1、1 胎胎 盘盘 早早 剥剥 p118p118 （Placental abruptionPlacental abruption）广东医学院附属医院妇产科广东医学院附属医院妇产科 庞天云庞天云2【概述【概述】正常胎盘附着位置：正常胎盘附着位置：正常胎盘剥离正常胎盘剥离 时限时限 机理机理定义定义 妊娠妊娠2020周后或分娩期正常位置周后或分娩期正常位置 的胎盘在胎儿娩出前，部分或的胎盘在胎儿娩出前，部分或 全部从子宫壁剥离。全部从子宫壁剥离。3【病因【病因】1.1.孕妇血管病变孕妇血管病变:重度子痫前期重度子痫前期 慢性高血压慢性高血压 慢性肾病慢性肾病 全身性血管病变全身性血管病变 机理：机理：
2、2.2.机械因素机械因素:3.3.宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减:4.4.子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高:5.5.其它其它:巨大精神损伤巨大精神损伤 4【病理【病理】病理变化病理变化:底蜕膜出血底蜕膜出血,形成胎盘后血肿。形成胎盘后血肿。底蜕膜出血底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘后血肿胎盘剥离胎盘剥离组组织凝血活酶织凝血活酶激活凝血系统激活凝血系统DICDIC凝凝血功能障碍血功能障碍底蜕膜出血底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力 穿破羊膜穿破羊膜血性羊水血性羊水底蜕膜出血底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力血液浸入肌层，浆膜层血液浸入肌层，浆膜层子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中5【类型
3、【类型】1.1.显性出血显性出血（外出血（外出血)2.2.隐性出血隐性出血（内出血（内出血)3.3.混合性出血混合性出血6【临床表现【临床表现1】出血类型出血类型 显性出血为主显性出血为主 隐性出血为主隐性出血为主 隐性出血隐性出血剥离面积剥离面积 1/3 1/3 1/2 1/2症症 状状 阴道流血阴道流血 多多 阴道流血不多阴道流血不多 伴休克伴休克 出血量与全身出血量与全身 出血量与全身出血量与全身 症状成正比症状成正比 症状不成正比症状不成正比 症状轻症状轻 症状重持续腹痛症状重持续腹痛 7 体体 征征 子宫软轻压痛子宫软轻压痛 胎盘处压痛胎盘处压痛 子宫板样硬子宫板样硬 与孕月相符与孕
4、月相符 明显且大于孕明显且大于孕 间歇期不明显间歇期不明显 子宫大于孕月子宫大于孕月 子宫大于孕子宫大于孕月月 胎位清胎位清 胎位可扪及胎位可扪及 胎位扪不清胎位扪不清 胎心可闻胎心可闻 胎儿存活胎儿存活 胎心音消失胎心音消失 不伴有或伴不伴有或伴有有 凝血功能异凝血功能异常常【临床表现【临床表现2】8【辅助检查【辅助检查】1.B1.B超超:胎盘位置正常胎盘位置正常 胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘厚度胎盘厚度5cm5cm2.2.实验室检查实验室检查:全血细胞全血细胞 凝血功能凝血功能 肾能功能肾能功能 血气分析血气分析DICDIC筛查筛查纤溶纤溶9【诊断【诊断】1.1.病史病史:2.2.症状症状:
5、3.3.体征体征:4.B 4.B 超超:10【鉴别诊断【鉴别诊断】1.1.前置胎盘前置胎盘 同点：妊娠晚期阴道流血同点：妊娠晚期阴道流血 异点：前置胎盘异点：前置胎盘无痛性无痛性阴道流血阴道流血 胎盘早剥胎盘早剥有痛性阴道流血有痛性阴道流血 B超超 前置胎盘前置胎盘位于子宫下段或位于子宫下段或 覆盖宫颈内口覆盖宫颈内口 胎盘早剥胎盘早剥-位于子宫体或宫位于子宫体或宫 底，胎盘后血肿底，胎盘后血肿 2.先兆子宫破裂先兆子宫破裂 或胎盘厚度增加或胎盘厚度增加11【鉴别诊断【鉴别诊断1表表】重型胎盘早剥重型胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂诱因诱因 常有妊高征史常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产梗阻性分娩
6、及剖宫产腹痛腹痛 突发持续腹痛突发持续腹痛强烈阵发性腹痛强烈阵发性腹痛出血出血 隐性出血或阵发性隐性出血或阵发性出血，贫血程度与出血，贫血程度与 外出血量不成比例外出血量不成比例少量阴道出血少量阴道出血血尿血尿子宫子宫 板样硬，胎盘处压板样硬，胎盘处压痛，宫底较孕周大痛，宫底较孕周大宫底继续升高宫底继续升高子宫下段压痛明显子宫下段压痛明显病理缩复环病理缩复环12【鉴别诊断【鉴别诊断2】重型胎盘早剥重型胎盘早剥 先兆子宫破裂先兆子宫破裂胎儿胎儿 窘迫或死亡窘迫或死亡 多有窘迫多有窘迫胎盘胎盘 胎盘母体面胎盘母体面有凝血块有凝血块 无特殊变化无特殊变化 及压迹及压迹化验化验 血红蛋白进行性降低血红
7、蛋白进行性降低 无特殊变化无特殊变化B超超 胎盘位置正常胎盘位置正常 无特殊变化无特殊变化 胎盘后血肿胎盘后血肿13【并发症【并发症】和凝血功能障碍和凝血功能障碍产后出血产后出血急性肾衰急性肾衰羊水栓塞羊水栓塞14【母儿的影响【母儿的影响】母：手术产母：手术产 贫血贫血 产后出血产后出血 DICDIC儿：窒息儿：窒息 早产早产 围产儿死亡围产儿死亡15【预防【预防】1.1.积极防治：妊娠高血压疾病积极防治：妊娠高血压疾病 慢性高血压慢性高血压 肾脏疾病肾脏疾病2.2.行外倒转术掌握适合时机及正确操作行外倒转术掌握适合时机及正确操作3.3.避免腹部外伤避免腹部外伤16【治疗【治疗1】原则原则:确
8、诊后及时终止妊娠确诊后及时终止妊娠1.1.纠正休克纠正休克:2.2.及时终止妊娠及时终止妊娠:(1)(1)阴道分娩阴道分娩:适应症适应症:型宫口已开全，短时可经阴道分娩型宫口已开全，短时可经阴道分娩 方方 法：人工破膜，必要时滴催产素法：人工破膜，必要时滴催产素 注注 意：意：(2)(2)剖宫产剖宫产:适应症适应症:及及型型，短时内不能经阴道分娩，短时内不能经阴道分娩 型初产妇，宫口未开，胎儿存活型初产妇，宫口未开，胎儿存活 型破膜后无进展或胎儿宫内窘迫型破膜后无进展或胎儿宫内窘迫 注注 意：意：17【治疗【治疗2】3.3.并发症的处理并发症的处理:(1)(1)凝血功能障碍凝血功能障碍:1)1
9、)去除病因：去除病因：2)2)补充凝血因子补充凝血因子:新鲜血新鲜血 冰冻血浆冰冻血浆 纤维蛋白原纤维蛋白原 注意：足量及时注意：足量及时 新鲜血新鲜血 3)3)抗凝治疗抗凝治疗:（肝素肝素）适应症：适应症：活动性活动性DICDIC及不能直接去除病因者及不能直接去除病因者 注注 意：意：DIC高凝阶段及早用高凝阶段及早用18 4)4)抗纤溶药物抗纤溶药物:适应症：病因已去除，适应症：病因已去除，DICDIC纤溶阶段纤溶阶段 药药 物：止血芳酸物：止血芳酸 6-6-氨基已酸氨基已酸(2)(2)肾功能衰竭肾功能衰竭:处理过程注意尿量处理过程注意尿量 尿尿 量量30ml/h30ml/h血容量不足，补
10、充血容量血容量不足，补充血容量 尿尿 量量17ml/h17ml/h或无尿（血容量补足后）或无尿（血容量补足后）注注意意 肾衰，用甘露醇肾衰，用甘露醇 速尿利尿速尿利尿 ，仍无尿，仍无尿-肾衰者肾衰者 控制输液量控制输液量(3)(3)产后出血产后出血:宫缩素宫缩素 必要时手术（骼内动脉结扎必要时手术（骼内动脉结扎 子宫切除）子宫切除）【治疗【治疗3】19病例病例 34岁女性，农民，岁女性，农民，G3P1，停经，停经35周，骑车跌倒周，骑车跌倒后下腹持续性疼痛伴阴道流血后下腹持续性疼痛伴阴道流血2小时于小时于2006年年1月月6日日10时入院。孕期无特殊。今天上午时入院。孕期无特殊。今天上午8时骑
11、车下坡时骑车下坡时不小心跌倒，腹部撞到车把，不久自觉下腹持时不小心跌倒，腹部撞到车把，不久自觉下腹持续性疼痛伴阴道流血，量如月经，色鲜红，伴胎续性疼痛伴阴道流血，量如月经，色鲜红，伴胎动频繁。否认高血压病史及其它疾病史。体查：动频繁。否认高血压病史及其它疾病史。体查：中度贫血貌，痛苦面容，中度贫血貌，痛苦面容，BP80/60mmHg，心率，心率110次次/分，心肺正常，宫底于剑突下一横指，分，心肺正常，宫底于剑突下一横指，LOA位，位，胎心音胎心音178次次/分，子宫收缩力强，间歇期不明显，分，子宫收缩力强，间歇期不明显，右下腹压痛。右下腹压痛。问：问：诊断？诊断？为明确诊断应作何检查？为明确
12、诊断应作何检查？处理原则？处理原则？20【总结【总结】1.妊娠妊娠2020周后或分娩期正常位置的胎盘在胎周后或分娩期正常位置的胎盘在胎 儿娩出前儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。是妊部分或全部从子宫壁剥离。是妊 娠晚期的严重并发症之一娠晚期的严重并发症之一,如处理不当，严如处理不当，严 重危害母子安全。重危害母子安全。2.2.主要病理变化：底蜕膜出血，主要病理变化：底蜕膜出血，形成胎盘后形成胎盘后 血肿血肿。3.3.主要症状：妊娠晚期突发持续性腹痛、阴主要症状：妊娠晚期突发持续性腹痛、阴道流血、子宫如板样硬、宫缩无间道流血、子宫如板样硬、宫缩无间歇期。歇期。4.4.一旦确诊为一旦确诊为型胎盘早剥型胎盘早剥,应及时手应及时手术终术终止止妊娠。妊娠。21思考题思考题1.1.胎盘早剥的类型？胎盘早剥的类型？2.2.胎盘早剥的分度及其表现？胎盘早剥的分度及其表现？3.3.胎盘早剥的并发症？胎盘早剥的并发症？4.4.胎盘早剥的处理原则？胎盘早剥的处理原则？22祝同学们学业进步！祝同学们学业进步！
