1、胫胫腓腓骨开放性粉碎性骨开放性粉碎性骨折护理骨折护理查房查房 病情介绍病情介绍 患者男，患者男，49岁，于岁，于2013-12-14因因车祸致右小腿受伤，伤后右小腿远端车祸致右小腿受伤，伤后右小腿远端内侧见一开放性创口，远端外翻畸形，内侧见一开放性创口，远端外翻畸形，剧烈疼痛，失血量不详，伤后无昏迷，剧烈疼痛，失血量不详，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无四肢湿冷、脉搏细无恶心、呕吐，无四肢湿冷、脉搏细数，无胸腹闷痛。急诊以数，无胸腹闷痛。急诊以“右胫腓骨右胫腓骨开放性粉碎性骨折开放性粉碎性骨折”收住入科，并于收住入科，并于当日送手术室行右胫腓骨开放性粉碎当日送手术室行右胫腓骨开放性粉碎性骨折切开复
2、位内固定术，术后予以性骨折切开复位内固定术，术后予以抗炎、抗凝、护胃、活血化淤等对症抗炎、抗凝、护胃、活血化淤等对症治疗。治疗。护理评估护理评估u粉碎性骨折：粉碎性骨折：骨碎裂成骨碎裂成3块以上。骨折块以上。骨折线成线成T形或形或Y形，故又称形，故又称T形或形或Y形骨折形骨折u开放性骨折：开放性骨折：骨折部位的皮肤或粘膜骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通破裂，骨折断端直接或间接与外界相通概念：病病 因因直接暴力直接暴力(打击、撞击、车轮碾压等打击、撞击、车轮碾压等)间接暴力间接暴力(高处坠落、滑倒高处坠落、滑倒)护理评估护理评估初步判断初步判断进一步判断进一步判断有无生命威
3、胁 有无休克及重要脏器损伤存在有无骨折可能是否存在骨折是否有相邻血管、神经损伤是否发生骨折是否发生骨折?受伤史受伤史骨折的一般表现骨折的一般表现 疼痛、压痛、传导痛、肿胀淤斑、功疼痛、压痛、传导痛、肿胀淤斑、功能障碍能障碍特殊体征特殊体征 畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感影像学检查影像学检查护理评估护理评估初步判断初步判断进一步判断进一步判断是否存在骨折是否有相邻血管、神经损伤2、中下中下1/3交界处骨折发生率高、骨不连交界处骨折发生率高、骨不连3、可发生小腿骨筋膜间隙综合征可发生小腿骨筋膜间隙综合征（CMS）（compartment syndrome）1、上、上1
4、/3骨折易发生血管骨折易发生血管神经损伤神经损伤骨筋膜室综合症概念概念：即由骨，骨间膜，肌间即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和缺氧而产生的一系列症状和体征。体征。形成机制形成机制：骨筋膜室内压力增骨筋膜室内压力增高高 使供应肌肉的小动脉使供应肌肉的小动脉关闭关闭 形成缺血形成缺血-水肿水肿-缺缺血的恶性循环血的恶性循环 骨筋膜室综合症临床表现：可记成5个“P”字1.由疼痛（pain）转为无痛 2.苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等 3.感觉异常（paresthesia）4.麻痹（pa
5、ralysis）5.无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症u骨筋膜室综合征一经确诊，应立即骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开切开筋膜减压筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。效方法。u局部切开减压后，血循环获得改善，大局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。要时行截肢术
6、以抢救生命。治疗原则治疗原则u非手术治疗非手术治疗1、手法复位，夹板或石膏固定、手法复位，夹板或石膏固定2、跟骨牵引、跟骨牵引u手术治疗手术治疗1、外固定器固定、外固定器固定2、切开复位内固定、切开复位内固定护理问题护理问题u疼痛疼痛-与骨折有关与骨折有关u焦虑、恐惧焦虑、恐惧-与意外受伤，担心预后有关与意外受伤，担心预后有关u躯体移动障碍躯体移动障碍-与肢体疼痛、制动有关与肢体疼痛、制动有关u皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤有关与外伤有关u有感染的风险有感染的风险u生活自理能力下降生活自理能力下降u知识缺乏知识缺乏u潜在并发症的可能：潜在并发症的可能：下肢静脉血栓、脂肪栓下肢静脉血栓、脂
7、肪栓塞综合征、缺血性肌痉挛、关节僵硬塞综合征、缺血性肌痉挛、关节僵硬脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征：由于骨髓内脂肪组织进由于骨髓内脂肪组织进入血循环，并将末梢血管栓塞而出现的一入血循环，并将末梢血管栓塞而出现的一些列临床症状，常见于肺、脑的脂肪栓塞些列临床症状，常见于肺、脑的脂肪栓塞多见于股骨干骨折、骨盆骨折、多发骨折多见于股骨干骨折、骨盆骨折、多发骨折的患者，伤后的患者，伤后12-48h12-48h高发高发典型表现：典型表现：进行性呼吸困难、发绀、血氧进行性呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、昏饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐；皮肤黏
8、膜的淤点等迷、抽搐；皮肤黏膜的淤点等缺血性痉挛缺血性痉挛原因：原因：机械压迫机械压迫 血管挛缩或损伤血管挛缩或损伤 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征护理措施护理措施u1、(1)转移其注意力，可以让患者听听音乐，使之转移其注意力，可以让患者听听音乐，使之心情放松心情放松 (2)必要时可以询问医生，予以适当止痛药必要时可以询问医生，予以适当止痛药 (3)为患者安置一舒适体位，减轻患者不适感，进为患者安置一舒适体位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度而降低疼痛度u2、(1)予患者心理护理，告知其相关病情近况，减予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担轻其心理负担 (2)讲解相关病例并告知其康复度很
9、高，树立患讲解相关病例并告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心者战胜疾病的信心 (3)密切观察患者的心理变化，积极的对症处理密切观察患者的心理变化，积极的对症处理患者的心理患者的心理护理措施护理措施u3、（1）观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生等炎症发生 (2)保持敷料清洁干燥保持敷料清洁干燥 （3）注意无菌操作）注意无菌操作u4、抬高患肢：促进静脉血液回流，减轻水肿和、抬高患肢：促进静脉血液回流，减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。疼痛，促进伤口愈合。u5、预防骨筋膜室综合症的发生：观察患者的血、预防骨筋膜室综合症的发生：观察患者的血液循环、感觉，运动
10、如有异常情况及时报告。液循环、感觉，运动如有异常情况及时报告。u6、指导下肢的功能锻炼、指导下肢的功能锻炼u7、增强营养、增强营养 功能锻炼功能锻炼术后术后2424小时小时 即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢1520次/组，健侧2030次/组，23次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到1020cm时停止35s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜功能锻炼功能锻炼伤后伤后3 36 6周周 指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后伤后6 68 8周周 不仅强调局部的锻炼，还必须
11、进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能出院指导出院指导生活规律，心情愉快，睡眠充足生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物激食物继续进行患肢功能锻炼继续进行患肢功能锻炼避免感冒、烟酒避免感冒、烟酒一个月后复查一个月后复查护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护
12、士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的u了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；护理方案，观察护理效果；u检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时检查护理工作完成情况和质量，
13、发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；调整，是提高护理质量的重要环节；u可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。
14、v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重
15、病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制
16、度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房
17、u是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以以护理程序护理程序为框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。护理查房方案。u采用灵活方式，实行互动查房。要多样采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参化，有提问、回答和补充，大家共同参与。与。u包括分析讨论危重病人、典型、疑难、包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、
18、新技术等。新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 u病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），护士长天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。与责任护士共同商讨，确定查房病种。u查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的
19、讨论议床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。题。制定查房计划u制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。查阅资料，收集信息。物品准备u查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。等，至于床尾。查房人员组成 u有护士长
20、、护士组长、责任护士及相关护士、进有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。，要有考核小组成员参加。查房人员站位u以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或护理部：主查人、护士长或护理部人员；人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、高级职称护：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护
21、师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。查房时限u根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。教学指导性分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房可根据情况适当延长。查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）护士组长或高级中级职称的护理业
22、务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。需要讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握
23、程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 u 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。u 根据护理程序进行根据护理程序进行评价评价：护理问题是否确切，护：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护
24、理效果是否有效，健康教育是措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。况。评价和指导 u 指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。理问题。u 同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结u简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括简要评价此次查房
25、效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房u是以临床护理教学为目的、以是以临床护理教学为目的、以病例为引病例为引导导（case based study，CBS）、以）、以问题问题为基础为基础（problem based learning，PBL）、以）、以护理程序
26、为框架护理程序为框架，PBL与病程相与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。水平。中文护理教学查房u形式形式是以学生为中心，老师为引导，以是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。小组讨论为主的查房。u目的目的是培养学生的自我提高能力，锻炼是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。交往能力。u作用作用是对带教老师提出了更高的要求，是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。激发了老师的带教责任感。中文护
27、理教学查房u护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。u从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。病例。u其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。行讨论，或纠正或补充。u主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。相关理论知识。u带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。评发言
28、。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1 1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；目的；2 2、责任护生汇报病历；、责任护生汇报病历；3 3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；时提问有关问题；4 4、护士长或带教老师给予补充、指导；、护士长或带教老师给予补充、指导；5 5、主查护生总结。、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查
29、房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房u健康教育健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前午治疗结束后下班前1h1h内进行，总时间安排在内进行，总时间安排在30-40min30-40min。查房前先确定专题，挑选查房前先确定专题，挑选2-32-3名经验丰富、交流技巧好、名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。讲解示范能力强的护士。u具体做法具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围：由责任组长主
30、持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。，以加深印象。u主要目的主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。炼护士的施教能力。护理技术查房u常用技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方由指导老师采用理论联系实际的方法，按
31、操作程序，边讲边做，反复操作使低年资法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。u新技术查房新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房u由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一
32、种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。房内容。u如持续膀胱冲洗的应用、如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1 1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法及治疗方法 和查房的目的；和
33、查房的目的；2 2、护士（生）简单汇报病历；、护士（生）简单汇报病历；3 3、带教老师评估病人情况，提问一些有、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；冲洗的注意事项及问题；4 4、带教老师示教操作步骤；、带教老师示教操作步骤；5 5、护士（生）提问题请老师给予回答；、护士（生）提问题请老师给予回答；6 6、总结。、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了目前科内查房已经形成了三级护理查房制度三级护理查房制度。u一级查房一级查房 指责任护士查房，对所负
34、责病人按护理指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日程序每日1 1次或次或2 2次评估病人的主要护理问题。次评估病人的主要护理问题。u二级查房二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房对病人查房1 1次次.u三级查房三级查房 护士长查房，每周护士长查房，每周1-31-3次，危重特殊病次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护
35、理工作的满意度。护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资
36、源共享，从而提高、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主
37、要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能
38、级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、
39、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2
40、 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及
41、需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初
42、级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与
43、前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有是目前
44、人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风万人死于脑中风(又称脑卒中又称脑卒中)，中国每年死于脑中，中国每年死于脑中风者有风者有160万之众。万之众。u脑中风包括脑中风包括缺血性中风和和出血性中风，二者的比例为，二者的比例为6：1。u缺血性中风又包括缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。u脑梗塞脑梗塞（内科护理查房）u基本资料基本资料u患者女性，患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子子1女。女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。u现病史现病
45、史u患者于患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。u于于12日拟日拟“右颞叶脑梗塞右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力级。带入鼻级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次次/分、分、R；22次次/分、分、BP165/
46、105mmHg。u入院后医嘱予入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，级护理，鼻饲流质，3升升/分鼻塞给氧，甘露醇脱分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。u于于12日晚日晚21：00示氧分压低加用示氧分压低加用50%面罩给氧，并于面罩给氧，并于21号停止。号停止。u生命体征稳定于生命体征稳定于21日改内护日改内护级。级。u22日神志转清，但是反应迟钝。日神志转清，但是反应迟钝。u既往史既往史u患者患者6年前及今年年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近月曾有两次口角歪斜史，近3年年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。出现行动迟缓，
47、转身困难，小碎步遗忘。u既往有先锋铋过敏史。既往有先锋铋过敏史。u功能性健康型态功能性健康型态u健康感知健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。现神志嗜睡。u营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。鼻饲流质，以至进食量少。u排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。导尿，大便秘结。u功能性健康型态功能性健康型态u活动活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室运动型态：平时体力
48、下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。内活动居多。发病后卧床休息。u睡眠睡眠休息型态：患者一般晚上休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上点入睡，早上5:30起床起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。u认知认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。前对疾病不甚了解。u自我感知自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。肢体活动障碍。u功能性健康型态功能性健康型态u角色角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女关系型态：
49、沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。u性性生殖型态：丈夫已故生殖型态：丈夫已故11年，育年，育2子子1女。女。u应对应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。疗费用的经济压力不重，尚可应付。u价值价值信仰型态：患者信仰佛教。信仰型态：患者信仰佛教。u家属健康史家属健康史u父母均故，父母均故，1姐姐1妹均体健，育有妹均体健，育有2子子1女，体健。女，体健。u心理社会史心理社会史u家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝
50、顺，邻里关系家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。、病友关系良好。u客观资料客观资料u头颅头颅+胸部胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。u心电图（心电图（18号）：窦性心律，号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。波改变，房性早搏。u头颅头颅CT（7-22号）号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。梗塞。u痰培养两次（痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。；干燥
