1、1 1糖尿病并存高血压的风险糖尿病并存高血压的风险及血压及血压综合管理的进展综合管理的进展内容提要内容提要 一、慢性非传染性疾病简述一、慢性非传染性疾病简述 二、糖尿病及合并高血压的流行病学二、糖尿病及合并高血压的流行病学 三、糖尿病并存高血压危险度到低有三、糖尿病并存高血压危险度到低有 多高？多高？四、糖尿病合并高血压的血压综合管理四、糖尿病合并高血压的血压综合管理2 2慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease NCD）l指从发现之日起算指从发现之日起算超过超过3个月的非传染性疾个月的非传染性疾病病。l这些疾病这些疾病主要由职业主要由职业和
2、和环境因素环境因素，生活生活与与行行为方式为方式等等暴露引起暴露引起，l如如肿瘤肿瘤、心脏血管疾病心脏血管疾病，慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患，精神疾病精神疾病等等，一般等等，一般无传染性无传染性。3 3慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease NCD）由于慢性病死亡的人数由于慢性病死亡的人数占总死亡的占总死亡的60%，80%慢性病发生在慢性病发生在低、中收入国家中低、中收入国家中，约约1/2慢性病死亡发生慢性病死亡发生在在70岁以下人群岁以下人群，世界上慢性病的发生世界上慢性病的发生男女机会相同男女机会相同，约约1700万万慢性病患者不到
3、期望年龄就慢性病患者不到期望年龄就过早死亡过早死亡，如能控制主要危险因素，如能控制主要危险因素，80%心脏病、中风和心脏病、中风和2型型糖尿病能够预防，糖尿病能够预防，40%癌症亦可以防治。癌症亦可以防治。成为中国主导疾病。成为中国主导疾病。4 4慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病特点特点（noninfectious chronic disease NCD）1 病因复杂病因复杂，发病与多个行为因素有关；，发病与多个行为因素有关；2 潜伏期较长潜伏期较长，没有明确的得病时间；，没有明确的得病时间；3 病程长病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损
4、伤严重；性受损或失能，对健康损伤严重；4 很难彻底治愈很难彻底治愈，表现为不可逆性。，表现为不可逆性。5 5慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病种类种类1、心脑血管疾病、心脑血管疾病高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中等。高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中等。2、营养代谢性疾病、营养代谢性疾病有肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性贫血，骨质疏有肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性贫血，骨质疏松等。松等。3、恶性肿瘤（癌）、恶性肿瘤（癌）主要为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等。主要为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等。4、精神、心理障碍，过劳症、精神、心理障碍，过劳症；强迫、焦虑；抑郁；强迫、焦虑；抑郁症更年期综合征。症更年期综合征。5、
5、口腔疾病、口腔疾病：龋齿，牙周病等。：龋齿，牙周病等。6 6慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病危险因素危险因素 1、遗传因素：遗传因素：与遗传基因变异有关与遗传基因变异有关 2、环境因素：、环境因素：年龄、体重超重与肥胖、长期年龄、体重超重与肥胖、长期 过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟 与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物 接触等因素。接触等因素。3、精神因素：、精神因素：精神紧张、情绪激动及精神紧张、情绪激动及 各种应激状态。各种应激状态。7 72011年年9月世卫组织报告月世卫组织报告193个国家非个国家非传染性疾病
6、概况传染性疾病概况l在联合国非传染性疾病高级别会议即将到来之际在联合国非传染性疾病高级别会议即将到来之际，世界卫生组织于，世界卫生组织于2011年年9月月14日日在在日内瓦日内瓦发布发布的一份的一份最新报告最新报告称，非传染性疾病是世界上最大称，非传染性疾病是世界上最大的死因，的死因，2008年，全球共有年，全球共有3600多万人因此失去多万人因此失去生命生命。8 82011年年9月世卫组织报告月世卫组织报告193个国家个国家非传染性疾病概况非传染性疾病概况该报告提出，虽然我国目前已就癌症、该报告提出，虽然我国目前已就癌症、不健康饮食、超重、肥胖设立了综合性或不健康饮食、超重、肥胖设立了综合性
7、或特定主题的政策、规划及行动计划，特定主题的政策、规划及行动计划，但在防控但在防控心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、酒精依赖、缺乏运动、烟草等方面的糖尿病、酒精依赖、缺乏运动、烟草等方面的政策仍然空白政策仍然空白。9 92011年年9月世卫组织报告月世卫组织报告193个国家非个国家非传染性疾病概况传染性疾病概况我国死因构成比我国死因构成比显示，显示，非传染性疾病导致的死亡非传染性疾病导致的死亡约占我国所有死亡的约占我国所有死亡的83%，其中，其中心血管疾病占心血管疾病占38%，其次为癌症其次为癌症、呼吸系统疾病呼吸系统疾病、其他其他非传染性疾病、非传染性疾病、
8、糖尿病糖尿病。在在行为危险因素中行为危险因素中，人群经常，人群经常吸烟率约吸烟率约26.3%缺乏运动缺乏运动比例约为比例约为30.6%；在代谢性危险因素中，；在代谢性危险因素中，38.2%人群血压升高人群血压升高，9.4%人群血糖升高人群血糖升高，25.4%人人群超重群超重，5.7%人群肥胖人群肥胖，33.5%人群胆固醇升高。人群胆固醇升高。1010概概 述述糖尿病糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。为特征的代谢性疾病。与冠心病等危。与冠心病等危。由于胰岛素分泌或由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗）和作用缺陷（胰岛素抵抗）导致碳水化合
9、物、蛋白质、脂肪、水、电解质导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。等代谢异常。1111概概 述述1、1型糖尿病型糖尿病5.7%:（由于（由于细胞的破坏，常致绝对胰岛细胞的破坏，常致绝对胰岛素所致）素所致）(1)免疫介导（急发型、缓发型）免疫介导（急发型、缓发型）(2)特发性特发性2、2型糖尿病型糖尿病93.7%（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）3、其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病0.7%如，如，细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或外
10、分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或 化学品所致糖尿病（如治疗化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）或器官移植后）4、妊娠期糖尿病（、妊娠期糖尿病（GDM）在妊娠期间诊断的糖尿病在妊娠期间诊断的糖尿病1212糖尿病的诊断标准（糖尿病的诊断标准（2010年，年，ADA）1、空腹血糖、空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹空腹的定的定义是义是至少至少8小时未摄入热量小时未摄入热量。2、OGTT试验中试验中2小时血糖小时血糖11.1 mmol/L。试验。试验应按照世界卫生组织（应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，）的标准进行，用含用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷无水葡萄糖溶于
11、水中作为糖负荷。有高血糖的症状或高血糖危象，有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖随机血糖11.1 mmol/L。*如无高血糖症状，标准如无高血糖症状，标准13应该再次检测证应该再次检测证实。实。1313糖尿病的诊断标准（糖尿病的诊断标准（2010年，年，ADA）糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（A1C）对于对于治疗达标治疗达标（血糖控制稳定）患者（血糖控制稳定）患者每年至每年至少进行两次少进行两次A1C检测。（检测。（E）对对更改治疗方案更改治疗方案或血糖或血糖控制未达标控制未达标患者患者每季每季度进行一次度进行一次A1C检测。（检测。（E）在在需要决定改变治疗方案时可适时检测需要决定改变治疗方案时
12、可适时检测A1C。（。（E）1414内容提要内容提要 一、慢性非传染性疾病简述一、慢性非传染性疾病简述 二、糖尿病及合并高血压的流行病学二、糖尿病及合并高血压的流行病学 三、糖尿病并存高血压危险度到低有三、糖尿病并存高血压危险度到低有 多高？多高？四、糖尿病合并高血压的血压综合管理四、糖尿病合并高血压的血压综合管理1515全球糖尿病患病率的增长情况全球糖尿病患病率的增长情况1616Adapted from WHO.Available at http:/www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf.Accessed February 23,2004.Year糖
13、尿病的临床后果糖尿病的临床后果1717Adapted from WHO.Fact sheet number 138.Available at http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/.Accessed February 23,2004;American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67;American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S79S83;American Diabete
14、s Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S84S87;International Diabetes Federation.Available at:http:/www.idf.org/home/index.cfm?node=13.Accessed February 23,2004.1818我国心血管疾病巨大的后备军我国心血管疾病巨大的后备军1919WHO2型糖尿病流行病学资料型糖尿病流行病学资料我国糖尿病的患病率我国糖尿病的患病率9.7%，上海，上海9.5%全球的糖尿病患者全球的糖尿病患者2.46亿亿在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列在发达国
15、家，糖尿病在疾病致死原因中列第第4位位，在医疗花费中列，在医疗花费中列第第8位位中国已成为拥有糖尿病人世界第一大国中国已成为拥有糖尿病人世界第一大国我国目前我国目前2型糖尿病患者型糖尿病患者已逾已逾3000万万,10年以后年以后将超过将超过5000万万.2020 我国糖尿病患病率在过去我国糖尿病患病率在过去20年中上升了年中上升了4倍，倍，2007年全国糖尿病患病人数为年全国糖尿病患病人数为3980万，仅次于印度成为全球糖尿病万，仅次于印度成为全球糖尿病患者人数第二大国，其中患者人数第二大国，其中2型糖尿病占型糖尿病占九成以上九成以上 2121我国老年糖尿病流行病学我国老年糖尿病流行病学1.6
16、0岁以上岁以上老年人老年人患病率为患病率为1.32%;2.50%的糖尿病的糖尿病患者一生中会患者一生中会经受一次手术经受一次手术;3.外科手术患者外科手术患者中并发中并发糖尿病的约为糖尿病的约为2%。4.糖尿病围术期患者糖尿病围术期患者，多因素造成应激性高多因素造成应激性高 血糖状态，使血糖控制困难：血糖状态，使血糖控制困难：焦虑、恐惧、情绪及麻醉、手术等应激因素焦虑、恐惧、情绪及麻醉、手术等应激因素 使血糖反调节激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、使血糖反调节激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素水平提高，抑制胰岛素分泌，皮质醇、生长激素水平提高，抑制胰岛素分泌，增加胰岛素抵抗，使糖尿病病情加
17、重，。增加胰岛素抵抗，使糖尿病病情加重，。2222糖尿病与高血压糖尿病与高血压 糖尿病糖尿病病人中病人中高血压的患病率高血压的患病率明显明显增高增高，约为非糖尿病人群的约为非糖尿病人群的2倍倍，随年龄、体重增加，随年龄、体重增加 及病程延长而上升，女性高于男性，及病程延长而上升，女性高于男性，国外国外糖尿病病人中糖尿病病人中高血压患病率为高血压患病率为40%80%;我国我国糖尿病病人中糖尿病病人中高血压患病率为为高血压患病率为为28.4%48.1%，糖尿病糖尿病人群中人群中高血压发生早高血压发生早，其其患病率高峰患病率高峰较非糖尿病人群较非糖尿病人群提前提前10年年。2323好比是一根藤上的两
18、个毒好比是一根藤上的两个毒“瓜瓜”，我们曾作调查，在我们曾作调查，在3000名糖尿病患者中，名糖尿病患者中，约有一半合并有高血压。约有一半合并有高血压。糖尿病合并高血压后对人体的威胁更为严重，糖尿病合并高血压后对人体的威胁更为严重，它们好比是一根藤上的两个毒它们好比是一根藤上的两个毒“瓜瓜”，有共同的发，有共同的发病基础，又互相影响，加重各自并发症的发生病基础，又互相影响，加重各自并发症的发生与发展。与发展。24242525代谢综合征（代谢综合征（MS）1988年由年由Renven提出提出称之为称之为X综合征综合征死亡四重凑死亡四重凑2626糖尿病与糖尿病与冠心病是冠心病是等危因素等危因素！(
19、1)糖尿病主要冠脉事件的危险因素糖尿病主要冠脉事件的危险因素 等于已确诊的冠心病、心肌梗塞和冠脉事件等于已确诊的冠心病、心肌梗塞和冠脉事件 死亡的死亡的10年年危险性危险性20%(2)动脉粥样硬化疾病的其他临床形式动脉粥样硬化疾病的其他临床形式 外周血管疾病、腹主动脉瘤、症状性外周血管疾病、腹主动脉瘤、症状性 颈、肾动脉病变颈、肾动脉病变)糖尿病导致糖尿病导致10年年冠心病危险性冠心病危险性20%的的 多重危险因素多重危险因素27272828我国高血压合并我国高血压合并糖尿病和糖尿病和糖耐量降低者约糖耐量降低者约50%成为高血压中的成为高血压中的特殊人群特殊人群糖尿病并存高血压的糖尿病并存高血
20、压的原因探讨？原因探讨？糖尿病糖尿病 原发性原发性 高血压高血压 多基因多基因 遗传性遗传性 DM激活激活RAS 合并肾病合并肾病 高血压的诊断、分级与心血管风险高血压的诊断、分级与心血管风险分层分层-有坚持有更新（有坚持有更新（2010）高血压的诊断（定义）与分级：（新指南与高血压的诊断（定义）与分级：（新指南与2005年中国高血压防治指南完全相同）。年中国高血压防治指南完全相同）。在未使用降压药物的情况下，收缩压在未使用降压药物的情况下，收缩压 140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg；根据血压升高水平又进一步将血压分为根据血压升高水平又进一步将血压分为1级、级、2级和级和3
21、级。一般需非同日测量级。一般需非同日测量3次来判断血压升次来判断血压升高及分级，尤其是轻、中度血压升高者。高及分级，尤其是轻、中度血压升高者。新增儿童高血压的标准：新增儿童高血压的标准：25岁岁115/75mmHg；510岁岁125/70mmHg；1014岁岁135/85mmHg。2929首次提出高血压是一种首次提出高血压是一种“心血管综心血管综合征合征”的最新理念的最新理念-必须综合治必须综合治疗疗即在即在治疗时不单要注意降压治疗时不单要注意降压，首先首先应对患者应对患者进行进行总体风险评估总体风险评估后，制定后，制定个体化的对多种心血管个体化的对多种心血管危险因素危险因素（包括吸烟、血脂异
22、常、糖尿病、肥（包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等）胖等）的综合干预方案的综合干预方案，这样，这样才可有效降低死才可有效降低死亡率亡率。新指南强调了我国高血压与心血管风险的关联新指南强调了我国高血压与心血管风险的关联性，我国性，我国每年心血管病死亡每年心血管病死亡300万人万人，占占总死亡人数的总死亡人数的40%以上以上，其中其中至少一半与高血压有关至少一半与高血压有关。30303131 中国、美国中国、美国高血压指南高血压指南均强调均强调高血压是一种血管综合征高血压是一种血管综合征中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志2011;39(7):579-616http:/ 一、慢性非传染性
23、疾病简述一、慢性非传染性疾病简述 二、糖尿病及合并高血压的流行病学二、糖尿病及合并高血压的流行病学 三、糖尿病并存高血压危险度到低有三、糖尿病并存高血压危险度到低有 多高？多高？四、糖尿病合并高血压的血压综合管理四、糖尿病合并高血压的血压综合管理3232糖尿病糖尿病、高血压危害所在高血压危害所在3333脑卒中脑卒中 高血压高血压心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死肾脏衰竭肾脏衰竭3434糖尿病糖尿病并存并存高血压高血压危险度剧增危险度剧增UKPDS JNC7EHUATPIIIADAChinaStudy中国中国2005年高血压防治指南年高血压防治指南糖尿病糖尿病所有所有并发症并发症 35-75%与与
24、高血压高血压有关有关糖尿病合并高血压患者的危害性糖尿病合并高血压患者的危害性l如果将如果将糖尿病、高血压引起并发症的危险性各自糖尿病、高血压引起并发症的危险性各自定为定为1，糖尿病合并高血压患者的危害性糖尿病合并高血压患者的危害性 不是不是1+12，而而1+12，1+14。35353636糖尿病、高血压同存有哪些危险？糖尿病、高血压同存有哪些危险？糖尿病糖尿病：3000万万3980万万/中国中国 90%II型型 10%I型型糖尿病糖尿病：60%有有高血压高血压、老年、老年60100%老年老年高血压高血压56%有有糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病：80%死于心、脑、肾等并发症死于心、脑、肾等并发症 2/
25、3死于心血管疾病死于心血管疾病糖尿病、高血压并存有哪些危险？糖尿病、高血压并存有哪些危险？大约大约75%，血压在，血压在130/80mmHg的的的成年人的成年人在在5年年内发生糖尿病的风险增加内发生糖尿病的风险增加2.5倍倍有有微量蛋白尿微量蛋白尿高达高达90%糖尿病高血压糖尿病高血压心血管病与肾脏疾病的心血管病与肾脏疾病的风险将会急剧增加，死亡率会增加风险将会急剧增加，死亡率会增加7.2倍倍高血压糖尿病糖尿病肾病高血压糖尿病糖尿病肾病 死亡率死亡率会增加会增加37倍倍3737代谢综合征（代谢综合征（MS）按照按照CDS的的MS定义定义，利用我国利用我国2002年全国调查年全国调查的数据分析显
26、示，的数据分析显示，有血压升高的代谢综合征有血压升高的代谢综合征的比例约的比例约90，其中其中男性为男性为892，女性为，女性为910。3838我国不同类型代谢综合征我国不同类型代谢综合征 l型：型：糖代谢糖代谢异常异常+高血压高血压+血脂异常血脂异常2型：型：超重或肥胖超重或肥胖+高血压高血压+血脂异常血脂异常3型：型：超重或肥胖超重或肥胖+糖代谢异常糖代谢异常+血脂异常血脂异常4型：型：超重或肥胖超重或肥胖+糖代谢糖代谢异常异常+高血压高血压5型型：超重或肥胖超重或肥胖+糖代谢糖代谢异常异常+高血压高血压 +血脂异常血脂异常3939血压与血糖、血脂、血压与血糖、血脂、BMI MS的关系的关
27、系1.血压水平血压水平与与腰围腰围(WC)、体质量指数体质量指数(BMI)、臀围臀围(HC)、腰臀比腰臀比(WHR)、三酰甘油三酰甘油(TG)、总胆固醇总胆固醇(TC)、空腹血糖空腹血糖(FPG)正相关；正相关；2.血压水平血压水平与与高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)负相关负相关;4040血压与血糖、血脂、血压与血糖、血脂、BMI MS的关系的关系3.血压越高糖、脂代谢异常及血压越高糖、脂代谢异常及MS的风险越大的风险越大;4.女性发生女性发生MS的风险高于同等血压水平的男性的风险高于同等血压水平的男性;5.SDH是是EH及及MS合并合并EH患者的主要类型患者的主要类型;尽管
28、尽管IDH的平均年龄最小的平均年龄最小,但患但患MS的风险并不低的风险并不低于于SDH、ISH。4141女性糖尿病与高血压的女性糖尿病与高血压的特殊相关性特殊相关性美国美国最新最新研究研究发现，与血压处于理想水平的发现，与血压处于理想水平的妇女妇女相相比，比，高血压高血压妇女发生妇女发生糖尿病糖尿病的的风险风险会会增加增加3倍。倍。与研究期间血压保持稳定或下降的妇女相比，在与研究期间血压保持稳定或下降的妇女相比，在研研究期间血压上升的妇女，不管是否达到高血压的究期间血压上升的妇女，不管是否达到高血压的标准，其糖尿病发生风险都将增加。标准，其糖尿病发生风险都将增加。研究者猜测是血管内皮细胞功能紊
29、乱研究者猜测是血管内皮细胞功能紊乱(如炎症、血管如炎症、血管弹性降低等弹性降低等)导致了高血压和导致了高血压和血糖血糖难以控制。难以控制。4242糖尿病合并高血压分类糖尿病合并高血压分类(1)不伴糖尿病肾病的原发性高血压：不伴糖尿病肾病的原发性高血压：原发性高血压多见于中老年原发性高血压多见于中老年2型糖尿病患者中，型糖尿病患者中，原发性高血压的发病与胰岛素抵抗相关的可能原发性高血压的发病与胰岛素抵抗相关的可能性较大性较大;收缩期高血压多见于老年人，一般认为由血管的收缩期高血压多见于老年人，一般认为由血管的顺应性下降所致。顺应性下降所致。收缩期高血压：即收缩压收缩期高血压：即收缩压140mmH
30、g(18.7kPa)舒张压舒张压90mmHg(12kPa)4343糖尿病合并高血压分类糖尿病合并高血压分类(2)由糖尿病肾病所致的高血压由糖尿病肾病所致的高血压：糖尿病初期糖尿病初期，患者从，患者从有微量白蛋白尿有微量白蛋白尿时就有时就有 血压升高的倾向血压升高的倾向，进展至临床糖尿病肾病进展至临床糖尿病肾病和和肾功能不全肾功能不全阶段时，阶段时，则则2/33/4的患者的患者合并高血压合并高血压;糖尿病常合并糖尿病常合并肾动脉硬化和慢性肾盂肾炎肾动脉硬化和慢性肾盂肾炎等，等，亦亦可使血压升高可使血压升高。4444糖尿病合并高血压分类糖尿病合并高血压分类(3)伴有站立性（体位性）低血压的高血压伴
31、有站立性（体位性）低血压的高血压：卧位高血压，立位时卧位高血压，立位时体位性低血压体位性低血压 多认为多认为由糖尿病自主神经功能障碍所致由糖尿病自主神经功能障碍所致。4545糖尿病合并高血压分类糖尿病合并高血压分类(4)其他原因引起的高血压：其他原因引起的高血压：内分泌性高血压内分泌性高血压：库欣库欣综合征或库欣病，嗜铬细综合征或库欣病，嗜铬细胞瘤胞瘤(或嗜铬细胞增生或嗜铬细胞增生)，原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症，肢端肥大肢端肥大症及症及甲亢甲亢等均可引起继发性高血压，等均可引起继发性高血压，常常合并糖尿病合并糖尿病;肾性高血压肾性高血压：包括：包括肾实质疾病肾实质疾病(各种急性和慢性
32、肾各种急性和慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾盂积水，多囊肾等小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾盂积水，多囊肾等)，肾血管疾病肾血管疾病(肾动脉纤维肌性结构不良，肾动脉肾动脉纤维肌性结构不良，肾动脉粥样硬化，肾动脉栓塞，多发性大动脉炎引起的粥样硬化，肾动脉栓塞，多发性大动脉炎引起的肾动脉狭窄等肾动脉狭窄等)和和肾外伤性疾病肾外伤性疾病(肾周围血肿，肾肾周围血肿，肾动脉血栓和肾动脉夹层血肿等动脉血栓和肾动脉夹层血肿等);4646糖尿病合并高血压分类糖尿病合并高血压分类心血管性疾病心血管性疾病：主要有动静脉瘘，主动脉瓣关：主要有动静脉瘘，主动脉瓣关闭不全和主动脉缩窄等闭不全和主动脉缩窄等;神经系统疾病神经系
33、统疾病：由于颅内肿瘤，炎症，脑血管：由于颅内肿瘤，炎症，脑血管疾病或脑外伤等原因引起的颅内压增高，均可疾病或脑外伤等原因引起的颅内压增高，均可发生高血压，间脑综合征由于间脑的血管舒缩发生高血压，间脑综合征由于间脑的血管舒缩中枢功能障碍，可引起血压升高中枢功能障碍，可引起血压升高;其他原因其他原因：妊娠毒血症，血卟啉病，真性红细：妊娠毒血症，血卟啉病，真性红细胞增多症，绝经期综合征和药物胞增多症，绝经期综合征和药物(如糖皮质激如糖皮质激素和避孕药等素和避孕药等)的不良反应。的不良反应。4747糖尿病和高血压应该做哪些检查糖尿病和高血压应该做哪些检查依据情况考虑以下检查：依据情况考虑以下检查：1.
34、空腹血糖的测定空腹血糖的测定 口服葡萄糖耐量试验。口服葡萄糖耐量试验。2.糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定 糖化红细胞膜测定。糖化红细胞膜测定。3.糖尿病血液流变学测定。糖尿病血液流变学测定。4.肝，肾功能检查。肝，肾功能检查。5.血总胆固醇，血脂的测定，血肌酐的测定。血总胆固醇，血脂的测定，血肌酐的测定。6.尿常规检查。尿常规检查。4848糖尿病和高血压应该做哪些检查糖尿病和高血压应该做哪些检查1.动态血压水平检查动态血压水平检查 观察血压变化。观察血压变化。2.胸部胸部X线检查，心电图，超声心动图检查线检查，心电图，超声心动图检查 了解了解心室结构变化。心室结构变化。3.眼底检查眼底检查
35、眼底动脉狭窄。眼底动脉狭窄。4.血管超声血管超声5.糖尿病微循环观测。糖尿病微循环观测。4949内容提要内容提要 一、慢性非传染性疾病简述一、慢性非传染性疾病简述 二、糖尿病及合并高血压的流行病学二、糖尿病及合并高血压的流行病学 三、糖尿病并存高血压危险度到低有三、糖尿病并存高血压危险度到低有 多高？多高？四、糖尿病合并高血压的血压综合管理四、糖尿病合并高血压的血压综合管理50505151控制控制 血压血压 改观预后改观预后 血糖血糖 同等重要同等重要 5252控制糖尿病患者的血压控制糖尿病患者的血压心脑血管并发率心脑血管并发率 3350%SBP 10mmHg可降低所有的并发可降低所有的并发症
36、症5353多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理控制心血管危险综合指南传统观点整合观点防治目的控制心血管危险的策略转移5454目前抗目前抗AS治疗策略：危险因素各个击破治疗策略：危险因素各个击破UKPDS显示显示收缩期血压平均降低收缩期血压平均降低10mmHg 糖尿病并发症糖尿病并发症 12%糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 15%心肌梗死心肌梗死 11%微血管并发症微血管并发症 13%5555高血压日主题高血压日主题2007年年 健康饮食健康饮食 健康血压健康血压2008年年 家庭自测血压家庭自测血压2009年年 盐与高血压盐与高血压2010年年 健康体重健康体重 健康血压健康血压2011年年
37、世界世界高血压日高血压日（5月月17日）日）主题主题：“知晓您的血压和控制目标知晓您的血压和控制目标”2011年年3月月10日世界肾脏病日日世界肾脏病日主题主题：“保护肾脏保护肾脏 拯救心脏拯救心脏”56565757治疗策略治疗策略降压目标降压目标Journal of Hypertension 2009,27:21212158Journal of Hypertension 2007,25:110511875858J-curve现象：值得注意的新变化现象：值得注意的新变化l当血压降低接近当血压降低接近 或低于或低于120125/7075 mmHg(SBP/DBP)的时候的时候，冠心病事件的发生率
38、增加，冠心病事件的发生率增加(而不是进一步减少而不是进一步减少)的现象被称为的现象被称为J型曲线型曲线(J-curve)l在血压在血压达到达到120/75 mmHg以下之前以下之前，J-curve现象不会出现，除非患者之前有动脉粥样硬化现象不会出现，除非患者之前有动脉粥样硬化疾病疾病Journal of Hypertension 2009,27:21212158l降压降压幅度幅度l降压降压速度速度5959强调不同人群降压治疗血压达标的强调不同人群降压治疗血压达标的目标不同目标不同-更有效降低心脑血管更有效降低心脑血管病的发病和死亡总危险病的发病和死亡总危险指南对不同人群血压达标的目标建议指南对
39、不同人群血压达标的目标建议对病程长的老年糖尿病、冠状动脉严重狭窄的冠对病程长的老年糖尿病、冠状动脉严重狭窄的冠心病、终末期肾脏病、双侧颈动脉严重狭窄心病、终末期肾脏病、双侧颈动脉严重狭窄患患者血压目标适当放宽为者血压目标适当放宽为140/90mmHg；要重视老年体位性及餐后低血压的防治；要重视老年体位性及餐后低血压的防治；冠心病及高龄患者的舒张压冠心病及高龄患者的舒张压60mmHg时时应谨慎应谨慎降压和密切观察病情降压和密切观察病情；处于急性期的冠心病或脑卒中患者，处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相应按照相关指南进行血压管理；关指南进行血压管理；6060治疗目标治疗目标l控制大血管并发症
40、控制大血管并发症l心心l脑脑l足足l控制微血管并发症控制微血管并发症l肾肾l视网膜视网膜l神经神经l提高生存率提高生存率控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制蛋白尿和微量控制蛋白尿和微量白蛋白尿白蛋白尿处理所有可逆转的处理所有可逆转的危险因素：危险因素：降低血糖、血压、吸降低血糖、血压、吸烟、血脂烟、血脂异常、不良异常、不良生活方式及行为生活方式及行为61616262糖尿病人高血压治疗的主要目标（1）是最大程度地减少并发症（2）减少心脑血管肾发病和死亡的危险（3）处理所有可逆转的危险因素：降低血糖、血压、吸烟、血脂 异常等不良生活方式及行为成人血糖控制目标成人血糖控制目标l 从预防微血管和神经并
41、发症方面，从预防微血管和神经并发症方面，非妊娠成人非妊娠成人 A1C控制目标一般为控制目标一般为7%。在在1型和型和2型糖尿病，采取型糖尿病，采取强化血糖控制与标准血强化血糖控制与标准血糖控制糖控制，在，在减少减少CVD结局方面有显著性差异结局方面有显著性差异。美国美国DM控制与并发症研究控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿和英国糖尿病前瞻性研究病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访结实验中患者长期随访结果提示：新诊断糖尿病当年果提示：新诊断糖尿病当年将将A1C治疗到治疗到7%左右左右或以下或以下，与，与长期大血管并发症风险减少有关长期大血管并发症风险减少有关。对成人糖尿病患者对成人糖
42、尿病患者A1C控制总体目标为控制总体目标为7%是适是适宜的。宜的。636364646565控制控制血糖、血压血糖、血压改观预后改观预后同等重要同等重要 糖尿病并存的高血压诊断糖尿病并存的高血压诊断筛查和诊断筛查和诊断糖尿病患者糖尿病患者每次就诊均应该测量血压每次就诊均应该测量血压。收缩压收缩压130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg的患者，的患者，应该在另一天确认血压是否升高。应该在另一天确认血压是否升高。再次测量再次测量收缩压收缩压130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg应确诊为高血压应确诊为高血压。（。（C）目标血压目标血压糖尿病患者糖尿病患者收缩压收缩压应该控制在应该控制在130 m
43、mHg。（。（C）糖尿病患者糖尿病患者舒张压舒张压应该控制在应该控制在80 mmHg。（。（B）6666糖尿病合并高血压患者糖尿病合并高血压患者的控制血压治疗方案的控制血压治疗方案1、收缩压、收缩压130139 mmHg或者舒张压或者舒张压8089 mmHg的患者的患者可以仅接受可以仅接受生活方式治疗生活方式治疗，如果，如果3个月血压仍然不达标个月血压仍然不达标，则给予，则给予降压药物治疗降压药物治疗2、在诊断或随访时更严重的高血压患者、在诊断或随访时更严重的高血压患者（收缩（收缩压压140mmHg，或者舒张压，或者舒张压90mmHg），除），除了接受生活方式治疗外，了接受生活方式治疗外，应该
44、接受药物治疗应该接受药物治疗。3、高血压的生活方式治疗：、高血压的生活方式治疗：包括超重时减轻体包括超重时减轻体重，重，DASH型饮食方式包括低盐饮食、增加钾型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动。的摄入、适量饮酒、增加体力活动。6767指南不再推荐降压药物分线应用指南不再推荐降压药物分线应用-各类及各类及固定复方制剂降压药物均可作为高血压初始固定复方制剂降压药物均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择或维持治疗的药物选择 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂受
45、体阻滞剂以及由这些药物所组成的小剂量固定复方制剂以及由这些药物所组成的小剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。孕妇禁用孕妇禁用:ACEI、ARB指南强调及早联合治疗有利于血压达标。指南强调及早联合治疗有利于血压达标。6868糖尿病合并高血压患者糖尿病合并高血压患者的控制血压治疗方案的控制血压治疗方案1、应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（、应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或）或者血管紧张素者血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）。）。如果其中如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。的一种不能耐受，应该以另一种代替。2、如果血
46、压仍然未达标、如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率，当患者肾小球滤过率（GFR）30 mlmin/1.73 m2，应该加用噻嗪类，应该加用噻嗪类利利尿剂，当患者尿剂，当患者GFR30 mlmin/1.73 m2，应该，应该加用髓袢类利尿剂加用髓袢类利尿剂。（。（C）3、常常需要多种药物联合治疗（、常常需要多种药物联合治疗（2种或者更多种最种或者更多种最大剂量）以达到血压控制目标。（大剂量）以达到血压控制目标。（B）6969糖尿病合并高血压患者糖尿病合并高血压患者的控制血压治疗方案的控制血压治疗方案4、如果已经应用、如果已经应用ACEI、ARB或者利尿剂或者利尿剂，应该应该密切监测肾功能和血钾
47、密切监测肾功能和血钾。（。（E）5、在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压、在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压时，为了时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，建议血压目母亲长期健康和减少胎儿生长受损，建议血压目标值应该是标值应该是110129/6579 mmHg。妊娠期间。妊娠期间，ACEI和和ARB均属禁忌。（均属禁忌。（E）7070高血压与血压的控制高血压与血压的控制l 对收缩压目标的新设定进一步强调了糖尿病合并高血压对收缩压目标的新设定进一步强调了糖尿病合并高血压患者降压目标的个体化。患者降压目标的个体化。其依据主要在于近期公布的其依据主要在于近期公布的ACCORD、ADVANCE和和INVES
48、T研究均未显示强化研究均未显示强化降压治疗较常规降压治疗对主要终点或心血管事件降压治疗较常规降压治疗对主要终点或心血管事件/死死亡的影响更加有益。尤其是亡的影响更加有益。尤其是ACCORD研究中，研究中，强化降强化降压组的血压达到压组的血压达到119/64mm Hg(标准治疗组为标准治疗组为133/70 mm Hg)，但在主要终点事件上两组未见统计学差异，但在主要终点事件上两组未见统计学差异。对个体而言，收缩压对个体而言，收缩压130 mm Hg这一目标应依据患这一目标应依据患者对治疗的反应、药物的耐受程度以及个体的特点而者对治疗的反应、药物的耐受程度以及个体的特点而适当调整。适当调整。绝大多
49、数研究分析提示，收缩压绝大多数研究分析提示，收缩压140 mm Hg患者的预后较差。患者的预后较差。7171糖尿病合并高血压的降压目标糖尿病合并高血压的降压目标更加个体化更加个体化l近期公布的近期公布的ADVANCE、ACCORD和和INVEST研研究均未显示究均未显示强化降压治疗强化降压治疗（收缩压（收缩压120 mm Hg）较常规降压治疗（收缩压）较常规降压治疗（收缩压130 mm Hg）更有）更有利于主要终点或心血管预后。利于主要终点或心血管预后。新版指南进一步强新版指南进一步强调糖尿病合并高血压的患者应设定个体化的降压调糖尿病合并高血压的患者应设定个体化的降压目标，也再次提醒医生，绝大
50、多数分析仍提示收目标，也再次提醒医生，绝大多数分析仍提示收缩压缩压140 mmHg的预后较差的预后较差。7272糖尿病肾病的管理更加细化糖尿病肾病的管理更加细化20%40%的糖尿病的糖尿病患者会发生患者会发生糖尿病肾病糖尿病肾病，这已成为这已成为终末期肾病终末期肾病的的首要病因首要病因。ADA通过表格形式在新版指南中为肾小球滤过率通过表格形式在新版指南中为肾小球滤过率（GFR）60ml/min/1.73 m2的患者提供了的患者提供了细化细化的诊疗建议的诊疗建议。ADA建议当患者的估计肾小球滤过建议当患者的估计肾小球滤过率（率（eGFR）60 ml/min/1.73m2时，应对时，应对慢性肾脏病
