1、细胞形态室讲座形态学与血液病诊断（优选）细胞形态室讲座形态学与血液病诊断继发性原因的36%）；粒系可出现巨、中幼粒及巨杆状粒；肥大细胞肉瘤；流式细胞术骨髓细胞表型，明确显示有单克隆红系或和髓系学诊断的唯一安全的手段。有脾大,淋巴结大;无BM浸润性全血细胞减少。铁粒幼细胞15%;NK/T细胞淋巴瘤：与EBV感染或遗传易感性有关；平衡失调及步行障碍。血清铁蛋白14ug/L;骨髓或循环血中祖细胞集落（集丛）形成显著而持久性减少低增生白血病、急性造血功能停滞，WHO关于NHL分型新理念胞浆中易见粗大颗粒、柴捆样Auer小体；特点：迅速出现大细胞性贫血、骨髓幼红细胞 细胞形态学为血液病诊断的重要手段，其
2、本身 对很多疾病都可独立诊断。疾病的最终诊断有赖于全面的临床资料+实验室 检查；细胞形态学对某些恶性血液病诊断有一定局限性，如对AL诊断的可重复率约80%，加上细胞化学染色，其诊断的重复率约90%，故需借助现代诊断手段，如MICM.综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况 (1)肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类 型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤 、戈谢病、尼曼匹克病等。(2)符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可 建议
3、作相应的检查。关于骨髓填写诊断意见的填写(3)疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化(4)阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可 除外者，如恶性组织细胞病。(5)描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床 表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系 统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。血液病诊断常用的检查措施1.三大常规；外周血红细胞形态；2.血生化；3.溶血相关
4、检查Coomb试验、Ham试验、游离血红蛋白、蔗糖 试验；红细胞渗透脆性试验4.骨髓细胞形态学、骨髓活检；5.免疫学(流式细胞仪)；6.染色体（常规显带技术）；7.融合基因检查（PCR、FISH）8.影像学(X线、CT、MRI、ECT)；9.血栓与出血性疾病检查：凝血系列、DIC系列、凝血因子 鉴定、血小板功能检查10.活组织病理；11.免疫球蛋白检查：血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、免疫固定电泳；尿本-周蛋白；12.24小时尿蛋白定量血液病诊断 临床信息+实验室检查 血液病是实验性很强的学科 细胞形态学是血液病诊断的重要手段 恶性血液病诊断手段：MICM MICM 形态学 Morphology
5、 免疫学 Immunology 细胞遗传学 Cytogenetics 分子生物学 Molecular BiologyIDA 概念 用以合成血红蛋白的功能性铁缺乏引起的一种小细胞低色素性贫血。多发生于生育期妇女、儿童。病因或诱因 摄入不足节食、慢性病 慢性失血月经过多、消化性溃疡、痔疮 临床表现贫血、皮肤与指甲变化、神经精神、消化系统改变（异食癖等）IDA实验室检查 PBgram小细胞低色素性贫血 MCV80fl、MCH27pg、MCHC30%BMgram 增生活跃或减低；红系比例增多；粒巨系无明显变化；铁染色细胞外铁（含铁血黄素）减少或缺失；内铁（铁粒幼细胞）10%血清铁下降多数500ug/L
6、(正常7501750ug/L)血清铁蛋白100fl）贫血;Ret正常；红细胞大而圆，大小不一；血小板可呈巨幼变；常全血细胞减少；BM-gram 1.有核细胞增生活跃以上；2.红系明显巨幼变；巨幼红10%；3.粒系可出现巨、中幼粒及巨杆状粒；4.巨核系巨幼变 生化检查 叶酸和（或）VitB12减少。(我国以叶酸缺乏多见)巨幼细胞贫血关于巨幼贫诊断的提示1.诊断：临床+大细胞贫血+BM巨幼变+血清叶酸VitB12 减少+叶酸、VitB12治疗有效。2.“巨幼变”可见于以下疾病 MDS：病态造血、环铁和（或）原始细胞；叶酸、Vit12治疗无效或短暂有效.红白血病：原粒或原幼单20%；PAS染色（+）
7、；叶酸、Vit12 治疗无效。巨幼细胞危象：甲状腺功能减退；肿瘤化疗后；有助于提高诊断的可重复性。血细胞减少，原始细胞5%-19%，有或无Auer小体，单核细胞5%，20%，经过抗白血病治疗1个疗程仍不能达到骨髓象缓解者。华氏巨球蛋白血症（WM）的诊断M3v=M3b。成熟（外周）B细胞胞淋巴瘤在BM浸润性全血细胞减少。多为正细胞正色素性，30%50%患者可呈小细胞低色素性CD10、CD19、CD20、s/cCD22、CD79、C、sIg 符合上述比例，病理显示浸润在骨小梁外(旁)，诊血栓与出血性疾病检查：恶性肿瘤等，但无MM相关表现。高度疑似MDS(HS-MDS):M3m（M3微颗粒型）附 急
8、性造血功能停滞诊断要点 1.常有感染或药物诱发因素，病情酷似AAA;2.全血细胞减少，Ret缺如；3.骨髓增生活跃，红系减少，可出现巨大原始红细胞；4.病程可自限，对症治疗2-6W可康复；HS温抗体型AIHA 年龄和性别儿童多见，性别无差异 40岁以上75%，女男贫血轻重轻重黄疸慢性多见慢性多见脾大可达92.9%50%危象可 见可 见球红多20%20%少见网红10%10%脆性渗透试验阳 性阳 性Coombs试验阴 性阳 性家族遗传史2/33/4无药物疗效 无 多数有效HS与AIHA鉴别此片由张茂宏教授制作血清铁蛋白是反映体内储存铁的敏感指标 反应性血小板增多症的特点：排除嗜酸粒细胞作为肿瘤克隆
9、一部分的肿瘤性疾病,如CML(Ph染色体或BCR/abl阳性)、AML含inv(1 6)、L1、L2分型诊已无实质意义。单核细胞30%，但多为成熟浆细胞。有髓外白血病细胞浸润者。单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)髓系细胞中一系或多系血细胞减少，持续6M:华氏巨球蛋白血症（WM）的诊断AIHA在感染和叶酸相对缺乏时，可发生危象。再障危象：特点：1.贫血突发加重，但黄胆不加深；2.Ret 减低甚而缺如；3.全血减少，如为纯红再障危象则白细胞和血小板数正常；4.骨髓象增生减低类似AA,如为纯红再障危象,则仅红系减少或缺乏，粒系和巨核系正常。溶血危象 特点：1.贫血突然加重、黄疽加深、2.血管外溶血尿呈
10、浓茶样，血管内溶血则有血红旦白尿，尿色呈葡萄酒或酱油色；3.Ret明显增高,4.脾大；5.一般白细胞和血小板正常；6.骨髓呈增生性贫血象。溶血性疾病相关危象 实用内科学.13th ed.北京，人卫出版社，2009：Page 2468 巨幼细胞危象 系溶血性疾病的一种特殊表现。骨髓红系代偿性 增生旺盛、摄入叶酸不能满足红系造血需要，以致 叶酸和（或）vitB12 相对缺乏。特点：迅速出现大细胞性贫血、骨髓幼红细胞 明显增多、血清叶酸和（或）vitB12减少。张丽红、王惠君等(中国协和医科大学血液学研究所,血液病医院).自身免疫性溶血性贫血合并巨幼细胞危象2例.第十一届全国红细胞疾病学术会议暨学习
11、班论文汇编.1.骨髓增殖性肿瘤；2.骨髓和淋巴肿瘤,伴嗜酸性粒细胞和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1 异常；3.骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤；4.骨髓增生异常综合征；5.急性髓系白血病(AML)和相关前驱细胞肿瘤；6.急性未定系列白血病；7.前驱淋巴细胞肿瘤；8.成熟B细胞肿瘤；9.成熟T细胞和NK细胞肿瘤；10.霍奇金淋巴瘤；11.组织细胞和树突细胞肿瘤；WHO(2008)WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类造血与淋巴组织肿瘤分类B细胞肿瘤 前前B细胞肿瘤细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（前体B急性淋巴 细胞白血病）成熟（外周）成熟（外周）B细胞胞淋巴瘤细胞胞淋巴瘤B慢性淋
12、巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤/Waldenstrm巨球蛋白血症脾边缘区B细胞淋巴瘤MZL（脾淋巴瘤伴或不伴绒毛淋巴细胞）毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/骨髓瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤MALToma结内边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B淋巴瘤 Burkitt 淋巴瘤/白血病 NHL 前前T T细胞肿瘤细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(急性前T淋巴母细胞性白血病)成熟成熟(外周外周)T)T细胞肿瘤细胞肿瘤T细胞幼淋巴细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T
13、细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型外周T细胞淋巴瘤,无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型 T细胞和NK细胞肿瘤 NHL 急性白血病免疫分型特征急性白血病免疫分型特征 白血病系别 免疫表型特征B-ALL粒粒-单细胞系单细胞系T-ALL红细胞系红细胞系巨核细胞系巨核细胞系CD10、CD19、CD20、s/cCD22、CD79、C、sIgCD2、s/cCD3、CD4、CD5、CD8、TCR /、TCR /cMPO、CD13、CD33、CD14、CD15抗血型糖蛋白（Gly
14、A,CD235a）CD41、CD42、CD61 淋、髓双系表达，淋、髓双系表达，积分均积分均 2 2 分分 淋淋 系系 髓髓 系系双表双表 CD41Gpb;CD42Gpb;CD61Gpa NK细胞免疫表型：CD56+WHO关于NHL分型新理念1.独立疾病。不再认为淋巴瘤是一个或二个疾病(HL或NHL)，而是将每一类型淋巴瘤均定义为独立疾病。每一类型具有独特的临床、病理、免疫和遗传学特征。B细胞：13个疾病；NK/T细胞：15个疾病；HL：包括2个疾病2.建立在病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点等 综合资料基础上。病理形态是分类基础；免疫表型、遗传 学特征是确定类型的重要指标，也是达成共识
15、的客观依据，有助于提高诊断的可重复性。3.淋巴细胞白血病和淋巴瘤是同一种疾病。只是处于发展中 的不同时期（瘤体期和弥散期或称循环期）WHO关于NHL分型新理念 4.明确细胞起源：B细胞、T细胞或NK细胞。5.分为二个主要分化阶段：发生于前驱细胞 的和发生于成熟细胞的淋巴瘤。6.包括了淋巴瘤的发病机制及诱发因素，如：NK/T细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：与EBV感染或遗传易感性有关；MCL：与cyclinD1过表达有关；胃胃MALT淋巴瘤：淋巴瘤：与HP或遗传因素有关；Burkitt淋巴瘤：淋巴瘤：与c-myc基因易位或EBV感染有关；FL：与Bcl-2易位有关。病理学诊断是最重要的确诊手段。建议行淋
16、巴结 部分或全部切除活检以确立诊断。细针抽吸（FNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断 （尽管对确立复发已经足够），针芯活组织检查也不受鼓励，除非这是获取病理 学诊断的唯一安全的手段。在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能 提供足够的诊断信息，特别是对于CLL的诊断。关于淋巴瘤诊断的提示 NHLBM浆细胞25%即淋巴瘤白血病、白血肉瘤）；但不是分型依据；确诊金标准：活组织病理学+组织化学染色；鉴于目前ALL与NHL预后及治疗不尽相同，尽管二者 本质上属同类疾病，仍然要分别诊断为ALL或NHL。关于淋巴瘤诊断的提示 WHO(2008)分型诊断的特殊说明：血或骨髓原粒(单)20%，可诊断AML；证实
17、存在克隆性重现性细胞遗传学异常时 【如t(8;21)(q22;q22)，t(16;16)(p13;q22)，inv(16)(p13;q22),t(15;17)(q22;q12)】，即使原 始细胞 20，也应诊断为AML。已确诊为淋巴瘤者，同时BM中见到幼稚淋巴 细胞25%时，诊断ALL，25%时诊为原始淋巴细 胞淋巴瘤。L3与Burkitt淋巴瘤对应，尽量排除；但强调 Burkitt Burkitt淋巴瘤/白血病的金标准是t(8;14)(q24;q32)。L1、L2分型诊已无实质意义。关于AL诊断的提示 形态学意义的变异型M3（M3v）FAB协作组的AL分型（1976年）AL ALL和AML二
18、大类。AMLM0M7亚型。M3 M3 M3v（M3变异型）天津白血病分型会议分型（1986年）AMLM1M7。M3M3a M3b(粗颗粒型与细颗粒型)。M3v=M3b。关于变异型M3 M3a和M3b形态学特点 M3a（M3粗颗粒型）胞浆中易见粗大颗粒、柴捆样Auer小体；M3b（M3细颗粒型，M3v）胞浆中以细小颗粒为主，核畸变明显，可 见核折叠、凹陷、扭曲，甚至双核。M3v形态学特征 1.单核细胞样 类似于单核细胞，易与M5b混淆。2.原粒细胞样类似于原始粒细胞，易与M1和M2混淆。M3m（M3微颗粒型）更少见的形态变异，染色体呈 t(15 q+;17q)。M3m形态学易与M2、M4、M5相
19、混淆。国内由陆廷伟，薛永权等人于1988年首次报道二例。分化程度 M3a 分化较好 M3b 分化较差 M3m 分化最差 除经典易位t(15;17)(q22;q21)外，其他类 型染色体易位的M3均为“变异型”M3。关于AL白血病疗效的几个概念 AL疗效标准包括：缓解标准；白血病复发；持续完全缓解；长期存活；临床治愈；白血病疗效标准 缓解：包括完全缓解和部分缓解 完全缓解（CR）：1.临床无白血病所致的症状和体征，是生活正常 或接近正常；2.血象：Hb 100g/L(男)，或90g/L(妇儿)，中性粒绝对值1.5 109/L,PLT100109/L;3.骨髓象：原粒细胞(型+型)或原幼单或原 幼
20、淋5%，20%，或临床、血象两项中有一项未达到完全缓解标准者。白血病疗效标准张之南主编，血液病诊断及疗效标准，第三版。白血病疗效标准 白血病复发：经治疗获CR后出现下列三者之一，即为复发。1.骨髓中原粒细胞I型+II型(或原单+幼单或原淋+幼淋)5%，20%，经过抗白血病治疗1个疗程仍不能达到骨髓象缓解者。2.骨髓原始粒细胞I型+II型(或原单+幼单或原淋+幼淋)20%者。3.有髓外白血病细胞浸润者。张之南主编，血液病诊断及疗效标准，第三版。持续完全缓解（CCR）：从治疗后CR之日起，其间无白血病复发达35年或更长 时间称之。长期存活 自白血病确诊之日起，存活时间(无病或带病生存)达5年 者称
21、为长期存活。其中无病生存（DFS）期或无白血病生存期是指：自临床缓解起至白血病复发或至临床缓解状态下死亡的时间。临床治愈停止化疗5年或无病生存达10年者，称为临床治愈。白血病疗效标准张之南主编，血液病诊断及疗效标准，第三版。(monoclonal gammopathy of undetermined significance)MDS分型（WHO,2001）难治性贫血伴原始细胞增多-2（RAEB-2）急性未定系列白血病；RP、MM、wM的鉴别单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)白细胞增多，幼稚中性粒CD20+,CD38+,CD138+/-髓中淋巴样浆细胞增多应诊断为LPL。CD79(+)；M3b（M
22、3细颗粒型，M3v）不典型慢性粒细胞白血病(aCML)；关于CLL诊断的提示诊断要点诊断要点 定义定义B淋巴细胞克隆性增殖；欧美淋巴细胞克隆性增殖；欧美BCLL 95%以以上，上，亚洲亚洲TCLL 占占10%15.7%临床特征老年多见，肝脾淋巴结肿大临床特征老年多见，肝脾淋巴结肿大,后者为甚后者为甚。血象特征血象特征WBC常常10万万109/L;LC比例比例50%,绝对值绝对值 5109/L;可见幼可见幼LC或不典型或不典型LC;BM成熟小淋巴细胞成熟小淋巴细胞40%;免疫分型呈免疫分型呈BCLL,CD5(+)、CD19(+)、CD23(+)、CD79(+)；遗传学遗传学80%以上出现三体以上
23、出现三体12、14q+异常【异常【t(14;19)】外周血外周血+BM或免疫分型中任何一项即可确诊，或免疫分型中任何一项即可确诊，遗传学遗传学 作为重要参考。作为重要参考。形态学分型形态学分型1.B-CLL 根据幼淋巴细胞及不典型淋巴细胞在淋巴细 胞中所占的比例将B-CLL分三种亚型。典型CLL：90%以上为类似成熟的小淋巴细胞；慢淋伴幼淋巴细胞增多(CLL/PL)：幼淋10%,54%;混合细胞型：有不同比例的不典型淋巴细胞，但幼 淋巴细胞10%;2.T-CLL 大淋巴细胞型：多见；幼稚T细胞型 呈脑回样细胞核的小或大淋巴细胞 细胞形态多样性 关于CLL诊断的提示张之南主编，血液病诊断及疗效标
24、准.第三版诊断外周血临床单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)单克隆B-LC增多，绝对值5.0109/L无症状，无脾大，无淋巴结大(1.5cm)慢淋(CLL)单克隆B-LC增多，绝对值 5.0109/L;若5.0109/L，存在BM浸润性全血细胞减少。可有脾大、淋巴结大。小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）单克隆B-LC增多，绝对值5.0109/L有脾大,淋巴结大;无BM浸润性全血细胞减少。慢淋和SLL是同一种疾病的不同表现;单克隆B-LC：CD5+,CD19+，CD23+，CD79a+;关于CLL鉴别诊断的提示关于CLL诊断的提示关于CLL变异：CLL可变成下列类型 幼淋巴细胞白血病：3%10%；大细胞淋巴
25、瘤（DLBCL多见）：3%5%；ALL变：30%，但不绝对是。1.MM以灶性生长为特点，往往需多部位穿刺；2.有典型的MM细胞形态（异常浆细胞好，呈瘤 状改变的），即使不到30%也应考虑MM；3.在某些慢性病，如风湿病、TB、肾病、肝病，BM浆细胞可30%，但多为成熟浆细胞。关于MM诊断的提示 MM的鉴别诊断 Waldenstrom 巨球蛋白血症(原发性巨球蛋白血症)属淋巴-浆细胞淋巴瘤范畴(WHO，2008)。特点：1.高粘滞血症；一般无溶骨性病变；2.血清中大量单克隆IgM 10g/L；2.BM：淋巴细胞或淋巴样浆细胞或成熟浆细胞增生；3.高钙血症、肾功不全少见；4.需与IgM型MM鉴别；
26、反应性浆细胞增多症(RP)。特点：1.BM中浆细胞 3%,10%，为正常成熟浆细胞；2.Ig呈正常多克隆性增多，且水平增高有限（如 IgG30g/L)；3.临床有原发病表现，如感染，炎症，结缔组织病，恶性肿瘤等，但无MM相关表现。MM的鉴别诊断 意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）(monoclonal gammopathy of undetermined significance)特点：1.BM浆细胞10%，形态正常；2.M蛋白成分：IgG35g/L,IgA20g/L，IgM20g/L (持续存在，可达3年以上）3.正常Ig不减少；4.本周蛋白10g/L；偶有多克隆尿本尿本-周蛋白周蛋白
27、阴性阳性-/+(极少)BM浆细胞浆细胞 形态正常或成熟浆细胞，10%淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、成熟浆细胞；浆细胞结节浆细胞结节罕见常见无 华氏巨球蛋白血症（WM）的诊断 1.临床表现 老年患者有不明原因贫血出血；有高黏滞综合征(视力障碍、肾功损害、神经系统症状)或雷诺现象肝脾淋巴结肿大；2.实验室检查 血清总蛋白增高，单克隆IgM 10g/L；血沉明显增快 可有三系细胞减少；骨髓、肝脾淋巴结中有浆细胞样淋巴细胞,致三系受抑。免疫分型：CD5-,CD23-,CD19+.CD20+,CD38+,CD138+/-3.诊断：老年发病+血清中单克隆IgM+BM中浆细胞样淋巴细胞关于WM诊断的提示 由于
28、骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润致三系受抑，髓象貌似再障，加之浆细胞样淋巴细胞可能被 误读为淋巴细胞而误诊为AA。2.WM本质属LPL，WHO已列入B系淋巴瘤的 LPL/WM.3.LPL/WM的细胞形态学分四种情况：成熟淋巴细胞为主、淋巴浆细胞为主、浆细胞为 主、混合细胞。4.注意与SLL/CLL(CD5+、CD23+)、MCL(CD5+、cyclinD1)及FL（CD10+，BCL-6+）相鉴别。5.避免误诊的关键：BM：淋巴细胞或淋巴样浆细胞或成熟浆细胞增生，无 淋巴样浆细胞不是排除诊断的条件！读懂浆细胞样淋巴细胞；结合其他临床及实验室资料综合分析。如血沉、总蛋白及球蛋白、免疫球蛋白定量(IgM
29、)IgM值30g/L几乎只见于LPL/WM患者，有助于 将其与他惰性小B细胞淋巴瘤相鉴别。关于WM诊断的提示 淋巴浆细胞为主伴IgM明显增高属经典的WM。临床符合WM，但IgM不高，IgG或IgA增高，骨 髓中淋巴样浆细胞增多应诊断为LPL。关于WM诊断中各种细胞比例问题 一般认为骨髓中浆细胞样小淋巴细胞应10%；淋巴细胞、浆细胞和浆细胞样小淋巴细胞30%，其中各种细胞不计百分比；符合上述比例，病理显示浸润在骨小梁间，诊为 WM；符合上述比例，病理显示浸润在骨小梁外(旁)，诊 为 FL骨髓浸润。关于WM诊断的提示姚尔固.血液科临床备忘录.第二版 第二次WM国际工作组会议M提出关于WM的新 诊断
30、标准：1存在不同程度lgM增高(无需考虑血清IgM具体的增高水平)2小淋巴细胞、淋巴浆细胞样细胞和浆细胞以小梁间浸润 模式浸润骨髓。3免疫表型：CDl9+,CD20+,CD5+/-,CDl0-,CD23-,IgM+，Owen RG，Treon SP，AI-Katib A，et a1Clinicopathological definition of Waldenstroms macroglobulinemia：consensus panel recommendations from the Second International Workshop on WaMenstmms Macroglob
31、ulinemiaSemin Oncol，2003，30(2)：1l0一115 2008版WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类中也 引用此观点。关于WM诊断的提示关于MDS实验室检查的提示1.血象：多数为贫血，也可二系或三系减少；单纯中性粒细胞减少或血小板减少较少见；MCV增高，但很少125fl，125fl高度提示为巨幼贫；中性粒细胞：颗粒减少、分叶减少(Pelger-Huet畸形)、环形或异常分叶核、含Dohle小体。2.骨髓象：增生度正常或活跃，20%的患者增生低下(此时注意 与AA鉴别)。病态造血：WHO规定在该系占10%。MDS的诊断仍以形态学为基础 形态学三大特征 若形态学不支持，但高度疑
32、诊MDS 细胞遗传学不可或缺显带技术或FISH方法 MICM将成为诊断MDS的常规内容 病态造血环形铁粒幼原始细胞亚型亚型外周血外周血骨髓骨髓难治性贫血（RA）贫血，无原始细胞或罕见仅有红系发育异常，原始C5%，环铁C15%难治性贫血伴环形铁粒幼（RARS）贫血，无原始细胞或罕见仅有红系发育异常，原始C15%难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）二系或全血细胞减少，无原始细胞或罕见，无Auer小体，单核细胞1109/L髓系中二系以上发育异常，原始C5%，环铁C15%外，余同RCMD难治性贫血伴原始细胞过多-1（RAEB-1）血细胞减少，原始细胞5%，无Auer小体，单核细胞1109/L一系
33、或多系发育异常，原始C5%-9%,无Auer小体，难治性贫血伴原始细胞过多-2（RAEB-2）血细胞减少，原始细胞5%-19%，有或无Auer小体，单核细胞1109/L原始C10%-19%,余同RAEB-1MDS不能分类（MDS-U）血细胞减少，无原始细胞或罕见，无Auer小体，粒系或巨系一系发育异常，原始C5%，无Auer小体，MDS伴单纯5q-（5q-综合征）贫血，原始细胞5%，plt正常或增高巨核细胞正常或增加，核分叶减少，原始细胞5%，无Auer小体，MDS分型（WHO,2001）分型分型外周血外周血骨髓骨髓难治性贫血伴单系病态造血（RCUD）难治性贫血（RA）难治性中性粒细胞减少 (
34、RN)难治性血小板减少(RT)1系或2系血细胞减少,1原 始 细 胞 无 或 少 见（1%）1系病态造血：病态造血的细胞占该系细胞10%或以上;原始细胞5%;环状铁粒幼细胞15%难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）贫血;无原始细胞;环状铁粒幼细胞15%;仅红系病态造血;原始细胞5%;难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）血细胞减少;原 始 细 胞 无 或 少 见（1%）;无Auer小体;单核细胞1109/L;2 系 病 态 造 血 的 细 胞10%;原始细胞5%;无Auer小体;环状铁粒幼细胞15%MDS 2008年WHO修订分型分型分型外周血外周血骨髓骨髓难治性贫血伴原始细胞增多-1（
35、RAEB-1）血细胞减少原始细胞5%,无Auer小体单核细胞1109/L一系或多系病态造血原始细胞5-9%,无Auer小体 难治性贫血伴原始细胞增多-2（RAEB-2）血细胞减少原始细胞5-19%;有或无Auer小体,单核细胞1109/L一系或多系病态造血原始细胞10-19%有或无Auer小体,MDS-未分类（MDS-U）血细胞减少原始细胞1%,各系病态造血细胞10%，伴细胞遗传学异常可拟诊MDS（见表5）原始细胞5%MDS伴单纯5q-贫血血小板正常或升高原始细胞无或少见（1%）分叶减少的巨核细胞正常或增多原始细胞5%细胞遗传学异常仅见5q-无Auer小体 MDS 2008年WHO修订分型（续
36、前表）红系红系粒系粒系巨核系巨核系 细胞核细胞核 核出芽 核间桥 核碎裂 多核 核分叶减少 巨幼样变 胞质胞质 环状铁粒幼细胞 空泡；PAS染色阳性；胞体小或异常增大；核分叶减少(假Pelger-Hut；pelgeriod)；不规则核分叶增多；颗粒减少或无颗粒；假Chediak-Higashi颗粒 Auer小体 小巨核细胞；核分叶减少；多核(正常巨核细 胞为单核分叶)；病态造血的形态学改变(2008,WHO)MDS最低诊断标准(2006，维也纳MDS会议)一、必备条件（缺一不可）1.下列一系或多系持续性减少6个月(有染色体异常,也可6M)，Hb110g/L,NC1.5109/L，plt10%，
37、环形 铁粒幼细胞15%;2.骨髓涂片中原始细胞5%-19%；3.典型的染色体异常（常规核型分析法或FISH）三、辅助条件（指符合必备条件，不符合确定条件，且临床特 征典型，如输血依赖性大细胞贫血）1.流式细胞术骨髓细胞表型，明确显示有单克隆红系或和髓系 细胞组群；2.显示单克隆组群的分子特征，如基因芯片技术，基因点突变 分析；3.骨髓或循环血中祖细胞集落（集丛）形成显著而持久性减少MDS最低诊断标准（2006，维也纳MDS会议）1.确诊MDS：符合二个必备条件和至少一个确定条件；2.高度疑似MDS(HS-MDS):符合二个必备条件而不符合确定条件，但患者显示髓系病变，参考辅助条件注:典型染色体
38、异常：+8，-7，5q-，20q-若仅有典型染色体异常，则为HS-MDS。关于ICUS（2006，维也纳MDS会议）ICUS：意义未定的特发性血细胞减少。达不到最低诊断标准，又高度疑诊MDS则考虑 ICUS。ICUS定义：1.髓系细胞中一系或多系血细胞减少，持续6M:Hb110g；Neu1.5109/L和(或)PLT50岁者，某些 感染者可有红、巨系病态造血；3.WHO关于环铁的规定：铁颗粒5个、围绕核周 1/3以上，环铁在有核红细胞中15%，即RAS。4.关于ALIP：WHO标准认为，ALIP常见于RAEB，RA/RAS中约50%ALIP (+),而RAEB则几乎100%(+)；ALIP出现
39、可先于 形态学改变。因此，若形态学诊为RA/RAS,但ALIP(+),则应重新 审查髓片，以免将RAEB 误诊为RA/RAS。5.红系病态造血的特异性最差，因AA和PNH也可出 现红系病态造血。李建勇.血液病诊断流程与治疗策略.6.环形铁粒幼细胞和原始细胞：是MDS最显著、最客观的证据。关于MDS诊断的提示 慢性粒细胞白血病，BCR/ABL 阳性 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 原发性骨髓纤维化 慢性中性粒细胞白血病 慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型 高嗜酸粒细胞综合征 肥大细胞病 皮肤肥大细胞增生症；系统性肥大细胞增生症；肥大细胞白血病；肥大细胞肉瘤；皮肤外肥大细胞肿瘤；髓系增殖性肿
40、瘤，无法分类；骨髓增殖性肿瘤(MPN)【造血与淋巴组织肿瘤分类（WHO，2008)】关于MPN诊断的提示1.临床多数有脾肿大；2.细胞学包括PB-gram、BM-gram、骨髓活检；3.强调分子生物学证据：JAK2V617F或BCR/ABL JAK2V617F(+)可确诊，()不能排除；BCR/ABL()，不能轻易诊断为CML；JAK2V617F(+)：几乎排除CML 4.形态学诊断：无法分类时可笼统诊断为 MPNMPNWHO关于HES和CEL诊断条件 HES诊断条件 1.排除继发性嗜酸粒增多，肿瘤、结缔组织病、内分泌病；2.排除所有引起反应性嗜酸粒细胞增多继发于过敏、感染、寄生虫、皮肤病、性
41、病。3.排除嗜酸粒细胞作为肿瘤克隆一部分的肿瘤性疾病,如CML(Ph染色体或BCR/abl阳性)、AML含inv(1 6)、t(16;16)(p13;q22)的M4Eo、MPN、MDS；4.排除有异常表型和异常细胞因子生成的细胞病;5.无引起嗜酸粒细胞增多的疾病、无异常细胞病、无克 隆性髓系疾病,可诊为HES。WHO关于HES和CEL诊断条件CEL诊断条件：上述前 4项具备,髓系细胞有克隆性染色体异常【如t(2;8)、t(1415);+8;i(17q);8p11】，或PB原始细胞2%，或BM原始细胞占有核细胞中 5%而 1000 109/L；血片中血小板成堆，有巨大血小板。BM：增生活跃以上，
42、或巨核细胞增多，体大，胞浆丰富；白细胞和中性粒细胞计数增加；血小板聚集反应减低。CD20+,CD38+,CD138+/-40岁以上75%，女男难治性中性粒细胞减少难治性贫血伴原始细胞增多-2（RAEB-2）血片中血小板成堆，有巨大血小板。5%，20%，经过抗白血病治疗1个疗程仍不能达到骨髓象缓解者。三、辅助条件（指符合必备条件，不符合确定条件，且临床特或雷诺现象肝脾淋巴结肿大；5 109/L,PLT100109/L;诊断CML必须Ph阳性；T细胞和NK细胞肿瘤 定义B淋巴细胞克隆性增殖；WHO(2008)诊断标准 1.血小板450 109/L；2.形态大而成熟巨核细胞增殖，没有或少有粒、红细胞
43、增殖，3.不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系肿 瘤的WHO诊断标准；4.JAK2 V617F或其他克隆性标记阳性；或排除 反应性血小板增多。具备以上四条确诊为具备以上四条确诊为ET.关于ET诊断的提示 如有5q，20q，7等异常染色体，同时有MDS形态学特征，应考虑MDS，否则不能排除ET。如具备前三条，即使有反应性血小板增多原因，也不能完全排除ET。血小板 300 109/L，JAK2 阳性，可能为早期ET，应密切随访。JAK2阴性又无其他克隆性标志(MPL W515L)，排除其他病因及继发性血小板增多，血小板600 109/L，可诊为ET。关于ET诊断的提示姚尔固.血液科临床备忘
44、录.第二版反应性巨核细胞增多 继发性(反应性)巨核细胞增多可见于以下原因：1.风湿病；2.恶性实体瘤：肺癌、结肠癌、淋巴瘤等(占 继发性原因的36%）；3.脾功能亢进；4.慢性感染；5.组织损伤、药物作用；提示：BM-gram见到巨核细胞增多不可贸然诊 断为ITP。反应性血小板增多症 有引起继发性（或反应性）血小板增多原因：缺铁、脾切、手术、感染、炎症、风湿病、肿瘤 反应性血小板增多症的特点：血小板大多在(400-800)109/L之间；持续时间一般少于3个月；少有出血及血栓；原发病治愈后血小板降至正常；骨髓巨核细胞增生不明显 提示：诊断ET应排除上述继发性血小板增多。ET 继发性血小板增多症
45、病因不明 明确病期持续性 常为暂时性Plt计数常1000109/L 1000 109/L；临床有原发病表现，如感染，炎症，结缔组织病，溶血相关检查Coomb试验、ALL的CR标准：原淋+幼淋5【如t(8;21)(q22;q22)，t(16;16)(p13;q22)，5109/L和(或)PLT100109/L巨幼贫DNA合成障碍所引起的一种贫血，主要系体Oncol，2003，30(2)：1l0一115形态正常或成熟浆细胞，6.0正常或偏低低于正常WBC(109/L)50501020PLT(109/L)明显升高正常或升高正常或升高常减少NAP多数升高升高减低增高BMgram巨系增生为主红系增生为主
46、 粒系增生为主增生低，纤维化骨纤常发生常发生少数发生全部发生转成AML极少530%80%520%髓外化生极少或晚期20%少常见Ph或BCR/ABL少数阳性不定阳性阴性阴性MS(年)101510153447JAK2V617F50%90%阴性50%MPN髓系肿瘤分类（WHO，2001）把MDS/MPN分为 1.慢性粒-单核细胞白血病(CMML)；2.不典型慢性粒细胞白血病(aCML)；3.幼年型慢性粒-单核细胞白血病(JMML)；4.MDS/MPN，未分类型(MDS/MPN,U)；关于骨髓增生异常/骨髓增值性疾病 （MDS/MPN）诊断提示MDS/MPN分型（WHO髓系肿瘤分类，2008）MDS/
47、MPN分型诊断(WHO，2008)分型分型外周血外周血骨髓骨髓慢性粒单核细胞白血病(CMML-1),Bcr/Abl阴性 单核细胞绝对值持续 1109/L,原始细胞5%,1系的病态造血原始 细胞 1109/L,原始细胞5%-19%或者有 Auer小体 1系的病态造血 原始细胞10%-19%或者 有Auer小体不典型的慢性髓细胞白血病，Bcr/Abl阴性 白细胞增多，幼稚中性粒 细胞（早中晚）10%，原始细胞20%细胞计数高，原始细胞 1109/L,原始细胞1109/L,原始细胞20%MDS/MPN，未分类型既有病态造血，又有骨髓增殖性疾病的特点，但是不符合MDS或者MPN既有病态造血，又有骨髓增殖性疾病的特点
