1、直肠肛管检查体位直肠肛管检查体位肛裂肛裂齿线下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，多齿线下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，多位于后正中线上位于后正中线上 病因：与机械性创伤等多种因素相关病因：与机械性创伤等多种因素相关 病理：慢性肛裂病理：慢性肛裂“三联症三联症”肛裂、前哨肛裂、前哨痔、痔、肥大乳头肥大乳头 临床表现：疼痛（周期性）、便秘、出血临床表现：疼痛（周期性）、便秘、出血肛裂肛裂肛裂肛裂 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：病史、症状与体检诊断：病史、症状与体检鉴别诊断：与其它可引起肛管溃疡的疾鉴别诊断：与其它可引起肛管溃疡的疾 病相鉴别病相鉴别 治疗非手术：治疗非手术：PP粉坐浴、保持大便通粉坐
2、浴、保持大便通畅、扩肛畅、扩肛手术：肛裂切除术手术：肛裂切除术肛管括约肌切断术肛管括约肌切断术直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿急性化脓性感染，并形成脓肿 病因病理：多由肛腺感染引起病因病理：多由肛腺感染引起肛提肌上部脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后肛提肌上部脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿间隙脓肿、高位肌间脓肿肛提肌下部脓肿：肛门周围脓肿、坐骨直肠间肛提肌下部脓肿：肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿隙脓肿直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管周围脓肿位置直肠肛管周围脓肿
3、位置直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 临床表现与诊断临床表现与诊断肛门周围脓肿：多见，局部症状明显，肛门周围脓肿：多见，局部症状明显，全身感染症状不明显全身感染症状不明显坐骨肛管间隙脓肿：明显的局部与全身坐骨肛管间隙脓肿：明显的局部与全身症状症状骨盆直肠间隙脓肿：全身症状明显，局部症状骨盆直肠间隙脓肿：全身症状明显，局部症状不明显，直肠指诊、穿刺、不明显，直肠指诊、穿刺、肛管超声或肛管超声或CT检查有助检查有助 诊断诊断直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿其它：肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓其它：肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿 治疗治
4、疗非手术治疗：抗生素、坐浴、理疗、缓非手术治疗：抗生素、坐浴、理疗、缓泻剂等泻剂等手术治疗：切开引流手术治疗：切开引流肛瘘肛瘘肛门周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、肛门周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、外口三部分组成外口三部分组成 病因和病理：多由直肠肛管周围脓肿引起病因和病理：多由直肠肛管周围脓肿引起 分类：分类：按瘘管高低按瘘管高低低位肛瘘（单纯性、复杂性）低位肛瘘（单纯性、复杂性）高位肛瘘（单纯性、复杂性）高位肛瘘（单纯性、复杂性）肛瘘肛瘘 分类分类按瘘管与括约肌的关系按瘘管与括约肌的关系肛管括约肌间型：肛管括约肌间型：70经肛管括约肌型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外
5、型肛管括约肌外型治疗方法：，手术治疗B期：超出直肠壁，无淋巴结转移，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘，瘘管切开术：低位肛瘘该处静脉无静脉瓣，管壁薄、位置浅，组织松弛环形痔：痔块脱出，在肛周呈梅花状姑息性切除术下段直肠癌：向上方和侧方转移手术：肛裂切除术中位直肠癌：（距齿状线 510 cm）高位肛瘘（单纯性、复杂性）直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油瘘管造影、钡灌肠或结肠镜检查肛管括约肌间型：70腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多发生40岁者高位肛瘘（单纯性、复杂性）高位肛瘘（单纯性、复杂性）肛门周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、外口三部分组成病因：与机械性创伤等多种
6、因素相关淋巴转移：最主要的转移途径肛瘘的解剖类型肛瘘的解剖类型肛瘘的肛瘘的Goodsall规律规律肛瘘肛瘘 临床表现临床表现 外口少量脓、血、粘液分泌物外溢外口少量脓、血、粘液分泌物外溢 粪便或气体排出粪便或气体排出 肛门潮湿、瘙痒、湿疹肛门潮湿、瘙痒、湿疹 脓肿形成脓肿形成 症状反复发作症状反复发作检查：肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物检查：肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物 直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油瘘管造影、钡灌肠或结肠镜检查瘘管造影、钡灌肠或结肠镜检查肛瘘肛瘘 治疗：手术治疗治疗：手术治疗，瘘管切开术：低位肛瘘，瘘管切开术：低位肛瘘，挂线
7、疗法：低位或高位单纯性肛瘘，挂线疗法：低位或高位单纯性肛瘘，复杂性肛瘘的辅助复杂性肛瘘的辅助，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘手术关键要减少肛门括约肌的损伤，手术关键要减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免瘘的复发防止肛门失禁，避免瘘的复发痔痔 病因：病因：肛垫下移学说：肛垫下移学说：肛管血管垫（肛垫）肛管血管垫（肛垫）静脉曲张学说：静脉曲张学说：该处静脉无静脉瓣，管壁薄、位置浅，该处静脉无静脉瓣，管壁薄、位置浅，组织松弛组织松弛痔痔 分类与病理分类与病理内痔：最多见，常见于直肠上动脉分支处，分内痔：最多见，常见于直肠上动脉分支处，分一四期一四期外痔：血栓性外痔多见外痔：血
8、栓性外痔多见混合痔：混合痔：环形痔：痔块脱出，在肛周呈梅花状环形痔：痔块脱出，在肛周呈梅花状嵌顿性或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉嵌顿性或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死痔痔 临床表现临床表现便血：无痛、间歇性便后出鲜血便血：无痛、间歇性便后出鲜血痔块脱出痔块脱出疼痛疼痛瘙痒瘙痒 诊断：肛门视诊、直肠指诊、肛镜检查诊断：肛门视诊、直肠指诊、肛镜检查 鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂痔痔 一般治疗一般治疗 注射治疗：一二期内痔注射治疗：一二期内痔 红外线凝固疗法红外线凝固疗法 胶圈套扎：
9、一三期内痔胶圈套扎：一三期内痔 手术治疗手术治疗痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔痔环形切除术：严重的环痔痔环形切除术：严重的环痔血栓性外痔剥离术：血栓性外痔血栓性外痔剥离术：血栓性外痔 其它：其它：PTH直肠息肉直肠息肉直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多发生发生40岁者岁者 病理分类病理分类肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、混合性腺瘤，有恶变倾向混合性腺瘤，有恶变倾向非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性息肉等息肉等家族性腺瘤性息肉病：恶变率高家族性腺瘤性息肉病：恶变率
10、高直肠息肉直肠息肉 临床表现临床表现直肠内出血：最常见直肠内出血：最常见息肉脱出肛门息肉脱出肛门合并感染症状合并感染症状 诊断：直肠指检，直肠、乙状结肠镜检查诊断：直肠指检，直肠、乙状结肠镜检查 治疗：电灼切除、经肛门切除、肛门镜下治疗：电灼切除、经肛门切除、肛门镜下显微手术切除、开腹手术及其它显微手术切除、开腹手术及其它直肠癌直肠癌 流行病学特点流行病学特点发病率：直肠癌发病率：直肠癌结肠癌结肠癌绝大多数直肠癌可在直肠指检时触及绝大多数直肠癌可在直肠指检时触及青年人直肠癌比例高青年人直肠癌比例高 病因：饮食与致癌物、直肠慢性炎症、病因：饮食与致癌物、直肠慢性炎症、癌前病变（直肠腺瘤，特别是绒
11、癌前病变（直肠腺瘤，特别是绒膜状腺瘤）、遗传因素膜状腺瘤）、遗传因素家族性腺瘤性息肉病：恶变率高低位肛瘘（单纯性、复杂性）症状反复发作双吻合器吻合、腹腔镜手术、后盆腔与全盆腔清扫术高位直肠癌：（距齿状线 10 cm）外口少量脓、血、粘液分泌物外溢中位直肠癌：（距齿状线 510 cm）外痔：血栓性外痔多见侵犯其它组织器官与晚期转移可有相应症状出现下段直肠癌：向上方和侧方转移，瘘管切开术：低位肛瘘鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂直肠肛管旁间隙的感染途径组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、未分化癌、其它，瘘管切开术：低位肛瘘直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿D期：淋巴结
12、广泛转移，广泛浸润，远处器官转移，放射治疗：术前与术后可用外口少量脓、血、粘液分泌物外溢CEA：检测预后和复发直肠癌病理直肠癌病理 大体分型：溃疡型（多见）、肿块型、大体分型：溃疡型（多见）、肿块型、狭窄型狭窄型 组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、未分化癌、其它未分化癌、其它 Dukes分期：分期：A期：局限于直肠壁内，无淋巴结转移期：局限于直肠壁内，无淋巴结转移B期：超出直肠壁，无淋巴结转移期：超出直肠壁，无淋巴结转移C期：期：B期淋巴结转移期淋巴结转移D期：淋巴结广泛转移，广泛浸润，远处期：淋巴结广泛转移，广泛浸润，远处器官转移器官转移直肠癌扩散与转移
13、直肠癌扩散与转移 直接浸润：浸润肠壁一圈约需直接浸润：浸润肠壁一圈约需12年年 淋巴转移：最主要的转移途径淋巴转移：最主要的转移途径上段直肠癌：向上转移为主，逆行性转上段直肠癌：向上转移为主，逆行性转移很少见移很少见下段直肠癌：向上方和侧方转移下段直肠癌：向上方和侧方转移齿状线周围癌：向上方、侧方、下方转移齿状线周围癌：向上方、侧方、下方转移 血行转移：肝、肺、骨、脑血行转移：肝、肺、骨、脑 种植转移种植转移直肠癌临床表现直肠癌临床表现 临床表现临床表现直肠刺激症状直肠刺激症状肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状癌肿溃破感染症状癌肿溃破感染症状侵犯其它组织器官与晚期转移可有侵犯其它组织器官与晚期转移可有相
14、应症状出现相应症状出现直肠癌诊断直肠癌诊断 大便潜血大便潜血 直肠指检：最重要的检查方法直肠指检：最重要的检查方法 内镜检查内镜检查 影像学检查：钡剂灌肠、腔内影像学检查：钡剂灌肠、腔内B超、超、CT CEA：检测预后和复发：检测预后和复发 其它其它直肠癌治疗直肠癌治疗 临床外科分类（不同于解剖学分类）临床外科分类（不同于解剖学分类）低位直肠癌：（距齿状线低位直肠癌：（距齿状线 10 cm）治疗方法：，手术治疗治疗方法：，手术治疗根治性切除术根治性切除术姑息性切除术姑息性切除术转移灶切除术转移灶切除术直肠癌治疗直肠癌治疗术式：局部切除术式：局部切除腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术
15、（Miles术）术）经腹直肠癌切除术（经腹直肠癌切除术（Dixon术）术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（封闭手术（Hartmann术）术）双吻合器吻合、腹腔镜手术、后盆腔与双吻合器吻合、腹腔镜手术、后盆腔与全盆腔清扫术全盆腔清扫术，放射治疗：术前与术后可用，放射治疗：术前与术后可用，化疗，化疗，其它，其它肛裂肛裂直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管周围脓肿位置直肠肛管周围脓肿位置肛瘘肛瘘 治疗：手术治疗治疗：手术治疗，瘘管切开术：低位肛瘘，瘘管切开术：低位肛瘘，挂线疗法：低位或高位单纯性肛瘘，挂线疗法：低位或高位单纯性肛瘘，复杂性肛瘘
16、的辅助复杂性肛瘘的辅助，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘手术关键要减少肛门括约肌的损伤，手术关键要减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免瘘的复发防止肛门失禁，避免瘘的复发直肠息肉直肠息肉直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多发生发生40岁者岁者 病理分类病理分类肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、混合性腺瘤，有恶变倾向混合性腺瘤，有恶变倾向非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性息肉等息肉等家族性腺瘤性息肉病：恶变率高家族性腺瘤性息肉病：恶变率高C期：B期淋巴结转移B期：超出直肠壁，无淋巴
17、结转移，瘘管切开术：低位肛瘘中位直肠癌：（距齿状线 510 cm）血行转移：肝、肺、骨、脑嵌顿性或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死内痔：最多见，常见于直肠上动脉分支处，分一四期高位肛瘘（单纯性、复杂性）便血：无痛、间歇性便后出鲜血高位肛瘘（单纯性、复杂性）C期：B期淋巴结转移，瘘管切开术：低位肛瘘痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔根治性切除术鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂病因：与机械性创伤等多种因素相关鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂临床表现：疼痛（周期性）、便秘、出血，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘，瘘管切开术：低位肛瘘病因：与机械性创伤等多种因素相关外痔
18、：血栓性外痔多见高位肛瘘（单纯性、复杂性）手术：肛裂切除术下段直肠癌：向上方和侧方转移直肠指检：最重要的检查方法组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、未分化癌、其它直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多发生40岁者肛提肌上部脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿中位直肠癌：（距齿状线 510 cm）下段直肠癌：向上方和侧方转移治疗方法：，手术治疗血行转移：肝、肺、骨、脑侵犯其它组织器官与晚期转移可有相应症状出现B期：超出直肠壁，无淋巴结转移转移灶切除术，放射治疗：术前与术后可用高位肛瘘（单纯性、复杂性）嵌顿性或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死中位直肠癌：
19、（距齿状线 510 cm）组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、未分化癌、其它C期：B期淋巴结转移治疗方法：，手术治疗注射治疗：一二期内痔根治性切除术外痔：血栓性外痔多见鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂直肠肛管旁间隙的感染途径病因：与机械性创伤等多种因素相关非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性息肉等痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔内痔：最多见，常见于直肠上动脉分支处，分一四期，放射治疗：术前与术后可用肛门潮湿、瘙痒、湿疹下段直肠癌：向上方和侧方转移B期：超出直肠壁，无淋巴结转移CEA：检测预后和复发，瘘管切开术：低位肛瘘C期：B期淋巴结转移肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、混合性腺瘤，有恶变倾
20、向肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、混合性腺瘤，有恶变倾向临床表现：疼痛（周期性）、便秘、出血C期：B期淋巴结转移鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂家族性腺瘤性息肉病：恶变率高直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多发生40岁者腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）CEA：检测预后和复发症状反复发作侵犯其它组织器官与晚期转移可有相应症状出现直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿中位直肠癌：（距齿状线 510 cm）大体分型：溃疡型（多见）、肿块型、狭窄型侵犯其它组织器官与晚期转移可有相应症状出现痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔C期：B期淋巴结转移肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤
21、、混合性腺瘤，有恶变倾向诊断：直肠指检，直肠、乙状结肠镜检查，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘诊断肛门周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、外口三部分组成直肠指检：最重要的检查方法外口少量脓、血、粘液分泌物外溢，瘘管切开术：低位肛瘘直肠指检：最重要的检查方法嵌顿性或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死肛瘘的Goodsall规律肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、混合性腺瘤，有恶变倾向腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）病因和病理：多由直肠肛管周围脓肿引起痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔A期：局限于直肠壁内，无淋巴结转移治疗方法：，手术治疗下段直肠癌：向上方和侧方转移外口少量脓、
22、血、粘液分泌物外溢高位肛瘘（单纯性、复杂性）下段直肠癌：向上方和侧方转移痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多发生40岁者非手术治疗：抗生素、坐浴、理疗、缓泻剂等该处静脉无静脉瓣，管壁薄、位置浅，组织松弛非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性息肉等直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿直肠癌病理直肠癌病理 大体分型：溃疡型（多见）、肿块型、大体分型：溃疡型（多见）、肿块型、狭窄型狭窄型 组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、未分化癌、其它未分化癌、其它 Dukes分期：分期：A期：局限于直肠壁内，无淋巴结转移期：局限于直肠壁内，无淋巴结转移B期：超出直肠壁，无淋巴结转移期：超出直肠壁，无淋巴结转移C期：期：B期淋巴结转移期淋巴结转移D期：淋巴结广泛转移，广泛浸润，远处期：淋巴结广泛转移，广泛浸润，远处器官转移器官转移
