)(R)和和血压血压(BP)(BP)的总称。的总称。是机体内在活动的一种是机体内在活动的一种 客观反映，是衡客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。量机体身心状况的可靠指标。2.体温（体温（body temperaturebody temperature）也称体核温度指身体内部也称体核温度指身体内部(胸腔、腹腔和胸腔、腹腔和 中枢神经中枢神经)的温度。的温度。皮肤温度皮肤温度 也称体表温度（也称体表温度（shell temperatureshel
2、l temperature），受环），受环 境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。3.1 1、高热病人的护理措施有哪些？、高热病人的护理措施有哪些？2 2、测量体温时应注意哪些问题？、测量体温时应注意哪些问题？3 3、测量口腔温度时病人不慎咬、测量口腔温度时病人不慎咬 碎体温表，请列出处理步碎体温表，请列出处理步骤。骤。4.一、正常体温与生理性变化一、正常体温与生理性变化 (一一)体温的产生体温的产生 由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分 解而产生。解而产生。5.（二）产热与散热（二）产热与散热1 1、产热过程、产热过程
3、 是细胞新陈代谢的过程。是细胞新陈代谢的过程。安静时安静时内脏（肝脏）内脏（肝脏）运动或活动时运动或活动时骨骼肌骨骼肌 产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼 运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等。运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等。2 2、散热过程、散热过程 人体以物理方式散热。人体以物理方式散热。皮肤、呼吸、排尿、排粪也散发部分量。皮肤、呼吸、排尿、排粪也散发部分量。辐射、传导、对流和蒸发辐射、传导、对流和蒸发6.7体温体温产热产热散热散热食物氧化食物氧化骨骼肌运动骨骼肌运动化学方式化学方式辐射、传导、辐射、传导、对流、蒸发对流、蒸发物理方式物理方式
4、肝脏、骨骼肌肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸皮肤、呼吸排尿、排便排尿、排便 温度感受器温度感受器体温调节中枢体温调节中枢调定点学说调定点学说.辐射、传导、对流、蒸发。散热方式：部位部位 平均温度平均温度 正常范围正常范围 口温口温 37 37 36.336.337.237.2 肛温肛温 37.5 37.5 36.536.537.737.7 腋温腋温 36.5 36.5 36.036.037.037.09.生理变化（不超过0.5-1）昼夜变化：在24h周期性波动。年龄：基础代谢水平不同。新生儿。性别：女性高0.3。药物：麻醉药。其他：情绪、进食、环境等。10.二、体温评估 体温过低 体温过高11.体温过低
5、 1.1.轻度：轻度：32-35 32-35 2.2.中度：中度：30-32 30-32 3 3 重度：重度：30 30 4.4.致死温度致死温度 23-25 23-25 12.提高环境温度提高环境温度提供保暖措施提供保暖措施密切观察病情密切观察病情加强病因治疗加强病因治疗提供心理护理提供心理护理13.体温过高：发热 1.1.低热低热 37.3-38.0 37.3-38.0 2.2.中等热中等热 38.1-39.0 38.1-39.0 3,3,高热高热 39.1-41.0 39.1-41.0 4.4.超高热超高热 41 41 14.发热定义发热：发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能
6、障碍等原因导致体温超出正常范围15.发热三期：发热三期：体温上升期：产热体温上升期：产热 散热，病人寒战、皮散热，病人寒战、皮 肤苍白、干肤苍白、干 燥、无汗燥、无汗高热持续期：产热高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、散热，病人皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快呼吸加深加快、脉搏加快 退热期：退热期：散热散热 产热产热16.定义：将体温绘制在体温单上，互 相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。热型分为四种：稽留热；弛张热；间歇热；不规则热17.稽留热：稽留热：持续在持续在39394040左左右，右，达数天或数月，达数天或数月，24h24h波波 动范围不超过动范围不超过11。多见
7、于肺炎球菌肺多见于肺炎球菌肺炎，炎，伤寒等。伤寒等。18.弛张热：弛张热：体温在体温在3939以上，以上，24h24h内温差达内温差达11以上，以上，体温最低时仍高于正体温最低时仍高于正常水平。多见于败血常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性症、风湿热、化脓性疾等。疾等。19.间歇热：间歇热：骤然升高至骤然升高至3939以上，以上，持续数小时或更长，然持续数小时或更长，然 后下降至正常，经过一后下降至正常，经过一 个间歇又反复发作。高个间歇又反复发作。高 热期和无热期交替出现。热期和无热期交替出现。见于疟疾等。见于疟疾等。20.不规则热：不规则热：发热无一定规律，发热无一定规律，且持续时间不定。
8、且持续时间不定。见于流行性感冒，见于流行性感冒，癌性发热等。癌性发热等。21.22病例讨论病例讨论 女性患者，女性患者，3838岁，以持续高热岁，以持续高热1 1周为周为主诉入院，体温在主诉入院，体温在394039400 0C C，2424小时内体温波动小时内体温波动在在1 10 0C C以内脉搏以内脉搏109109次次/分，呼吸分，呼吸2424次次/分，意识清分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，据病例列楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，据病例列出护理诊断，制定护理措施。出护理诊断，制定护理措施。.23护理诊断：护理诊断：1.1.体温过高体温过高 2.2.有惊厥的危险有惊厥的危险 3.
9、3.有循环血容量不足的危险有循环血容量不足的危险.24a.a.病情观察，严密监测体温变化病情观察，严密监测体温变化b.b.补充营养和水分补充营养和水分c.c.遵医嘱予以物理降温或药物降温遵医嘱予以物理降温或药物降温d.d.口腔护理口腔护理e.e.皮肤护理皮肤护理f.f.卧床休息卧床休息g.g.心理护理心理护理h.h.健康教育健康教育.体温计的主要种类：水银体温计、水银体温计、电子电子体温计体温计 、可弃式体温计、可弃式体温计、红外成像快红外成像快速测温系统速测温系统水银体温计水银体温计 mercury thermometer 最常用最常用腋表口口表表肛肛表表25.可弃式体温计（化可弃式体温计（
10、化学点式体温计）学点式体温计）电子耳温计（耳式红电子耳温计（耳式红外测温计）外测温计）26.腋温测腋温测(axillary temperature(axillary temperature)肛温测量肛温测量(rectal temperature(rectal temperature)口温测量口温测量 (oral temperature)27.目的：目的：1.1.判断体温有无异常。判断体温有无异常。2.2.动态监测体温变化，分析热型及动态监测体温变化，分析热型及 伴随症状。伴随症状。3.3.协助诊断，为预防、治疗、康复、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。护理提供依据。28.1.评估患者
11、：(1)询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。(2)评估患者适宜的测温方法。29.(1)洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。(2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。(3)测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。(4)测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。(5)测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。(6)读取体温数，消毒体温计。30.(1)告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时
12、闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。(2)根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。31.1.婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守侯在患者身旁。2.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。4.极度消瘦的患者不宜测腋温。5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。32.口温口温：进食、进水：进食、进水3030分钟后再测分钟后再测如不慎咬破体温计如不慎咬破体温计，应急处理措施如下：，应急处理措施如下：1 1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。
13、、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。吸收。3 3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：腋温：擦干腋窝擦干腋窝肛温：肛温：坐浴坐浴3030分钟以后再测分钟以后再测33.2 2、腋下测温法、腋下测温法部位：腋窝深处部位：腋窝深处 时间：时间：10min10min3 3、直肠测温法、直肠测温法部位：肛门内部位：肛门内3 34cm 4cm 时间：时间：3min3min34.1 1、名词解释：、名词解释：生命体征、稽留热、弛张热、间歇热生命体征
14、、稽留热、弛张热、间歇热 2 2、发热的过程可分为、发热的过程可分为 、三个阶段。三个阶段。3 3、高热的护理诊断有、高热的护理诊断有 _、_。4 4、测量口温时间、测量口温时间_分钟，测量腋温时间分钟，测量腋温时间_分钟，分钟，测量肛温时间测量肛温时间_时间。时间。35.1 1、高热病人的护理诊断和护理措、高热病人的护理诊断和护理措 施有哪些？施有哪些？2 2、测量体温时应注意哪些问题？、测量体温时应注意哪些问题？3 3、测量口腔温度时病人不慎咬、测量口腔温度时病人不慎咬 碎体温表，请列出处理步骤。碎体温表，请列出处理步骤。36.脉搏的评估与护理 37.定义正常脉搏的生理变化脉搏评估护理措施
15、38.定义定义脉搏：随着心脏节律的收缩和舒张，动脉 内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。39.u在每个心动周期中，由于心脏的舒缩，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏.脉搏的产生脉搏的产生40.一、正常脉搏的生理变化一、正常脉搏的生理变化41.v窦房结细胞兴奋冲动心脏收缩左心室射血入主动脉主动脉压力动脉管壁扩张,心脏舒张动脉管壁回缩。这种动脉管壁随心脏的舒缩出现的周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。（一）脉搏的形成（一）脉搏的形成：42.一）、1.脉率：每分脉搏搏动次数。正常：60100次/分。影响因素：年龄、性别、体型、活动、药物
16、等。2.2.脉律：脉搏的节律性脉律：脉搏的节律性反映了左心室的收缩情况。均匀、间隔相等3.3.脉搏的强弱：脉搏的强弱：每搏相同。与心搏量和脉压大小有关4.4.动脉壁的情况：动脉壁的情况：柔软，光滑有弹性。（一）、（一）、44.二、脉搏的评估二、脉搏的评估45.1.心动过速 成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓 成人脉率每分钟少于60次（一）脉率异常（一）脉率异常46.1.间歇脉:在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。2.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。（二）（二）节律异常47.1
17、 1.洪脉：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。2.丝脉：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小。（三）（三）强弱异常48.3.3.交替脉：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。见于高血压心脏病、冠心病。（三）（三）强弱异常49.4.水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压舒张压使脉压差增大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等。50.5.重搏脉 正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波低，不能触及。某些病理情况下，此波增高可触及，称重搏脉。见于伤寒、肥厚型心肌病。51.6.奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。见于心包积液和缩
18、窄性心包炎。52.v变硬，失去弹性，呈条索状，动脉迂曲或有结节，由于动脉壁弹力纤维减少，胶原纤维增多所致。见于动脉硬化。三、护理措施三、护理措施54.(一）测量部位55.正常脉搏测30秒56.脉搏短绌测一分钟57.v核对、解释、询问、观察（安静）体位以示指、中指、无名指的指尖按于挠动脉上（压力适中）计数（一般半分钟，异常1分钟，细弱者测心尖搏动1分钟）记录。58.脉搏描记仪检测法血压、脉搏监护仪诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。血压的评估与护理 61.定义正常血压的生理变
19、化血压评估护理措施62.定义定义血压血压：指流动的血液对血管壁的侧压力63.前提：血液充盈。心室肌收缩所做前提：血液充盈。心室肌收缩所做的功，一方面成为推动血液的动力，的功，一方面成为推动血液的动力，另一方面也是血液对动脉管壁产生另一方面也是血液对动脉管壁产生侧压的能量来源。侧压的能量来源。动脉血压的形成与心室射动脉血压的形成与心室射血和外周血和外周阻力两个因素有关阻力两个因素有关。(一）一）影响血压的因素影响血压的因素1.1.每搏输出量每搏输出量2.2.心率心率3.3.外周阻力外周阻力4.4.动脉管壁的弹性动脉管壁的弹性5.5.循环血量和血管容积循环血量和血管容积一、血压的生理变化65.(二
20、）正常值及生理变化1.1.正常血压正常血压 收缩压收缩压 90140mmHg90140mmHg舒张压舒张压6090mmHg6090mmHg66.(二）正常值及生理变化2.生理变化年龄性别体位情绪67.血压的评估68.1.高血压:血压140/90mmHg2.低血压:血压24次/分 呼吸过缓12次/分 2.深度异常深度呼吸：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则104.潮式呼吸浅慢深快浅慢呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。105.间断呼吸(Biots)呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。106.蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸：吸气时产生。见于喉头水肿等。鼾声呼吸见于昏迷病人。107.5.形态异常胸式呼吸腹式呼吸
21、：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸胸式呼吸：见于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难108.三、护理措施三、护理措施109.(一）呼吸测量一）呼吸测量1.1.用物准备用物准备 表表 体温单体温单 笔笔2.2.病人准备病人准备 体位舒适体位舒适 情绪稳定情绪稳定 自然呼吸状态自然呼吸状态110.1.1.有效咳嗽有效咳嗽2.2.扣击：自下而上，由外向内。扣击：自下而上，由外向内。3.3.体位引流：患肺处于高位，引流的支气体位引流：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。位。(二）清理呼吸
22、道分泌物111.有效咳嗽有效咳嗽：是一种保护保护性反射，性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用不利：剧烈多频的咳嗽，气道损伤、出血，胸腹部伤口裂开，增加心脑负荷，气胸不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压促进呼吸功能的护理技术促进呼吸功能的护理技术体位引流适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；24次/日、1530分/次。评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。113.定义：是指经口、鼻腔、人
23、工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于不能有效咳嗽者。114.导管吸痰法用物：电动吸引器或管道负压吸引装置、2个已消毒玻璃瓶，橡胶管、试管。治疗盘：有盖罐、弯盘、消毒纱布、血管钳、镊子、必要时：压舌板、开口器、舌钳等。115.导管吸痰法步骤：备物、核对、解释检查、连接，调负压病人头转一侧，昏迷病人帮助张口正确吸痰、观察、记录关上开关，消毒、丢弃。116.导管吸痰法注意事项：严格执行无菌操作；口腔护理；定时及时吸痰；正确吸痰：动作轻柔，左右旋转，每次抽吸15S，如痰液粘稠，可配合叩击、雾化、药物等；压力小儿13.3 Kpa，成人50mmH
24、g SO280%2）中度低氧血症：PaO23050mmHg SO260%80%3）重度低氧血症：PaO230mmHg SO260%125.4.4.氧气装置氧气装置126.鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气枕法1 1、鼻导管给氧法、鼻导管给氧法128.吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）用物步骤：插管 核对、解释吹尘、上表、上湿化瓶、连接橡胶管、检查清洁鼻孔连接鼻导管，调流量，检查、润湿插管固定记录。拔管 核对、解释取鼻导管关小开关，关大开关，开小开关记录卸表。129.130.3、面罩法131.1)氧中毒a.肺不张b.呼吸道分泌物干燥c.晶状体后纤维组织增生 d.呼吸抑制132.5.监 护1)缺氧状态有无改善2)氧气装置是否完好133.
