1、第四节心律失常优选第四节心律失常（二）发生机制1.冲动形成的异常 正常自律性受影响 异常自律性形成 触发活动致持续性快速性心律失常2.冲动传导异常 折返及其产生的条件 干扰和病理性阻滞3.两者兼而有之（三）诊断病史和体格检查心电图最重要的非侵入性检查技术动态心电图（Holter)运动试验 食道心电图信号平均技术心室晚电位,希氏束电图，窦房结电图床电生理检查二、正常窦性心律冲动 起源于窦房结，频率 60100次/分，顺序 传导正常，P、avF 直立，PavR倒置 PR 0.120.20三、窦性心律失常 1.窦性心动过速HR超过100次/分 2.窦性心动过缓HR低于60次/分 3.窦性停搏又称窦性
2、静止 4.窦房传导阻滞分三度5.病态窦房结综合症（1）临床表现以心动过缓为主，快慢综合征（2）EKG特征非药物引起的持续而严重的窦缓(90次/分）NRT2s,SACT147ms。（4）治疗：无症状,定期随访,免用降低心率药。有症状者或快-慢综合征或伴心衰者考 虑起搏器治疗,或在此基础上加用抗 心律失常药物.四、房性心律失常1.房性期前收缩:是指房性异位起搏点过早发出冲动控制心脏1）病因 见于正常人(60%)和各种器质性心脏病.2）临床表现心悸3）EKG:P波提前发生,PR正常，PR延长，P未下传，R波正常，也可畸形4)治疗:少不需治疗 多去除病因，诱因，镇静，必要时 抗心律失常药物（异搏定、阻
3、、洋地黄）.正常自律性受影响可单形性或多形性，双向性。可单形性或多形性，双向性。急性心肌缺血 首选利多卡因，次选（2）隐匿性房室旁路代谢障碍，药物中毒，长Q-T综合症与房室交界区相关的折返性心律失常异常自律性形成（2）临床表现：与发作时室率、原有心脏病和持续时间电复律、超速抑制（2）预防：射频消融术、药物非阵发性房室交界区性心动过速非持续性室速：无器质性心脏病-无需治疗折返及其产生的条件室上速伴差传与室速的鉴别干扰和病理性阻滞1）病因 见于正常人(60%)和各种器质性心脏病.治疗：根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐2.房颤（1）病因：阵发性-正常人（孤立性房颤),心肺疾病 持续性-多见于器质
4、性心脏病（2）临床表现：症状轻重受室率快慢的影响，心悸，150 bpm时易导致心衰和心绞痛，CO减少25%,易出现栓塞。（3）EKG特征：P波消失，代之以f波，350-600 bpm,室律极不规则，100-160 bpm,QRS波通常正常，可因差异性传导而变形。（4）房颤治疗:针对原发病及诱因.急性房颤(48h内):减慢心室率，复律（药物、电）慢性房颤：阵发性自行终止，药物减少发作频度 持续性可复律者复律 永久性控制过快的心室率 预防栓塞并发症：华法令INR,阿司匹林 消融术、起搏术、外科手术。3.房扑：（1）病因及临床表现同房颤相似。（2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350 b
5、pm,F波常以固定比例下传，最常见为2:1下传,QRS波通常正常，可因差异性传导而变形。（3）治疗：治疗原发病、电复律、药物治疗、导管消融。五、房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩房室交界区性逸搏与心律非阵发性房室交界区性心动过速与房室交界区相关的折返性心律失常 （1）房室结双经路 （2）隐匿性房室旁路 （3）预激综合征六、阵发性室上性心动过速1.发生机制折返（窦房结、房室结、心房、房室间）2.病因通常无器质性心脏病。3.临床表现发作突然开始和终止，心律绝对匀齐。心悸、头昏、不安、心绞痛、心衰、休克、轻重不一。4.ECG:HR 150250次/分,RR绝对匀齐，QRS形态除差异性传导和束枝
6、传导阻滞外一般正常，逆行P波与QRS波关系恒定；起止突然.5.电生理检查大多数病人有双重房室结径路。1）病因：冠心病，抗心律失常药物受程度决定。药物（普鲁帕酮、美西律，阻滞剂，胺碘酮）、非阵发性房室交界区性心动过速阵发性自行终止，药物减少发作频度持续性-多见于器质性心脏病有关。12s,其前后无室早多 抗心律失常药物虑起搏器治疗,或在此基础上加用抗（2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350 bpm,F波常以固定比例下传，最常见为2:1下传,QRS波通常正常，可因差异性传导而变形。药物（普鲁帕酮、美西律，阻滞剂，胺碘酮）、变化，S1.虑起搏器治疗,或在此基础上加用抗室上速伴差传与室速的
7、鉴别电复律、超速抑制（4）房颤治疗:针对原发病及诱因.（4）房颤治疗:针对原发病及诱因.虑起搏器治疗,或在此基础上加用抗受程度决定。6.治疗：根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐 受程度决定。（1)急性发作期:刺激迷走神经 药物（腺苷、异搏定、合心爽、洋地黄、心得 安、心律平、可达龙、新福林）复律，超速抑制（2）预防：射频消融术、药物七、预激综合征(WPW)指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作1.发病机制心脏传导有异常通路2.病因常无心脏其他异常3.临床表现本身无症状 但也可伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，若冲动循旁路下传，由于不应期短，可发生急快 心室率；室颤，可致心衰、低血压甚至死
8、亡。4.EKG:PR间期0.12s,其前后无 相关的P波，STT改变。联律，间位，成对室早，短阵室速，单型性，多形性（多源性）室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）（4）治疗：无器质性心脏病者 无症状 不用药。有症状 避免诱因，镇静，宜选阻 滞剂和美西律器质性心脏病者 急性心肌缺血 首选利多卡因，次选 普鲁卡因胺、-阻滞剂、其他病 室早少 不用抗心律失常药物 室早多 抗心律失常药物2.室性心动过速（1）病因：各种器质性心脏病人（冠心病、心肌病），代谢障碍，药物中毒，长Q-T综合症（2）临床表现：与发作时室率、原有心脏病和持续时间 有关。非持续性30s-无症状、心悸 持续30s-低B
9、P,少尿，晕厥，气促，心绞痛，S1 变化，S1.S2分裂，颈V间歇巨a波（3)EKG:室早连续3个或3个以上，室率100-250 bpm,房室分离，心室夺获或室性融合波，可单形性或多形性，双向性。室上速伴差传与室速的鉴别（4）心脏电生理检查：明确诊断（5）治疗原则：持续性室速-立即治疗 非持续性室速：无器质性心脏病-无需治疗 有器质性心脏病-立即治疗 方法：终止室性发作：药物（利多卡因、索他洛尔，普鲁帕酮、胺碘酮）电复律、超速抑制 预防复发：治疗病因及诱因 药物（普鲁帕酮、美西律，阻滞剂，胺碘酮）、消融术，AICD（2）隐匿性房室旁路可单形性或多形性，双向性。窦性心动过缓HR低于60次/分非阵
10、发性房室交界区性心动过速其他病 室早少 不用抗心律失常药物（1）病因：阵发性-正常人（孤立性房颤),心肺疾病（1）临床表现以心动过缓为主，快慢综合征滞剂和美西律复律，超速抑制动态心电图（Holter)（4）房颤治疗:针对原发病及诱因.指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作阵发性自行终止，药物减少发作频度多去除病因，诱因，镇静，必要时五、房室交界区性心律失常急性房颤(48h内):减慢心室率，复律（药物、电）代谢障碍，药物中毒，长Q-T综合症预防复发：治疗病因及诱因（4）治疗：无症状,定期随访,免用降低心率药。心音消失，无脉，血压0干扰和病理性阻滞心音消失，无脉，血压0（2）临床表现：与发作时室
11、率、原有心脏病和持续时间室早多 抗心律失常药物信号平均技术心室晚电位,希氏束电图，窦房结电图抗心律失常药物（异搏定、阻、洋地黄）.（4）房颤治疗:针对原发病及诱因.病因通常无器质性心脏病。（1）病因：阵发性-正常人（孤立性房颤),心肺疾病（4）房颤治疗:针对原发病及诱因.药物（普鲁帕酮、美西律，阻滞剂，胺碘酮）、可单形性或多形性，双向性。（1）病因：阵发性-正常人（孤立性房颤),心肺疾病心音消失，无脉，血压0安、心律平、可达龙、新福林）3）EKG:P波提前发生,PR正常，PR延长，P未下传，R波正常，也可畸形药物（普鲁帕酮、美西律，阻滞剂，胺碘酮）、（3）EKG:提前发生宽阔畸形的QRS波，0.原则：持续性室速-立即治疗3.室扑和室颤1）病因：冠心病，抗心律失常药物2）EKG：3）临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿，心音消失，无脉，血压04）治疗：心肺复苏抢救。
