1、胰十二指肠切除热点问题浅谈优选胰十二指肠切除热点问题浅谈2经肠系膜上血管根部的左后入路六、联合脏器切除的问题目前，基于Whipple手术的各种改良术式已普遍开展，包括保留十二指肠的胰头十二指肠切除术(Beger术式)、保留幽门的胰头十二指肠切除术、胰胃吻合的胰头十二指肠切除术等。美国约翰霍普斯金医学院与印第安纳大学医学院的5年的RCT研究探讨了联合胃体远端切除在壶腹部周围肿瘤(包括胰腺癌、壶腹部癌、胆总管癌及十二指肠癌)的外科治疗价值，研究共纳入299例患者。目前，基于Whipple手术的各种改良术式已普遍开展，包括保留十二指肠的胰头十二指肠切除术(Beger术式)、保留幽门的胰头十二指肠切除
2、术、胰胃吻合的胰头十二指肠切除术等。根治性肿瘤切除的术式区域脏器血供丰富，手术时易发生大量出血。五、手术切除入路的问题即使是直径2 cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也极易浸润腹膜后结缔组织，并向胰周神经丛和局部淋巴结播散。慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者；二、胰十二指肠切除手术方式三、血管切除和重建的价值然而，直到20世纪70年代，Whipple手术的死亡率仍非常高，约25的患者死于手术，限制了手术治疗胰腺癌的进展。联合脏器切除的问题2011年NCCN指南参考认为(1)显微镜下残留(R1)或肿瘤肉眼残留(R2)切除无益于改善患者的预后，故主动姑息性切除应予避免；胰腺解剖位置胰腺解剖
3、位置1胰形态细长，可分为胰胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。头、胰体和胰尾三部分。2胰头部宽大被十二指肠胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。二指肠大乳头。胆胰十二指肠区域胆胰十二指
4、肠区域解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点区域脏器位置深在，疾病早期临床表现模区域脏器位置深在，疾病早期临床表现模糊，糊，致早期诊断困难；致早期诊断困难；区域脏器解剖关系密切，若某一脏器发生区域脏器解剖关系密切，若某一脏器发生病病 变，在早期即可扩展至邻近的脏器；变，在早期即可扩展至邻近的脏器；区域脏器血供丰富，手术时易发生大量出区域脏器血供丰富，手术时易发生大量出血。血。区域内手术操作复杂，如胰十二指肠切除区域内手术操作复杂，如胰十二指肠切除术，胰胆管在区域中走行，若术中误伤或术，胰胆管在区域中走行，若术中误伤或处理不当，术后容易并发胰、胆及十二指处理不当，术后容易并发胰、胆及十二指肠瘘等严重并
5、发症。肠瘘等严重并发症。胆胰十二指肠区域胆胰十二指肠区域 解剖特点解剖特点在区域中实施手术，不仅应安全的去除病灶，而在区域中实施手术，不仅应安全的去除病灶，而且还要完善的恢复消化道的连续性，并尽可能的且还要完善的恢复消化道的连续性，并尽可能的保持生理完整性。保持生理完整性。区域中的结构特点十二指肠、胰腺以及包括十二区域中的结构特点十二指肠、胰腺以及包括十二指肠后段及胰腺段胆总管在内的远侧胆道被纤维指肠后段及胰腺段胆总管在内的远侧胆道被纤维结缔组织包裹在一起，共同组成一个相互禁锢，结缔组织包裹在一起，共同组成一个相互禁锢，相互沟通的整体解剖区域。十二指肠呈相互沟通的整体解剖区域。十二指肠呈“C”
6、“C”字形字形包裹胰头，胆总管下端穿行于十二指肠和胰头后包裹胰头，胆总管下端穿行于十二指肠和胰头后方，在进入十二指肠壁内前与胰管汇合，共同形方，在进入十二指肠壁内前与胰管汇合，共同形成壶腹后开口于十二指肠大乳头。成壶腹后开口于十二指肠大乳头。胆胰十二指肠区域胆胰十二指肠区域 解剖特点解剖特点区域中脏器在功能上相互协同，相互制约。区域中脏器在功能上相互协同，相互制约。肝脏和胰腺日均分泌肝脏和胰腺日均分泌20002000多毫升胆汁和胰多毫升胆汁和胰液进入十二指肠参与糖类、蛋白质、脂肪液进入十二指肠参与糖类、蛋白质、脂肪的初步消化以及吸收。故区域实施手术后，的初步消化以及吸收。故区域实施手术后，若并
7、发胆瘘、胰瘘或十二指肠瘘，均可导若并发胆瘘、胰瘘或十二指肠瘘，均可导致大量消化液丢失而引起水、电解质及酸致大量消化液丢失而引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。胰头癌是一种常见的胰腺恶性肿瘤，胰头癌是一种常见的胰腺恶性肿瘤，大多大多数患者临床确诊时已发展为中晚期。数患者临床确诊时已发展为中晚期。尽管每年每尽管每年每1010万人口中只有万人口中只有4 46 6人罹患胰人罹患胰腺癌，但其病死率极高。腺癌，但其病死率极高。一般来说，患者出现胰腺癌症状（如上腹一般来说，患者出现胰腺癌症状（如上腹不适、隐痛、黄疸等不适、隐痛、黄疸等)后，平均寿命约后，平均寿命约9 9个个月，月，5 5年生存率低于年
8、生存率低于2 2。胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术(Whipple(Whipple手术）是治手术）是治疗胰头癌的经典术式，切除范围包括胰头疗胰头癌的经典术式，切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上端空（含钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管下段及区域淋巴结切除，肠、胆囊和胆总管下段及区域淋巴结切除，切除后将胰、胆总管和胃分别与空肠重新切除后将胰、胆总管和胃分别与空肠重新吻合。吻合。WhippleWhipple手术被认为是难度极大地普手术被认为是难度极大地普外科手术之一。外科手术之一。作为作为WhippleWhipple术式的创始人，术式的创始人，A1lan A1lan
9、 WhippleWhipple在在2020世纪世纪3030年代开创了手术治疗胰年代开创了手术治疗胰腺癌的新纪元。腺癌的新纪元。然而，直到然而，直到2020世纪世纪7070年代，年代，WhippleWhipple手术的手术的死亡率仍非常高，约死亡率仍非常高，约2525的患者死于手术，的患者死于手术，限制了手术治疗胰腺癌的进展。在过去十限制了手术治疗胰腺癌的进展。在过去十几年内，随着手术条件与术后护理的进步，几年内，随着手术条件与术后护理的进步，全球各大型医院全球各大型医院WhippleWhipple手术的死亡率已降手术的死亡率已降至至5 5以下。以下。目前，基于目前，基于WhippleWhipp
10、le手术的各种改良术式已手术的各种改良术式已普遍开展，包括保留十二指肠的胰头十二普遍开展，包括保留十二指肠的胰头十二指肠切除术指肠切除术(Beger(Beger术式术式)、保留幽门的胰头、保留幽门的胰头十二指肠切除术、胰胃吻合的胰头十二指十二指肠切除术、胰胃吻合的胰头十二指肠切除术等。肠切除术等。普遍观点认为，技术高超、经验丰富的外普遍观点认为，技术高超、经验丰富的外科医师及在有一定手术量的大型综合性医科医师及在有一定手术量的大型综合性医院进行手术是降低胰头十二指肠切除术死院进行手术是降低胰头十二指肠切除术死亡率的重要因素。目前，对于胰头癌的治亡率的重要因素。目前，对于胰头癌的治疗已趋于规范化
11、、标准化、程序化。疗已趋于规范化、标准化、程序化。Whipple法和法和Child法法 20112011年，美国国家综合癌症网络年，美国国家综合癌症网络(NationalComprehensive Cancer Network(NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)NCCN)指南中提至了多学科共同协作的观点。指南中提至了多学科共同协作的观点。20112011年日本胰腺癌协会发表了关于胰腺癌年日本胰腺癌协会发表了关于胰腺癌的研究共识，包括的研究共识，包括2525个临床问题和个临床问题和3939个推个推荐方案荐方案 。规范化、标准化、程序化的诊疗使胰头
12、十规范化、标准化、程序化的诊疗使胰头十二指肠切除术的疗效大为提高。二指肠切除术的疗效大为提高。目录目录胰周神经切除胰周神经切除(神经板切除神经板切除)的价值的价值手术切除入路的问题手术切除入路的问题52341 1淋巴结的清扫范围淋巴结的清扫范围血管切除和重建的价值血管切除和重建的价值联合脏器切除的问题联合脏器切除的问题胰腺钩突的处理胰腺钩突的处理胃肠道重建方式与胰漏的关系胃肠道重建方式与胰漏的关系6785根治性肿瘤切除的术式根治性肿瘤切除的术式一、淋巴结清扫的范围一、淋巴结清扫的范围胰腺旁淋巴结分站为第一站淋巴结为胰头前胰腺旁淋巴结分站为第一站淋巴结为胰头前后淋巴结；第二站淋巴结一般包括肠系膜
13、后淋巴结；第二站淋巴结一般包括肠系膜上动脉上动脉(superior mesenteric artery(superior mesenteric artery，SMA)SMA)淋巴结、肝动脉淋巴结和肝十二指肠淋巴结、肝动脉淋巴结和肝十二指肠韧带淋巴结；第三站为其他淋巴结。韧带淋巴结；第三站为其他淋巴结。根据目前的文献报道，胰头癌多伴有第一、根据目前的文献报道，胰头癌多伴有第一、二站淋巴结转移。普遍观点认为，亚洲地二站淋巴结转移。普遍观点认为，亚洲地区，主要包括中国、日本、韩国的胰头癌区，主要包括中国、日本、韩国的胰头癌根治术，至少应行第二站淋巴结清扫。根治术，至少应行第二站淋巴结清扫。由于胰周神
14、经丛包绕在动脉周围，形成纵横交错的腹膜后软组织结构，神经丛被彻底切除后，动脉将如骨骼样地裸露出来。区域中的结构特点十二指肠、胰腺以及包括十二指肠后段及胰腺段胆总管在内的远侧胆道被纤维结缔组织包裹在一起，共同组成一个相互禁锢，相互沟通的整体解剖区域。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。目前，经典的Whipple手术与保留幽门的胰头十二指肠切除术均已在全球成为胰头癌的标准术式。二、胰十二指肠切除手术方式临床实践表明，多数胰头部恶性肿瘤患者的手术达不到R0切除，常为Rl切除，多数是由于腹膜后切缘的肿瘤残留，而胰腺钩突部是腹膜后切缘的重要组成部分。区域中脏器在功能上相互协同，相互制约。(4)将SMA右侧
15、的软组织连同十二指肠系膜一并切除；美国约翰霍普斯金医学院与印第安纳大学医学院的5年的RCT研究探讨了联合胃体远端切除在壶腹部周围肿瘤(包括胰腺癌、壶腹部癌、胆总管癌及十二指肠癌)的外科治疗价值，研究共纳入299例患者。胰头十二指肠切除术(Whipple手术）是治疗胰头癌的经典术式，切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管下段及区域淋巴结切除，切除后将胰、胆总管和胃分别与空肠重新吻合。慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者；目前，经典的Whipple手术与保留幽门的胰头十二指肠切除术均已在全球成为胰头癌的标准术式。就个人经验而言，对于累及血管的胰头癌患者，血管切除、
16、重建手术应由富有经验的医师来进行，手术是相对安全、可行的，并且静脉的切除、重建相对于动脉的可行性更大，安全性更高。胰头癌累及周围血管并不意味着患者到了晚期无法治疗的地步。目前对于扩大性胰头十二指肠切除术(即包括第三站的淋巴结清扫)的疗效仍存在许多争议，但意大利Pedrazzoli等的一项多中心随机对照试验(RCT)结果却发现，与经典的Whipple手术相比，扩大性胰头十二指肠切除术患者的5年生存率显著提高。胆胰十二指肠区域示意图胆胰十二指肠区域示意图 淋巴结转移已被认为是影响患者预后极重淋巴结转移已被认为是影响患者预后极重要的因素之一。一项来自约翰霍普斯金医要的因素之一。一项来自约翰霍普斯金医
17、学院外科病理学研究表明，淋巴结转移比学院外科病理学研究表明，淋巴结转移比(淋巴结阳性个数与切除淋巴结总数比例淋巴结阳性个数与切除淋巴结总数比例)是预测患者术后生存的独立危险因素。随是预测患者术后生存的独立危险因素。随着淋巴结转移比的增大，患者的术后总体着淋巴结转移比的增大，患者的术后总体生存率不断下降。相对于经典的生存率不断下降。相对于经典的WhippleWhipple手手术，各种改进的扩大性手术的目的主要是术，各种改进的扩大性手术的目的主要是扩大淋巴结切除范围，以求切除至无转移扩大淋巴结切除范围，以求切除至无转移的淋巴结站组。的淋巴结站组。目前对于扩大性胰头十二指肠切除术目前对于扩大性胰头十
18、二指肠切除术(即包即包括第三站的淋巴结清扫括第三站的淋巴结清扫)的疗效仍存在许多的疗效仍存在许多争议，但意大利争议，但意大利PedrazzoliPedrazzoli等的一项多中等的一项多中心随机对照试验心随机对照试验(RCT)(RCT)结果却发现，与经典结果却发现，与经典的的WhippleWhipple手术相比，扩大性胰头十二指肠手术相比，扩大性胰头十二指肠切除术患者的切除术患者的5 5年生存率显著提高。年生存率显著提高。而美国约翰霍普斯金医学院的而美国约翰霍普斯金医学院的YeoYeo等和等和MayoMayo临床医学中心的临床医学中心的FarnellFarnell等进行的等进行的RCTRCT结
19、果结果发现，扩大性胰头十二指肠切除术与经典发现，扩大性胰头十二指肠切除术与经典的的WhippleWhipple手术相比无明显生存优势。手术相比无明显生存优势。壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移。目前，经典的Whipple手术与保留幽门的胰头十二指肠切除术均已在全球成为胰头癌的标准术式。(3)若合并有胰头其他部位的癌灶，患者较易发生黄疸和皮肤瘙痒症状。三、血管切除和重建的价值1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。肝脏和胰腺日均分泌2000多毫升胆汁和胰液进入十二指肠参与糖类、蛋白质、脂肪的初步消化以及吸收。(3)在门静脉一SMV左侧分离切断胰体部，骨骼化门静脉SMV和SMA，连同1
20、3b、17b、14b组淋巴结及钩突一并切除；胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。区域中的结构特点十二指肠、胰腺以及包括十二指肠后段及胰腺段胆总管在内的远侧胆道被纤维结缔组织包裹在一起，共同组成一个相互禁锢，相互沟通的整体解剖区域。由于胰周神经丛包绕在动脉周围，形成纵横交错的腹膜后软组织结构，神经丛被彻底切除后，动脉将如骨骼样地裸露出来。然而，直到20世纪70年代，Whipple手术的死亡率仍非常高，约25的患者死于手术，限制了手术治疗胰腺癌的进展。临床实践表明，多数胰头部恶性肿瘤患者的手术达不到R0切除，常为Rl切除，多数是由于腹膜后切缘的肿瘤残留，而胰腺钩突部是腹膜后切缘的重要
21、组成部分。相对于大量的国外临床研究，国内尚无大相对于大量的国外临床研究，国内尚无大型的前瞻性型的前瞻性RCTRCT研究，但从国内的回顾性对研究，但从国内的回顾性对照研究结果来看，扩大性根治术可能提高照研究结果来看，扩大性根治术可能提高了患者的了患者的3 3年生存率，但对短期生存率无影年生存率，但对短期生存率无影响，其生存质量较低。响，其生存质量较低。另外，一篇发表于另外，一篇发表于欧洲外科肿瘤学杂志欧洲外科肿瘤学杂志的研究发现，扩大性胰头十二指肠切除术的研究发现，扩大性胰头十二指肠切除术能降低切缘阳性率，但患者术后胃排空延能降低切缘阳性率，但患者术后胃排空延迟发生率增加，且短期及长期生存率差异
22、迟发生率增加，且短期及长期生存率差异无统计学意义口。无统计学意义口。二、胰周神经切除二、胰周神经切除(神经板切除神经板切除)的价值的价值 对于局部进展期胰腺导管腺癌而言，术后局部对于局部进展期胰腺导管腺癌而言，术后局部复发仍是影响术后长期生存率的主要因素。即复发仍是影响术后长期生存率的主要因素。即使是直径使是直径2 cm225 mm5 mm的患者的预后更差。的患者的预后更差。上述结果提示，胰腺癌周围神经组织的廓清对上述结果提示，胰腺癌周围神经组织的廓清对延长患者生存时间是非常必要的，尚待多中心延长患者生存时间是非常必要的，尚待多中心前瞻性临床研究证实。前瞻性临床研究证实。三、血管切除和重建的价
23、值三、血管切除和重建的价值 胰头癌累及周围血管并不意味着患者到了胰头癌累及周围血管并不意味着患者到了晚期无法治疗的地步。晚期无法治疗的地步。对该类患者，联合血管切除是惟一可能延对该类患者，联合血管切除是惟一可能延长患者生存时间的手段，但血管切除重建长患者生存时间的手段，但血管切除重建的风险大，术中死亡率高，对血管切除与的风险大，术中死亡率高，对血管切除与重建的选择仍存在较大争议。重建的选择仍存在较大争议。胆胰十二指肠区域解剖图胆胰十二指肠区域解剖图三、血管切除和重建的价值三、血管切除和重建的价值 美国的美国的MolibergMoliberg等对于胰周动脉血管联合等对于胰周动脉血管联合切除在胰腺
24、癌患者中的地位与价值进行了切除在胰腺癌患者中的地位与价值进行了分析，共纳入分析，共纳入2626项高质量的研究成果，发项高质量的研究成果，发现胰周动脉联合切除会显著增加患者的围现胰周动脉联合切除会显著增加患者的围手术期死亡率，并且术后手术期死亡率，并且术后l l、3 3年生存率也年生存率也显著低于非动脉切除组。显著低于非动脉切除组。因此，可以由经验丰富的外科医师对胰周因此，可以由经验丰富的外科医师对胰周动脉已有转移浸润的患者进行手术切除，动脉已有转移浸润的患者进行手术切除，并且做好充分的术前准备和制定术后多学并且做好充分的术前准备和制定术后多学科治疗、护理方案。科治疗、护理方案。此外，厦门大学附
25、属第一医院的一项研究此外，厦门大学附属第一医院的一项研究表明，单纯联合胰周静脉切除是安全、有表明，单纯联合胰周静脉切除是安全、有效的。对于不能排除门静脉、下腔静脉和效的。对于不能排除门静脉、下腔静脉和肠系膜上静脉肠系膜上静脉(superior mesentericvein(superior mesentericvein，SMV)SMV)浸润的患者可以行联合胰周静脉切除、浸润的患者可以行联合胰周静脉切除、重建的术式。重建的术式。20082008年，德国一项研究对门静脉或年，德国一项研究对门静脉或SMVSMV浸润浸润的患者进行了静脉切除及重建，结果发现，的患者进行了静脉切除及重建，结果发现，与经典
26、的与经典的WhippleWhipple手术相比，联合静脉血管手术相比，联合静脉血管切除、重建的术后死亡率和术后并发症发切除、重建的术后死亡率和术后并发症发生率并无明显差异。生率并无明显差异。对于伴血管浸润的患者，静脉切除术后的对于伴血管浸润的患者，静脉切除术后的平均生存时间为平均生存时间为l5l5个月，明显高于姑息组，个月，明显高于姑息组，并且其与未行静脉处理的胰头十二指肠切并且其与未行静脉处理的胰头十二指肠切除术患者的术后生存时间相比亦无明显差除术患者的术后生存时间相比亦无明显差异。异。就个人经验而言，对于累及血管的胰头癌就个人经验而言，对于累及血管的胰头癌患者，血管切除、重建手术应由富有经
27、验患者，血管切除、重建手术应由富有经验的医师来进行，手术是相对安全、可行的，的医师来进行，手术是相对安全、可行的，并且静脉的切除、重建相对于动脉的可行并且静脉的切除、重建相对于动脉的可行性更大，安全性更高。性更大，安全性更高。四、根治性肿瘤切除的术式四、根治性肿瘤切除的术式 根治性肿瘤切除的标准是肿瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理学检查均未发现残留肿瘤细胞。但具体如何做到RO切除，还存在不少分歧。中华医学会外科学分会胰腺外科学组对RO切除特别强调(1)清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；(2)清除肝门部软组织(肝十二指肠韧带骨骼化)；(3)在门静脉左侧断胰颈切除全部胰腺钩突；(4)将S
28、MA右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；(5)若肿瘤局部浸润门静脉和(或)SMV时，在保证切缘阴性的情况下则将该血管切除一段，进行血管重建。胰十二指肠切除手术方式胰十二指肠切除手术方式一、一、适应症适应症二、二、禁忌证禁忌证胰十二指肠切除胰十二指肠切除壶腹周围癌已有壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔远处转移，或腹腔内已广泛转移。内已广泛转移。全身情况差，心、全身情况差，心、肺、肝、肾等重要肺、肝、肾等重要脏器功能差、估计脏器功能差、估计不能耐受重大手术不能耐受重大手术者。者。壶腹周围癌；壶腹周围癌；严重的胰头或十二指肠严重的胰头或十二指肠 损伤；损伤；慢性钙化性胰腺炎伴顽慢性钙化性胰腺炎伴顽 固
29、性疼痛难以止痛者；固性疼痛难以止痛者；胰头部慢炎症高度怀疑胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者；恶性肿瘤者；无法局部切除的壶腹周无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。围良性肿瘤。二、胰十二指肠切除手术方式二、胰十二指肠切除手术方式 *胰十二指肠切除术是胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。与空肠的吻合。规范化、标准化、程序化的诊疗使胰头十二指肠切除术的疗效大为提高。2胰头部宽
30、大被十二指肠包绕。胰头癌累及周围血管并不意味着患者到了晚期无法治疗的地步。胰腺钩突部是胰头十二指肠切除术的关键部位，有时发生于钩突部的胰腺癌，因其包绕肠系膜血管，以致手术很难实施。作者提出这种逆行胰腺切除法是安全的，为胰腺外科提出了新的术式。五、手术切除入路的问题相对于大量的国外临床研究，国内尚无大型的前瞻性RCT研究，但从国内的回顾性对照研究结果来看，扩大性根治术可能提高了患者的3年生存率，但对短期生存率无影响，其生存质量较低。然而，直到20世纪70年代，Whipple手术的死亡率仍非常高，约25的患者死于手术，限制了手术治疗胰腺癌的进展。此外，厦门大学附属第一医院的一项研究表明，单纯联合胰
31、周静脉切除是安全、有效的。三、血管切除和重建的价值国内外目前也有很多针对钩突部手术的改进报道，华中科技大学同济医学院附属同济肝胆胰外科中心采用肠系膜上血管交换和胰腺钩突部血流控制法完成患者的钩突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰头癌累及周围血管并不意味着患者到了晚期无法治疗的地步。20112011年年NCCNNCCN指南参考认为指南参考认为(1)(1)显微镜下残留显微镜下残留(R1)(R1)或或肿瘤肉眼残留肿瘤肉眼残留(R2)(R2)切除无益于改善患者的预后，切除无益于改善患者的预后，故主动姑息性切除应予避免；故主动姑息性切除应予避免；(2)(2)如切除范围以外如切除范围以外存在
32、淋巴结转移，应视为不可切除；存在淋巴结转移，应视为不可切除；(3)(3)虽然扩大虽然扩大淋巴结清扫不增加患者术中死亡率及术后并发症淋巴结清扫不增加患者术中死亡率及术后并发症发生率，但亦不能改善患者的预后，故不应作为发生率，但亦不能改善患者的预后，故不应作为胰头十二指肠切除术的常规步骤之一。胰头十二指肠切除术的常规步骤之一。近期，国外学者提出新的根治术概念近期，国外学者提出新的根治术概念 改进式全改进式全切术切术(modified en bloc resection)(modified en bloc resection)，该术式概，该术式概念的提出是基于规范的解剖学与临床病理学研究，念的提出是
33、基于规范的解剖学与临床病理学研究，是之前的根治性切除术的改进与提升。是之前的根治性切除术的改进与提升。五、手术切除入路的问题五、手术切除入路的问题 目前，国内临床上较为普遍采用的胰头癌目前，国内临床上较为普遍采用的胰头癌根治术属于胰头十二指肠切除加区域淋巴根治术属于胰头十二指肠切除加区域淋巴结廓清术。术中骨骼化第一肝门，结廓清术。术中骨骼化第一肝门，SMASMA及及SMVSMV骨骼化的基本原则是必须打开血管鞘膜，骨骼化的基本原则是必须打开血管鞘膜，由此连同其周围淋巴结、神经纤维板整块由此连同其周围淋巴结、神经纤维板整块切除。由于胰周神经丛包绕在动脉周围，切除。由于胰周神经丛包绕在动脉周围，形成
34、纵横交错的腹膜后软组织结构，神经形成纵横交错的腹膜后软组织结构，神经丛被彻底切除后，动脉将如骨骼样地裸露丛被彻底切除后，动脉将如骨骼样地裸露出来。我院近几年除主要采用传统的肝门出来。我院近几年除主要采用传统的肝门部入路以外，也尝试其他手术入路，均取部入路以外，也尝试其他手术入路，均取得一定的效果。得一定的效果。1 1肝门部入路肝门部入路(1)(1)由肝缘解剖肝十二指肠韧带，切断肝总由肝缘解剖肝十二指肠韧带，切断肝总管，整块清扫管，整块清扫12a12a、12b12b、12p12p组淋巴结及神组淋巴结及神经结缔组织，肝动脉、门静脉骨骼化；经结缔组织，肝动脉、门静脉骨骼化；(2)(2)切断胃十二指肠
35、动脉，清扫切断胃十二指肠动脉，清扫13a13a、17a17a组组淋巴结，肝固有动脉、脾动脉和胃左动脉淋巴结，肝固有动脉、脾动脉和胃左动脉近端、腹腔干骨骼化，切除近端、腹腔干骨骼化，切除7 7、8 8、9 9、l1l1组组淋巴结；淋巴结；(3)(3)在门静脉一在门静脉一SMVSMV左侧分离切断胰体部，左侧分离切断胰体部，骨骼化门静脉骨骼化门静脉SMVSMV和和SMASMA，连同，连同13b13b、17b17b、14b14b组淋巴结及钩突一并切除；组淋巴结及钩突一并切除；(4)(4)同时需彻底切除同时需彻底切除SMASMA血管鞘、腹主动脉血管鞘、腹主动脉周周(16M(16M区区)及横结肠系膜根部的
36、淋巴结及神及横结肠系膜根部的淋巴结及神经组织，清扫经组织，清扫14a14a、14c14c、14d14d、1616组淋巴结组淋巴结及及l5l5组大部分淋巴结，整块切除标本。组大部分淋巴结，整块切除标本。然而，直到20世纪70年代，Whipple手术的死亡率仍非常高，约25的患者死于手术，限制了手术治疗胰腺癌的进展。对该类患者，联合血管切除是惟一可能延长患者生存时间的手段，但血管切除重建的风险大，术中死亡率高，对血管切除与重建的选择仍存在较大争议。胰头癌是一种常见的胰腺恶性肿瘤，大多数患者临床确诊时已发展为中晚期。五、手术切除入路的问题五、手术切除入路的问题然而，直到20世纪70年代，Whippl
37、e手术的死亡率仍非常高，约25的患者死于手术，限制了手术治疗胰腺癌的进展。一项来自斯坦福大学附属医院的研究报告比较了钩突部的胰腺癌患者与非钩突部的胰腺癌患者的局部受累部位和临床表征，得出钩突部的胰腺癌患者的典型特征就个人经验而言，对于累及血管的胰头癌患者，血管切除、重建手术应由富有经验的医师来进行，手术是相对安全、可行的，并且静脉的切除、重建相对于动脉的可行性更大，安全性更高。目前，经典的Whipple手术与保留幽门的胰头十二指肠切除术均已在全球成为胰头癌的标准术式。二、胰十二指肠切除手术方式胰十二指肠切除热点问题浅谈(2)胆总管与胰管扩张的发生率在钩突部的胰腺癌患者较低；2 2经肠系膜上血管
38、根部的左后入路经肠系膜上血管根部的左后入路 SMASMA的解剖是胰头十二指肠切除术中非常重要的一的解剖是胰头十二指肠切除术中非常重要的一环，顺时针分别分离暴露环，顺时针分别分离暴露SMASMA与与SMVSMV，肠系膜上血，肠系膜上血管蒂首先从管蒂首先从SMASMA的左侧缘解剖出来，接着的左侧缘解剖出来，接着SMVSMV也跟也跟着从左侧分离出，然后胰腺的钩突及周围的软组着从左侧分离出，然后胰腺的钩突及周围的软组织也都依次暴露。织也都依次暴露。20112011年日本学者发表了一项关于从系膜根部血管年日本学者发表了一项关于从系膜根部血管的左后入路途径的研究报告，该入路术式与传统的左后入路途径的研究报
39、告，该入路术式与传统的入路术式的入路术式(SMA(SMA最后才被解剖分离最后才被解剖分离)比较，并没有比较，并没有发生严重的术后并发症，但前者发生严重的术后并发症，但前者3 3年生存率可达到年生存率可达到52528 8口目。应用左后入路能够简化解剖位置，口目。应用左后入路能够简化解剖位置，有助于顺利游离肠系膜血管蒂周围组织。有助于顺利游离肠系膜血管蒂周围组织。3 3经胰腺钩突入经胰腺钩突入 20102010年，德国一项关于胰十二指肠部分切年，德国一项关于胰十二指肠部分切除术的研究报道了经胰腺钩突逆行切除胰除术的研究报道了经胰腺钩突逆行切除胰头部肿瘤的手术入路，即在分离第一空肠头部肿瘤的手术入路
40、，即在分离第一空肠袢后马上对钩突进行处理，将离断胰腺组袢后马上对钩突进行处理，将离断胰腺组织作为最后一步。作者提出这种逆行胰腺织作为最后一步。作者提出这种逆行胰腺切除法是安全的，为胰腺外科提出了新的切除法是安全的，为胰腺外科提出了新的术式。术式。六、联合脏器切除的问题六、联合脏器切除的问题 德国的一项德国的一项MetaMeta分析研究了胰头十二指肠分析研究了胰头十二指肠切除术中保留胃幽门的影响，结果表明保切除术中保留胃幽门的影响，结果表明保留幽门的术式相比经典的留幽门的术式相比经典的WhippleWhipple手术是安手术是安全、有效的。目前，经典的全、有效的。目前，经典的WhippleWhi
41、pple手术与手术与保留幽门的胰头十二指肠切除术均已在全保留幽门的胰头十二指肠切除术均已在全球成为胰头癌的标准术式。国内同时注意球成为胰头癌的标准术式。国内同时注意到，对于胰腺癌患者，实施胃远端切除的到，对于胰腺癌患者，实施胃远端切除的根治性手术趋向于有更好的术后生存优势，根治性手术趋向于有更好的术后生存优势，作者认为相比于经典作者认为相比于经典WhippleWhipple术式，根治术术式，根治术的阳性切缘发生率更低。的阳性切缘发生率更低。六、联合脏器切除的问题六、联合脏器切除的问题 美国约翰霍普斯金医学院与印第安纳大学美国约翰霍普斯金医学院与印第安纳大学医学院的医学院的5 5年的年的RCTR
42、CT研究探讨了联合胃体远研究探讨了联合胃体远端切除在壶腹部周围肿瘤端切除在壶腹部周围肿瘤(包括胰腺癌、壶包括胰腺癌、壶腹部癌、胆总管癌及十二指肠癌腹部癌、胆总管癌及十二指肠癌)的外科治的外科治疗价值，研究共纳入疗价值，研究共纳入299299例患者。结果发现，例患者。结果发现，经典的经典的WhippleWhipple手术组手术组1 1年与年与5 5年术后生存率年术后生存率分别为分别为7878、2525，联合胃体远端切除的，联合胃体远端切除的根治性手术组分别为根治性手术组分别为7676、3131，两组无，两组无论论1 1年还是年还是5 5年生存率比较差异均无统计学年生存率比较差异均无统计学意义。意
43、义。七、胰腺钩突的处理七、胰腺钩突的处理 临床实践表明，多数胰头部恶性肿瘤患者临床实践表明，多数胰头部恶性肿瘤患者的手术达不到的手术达不到R0R0切除，常为切除，常为RlRl切除，多数切除，多数是由于腹膜后切缘的肿瘤残留，而胰腺钩是由于腹膜后切缘的肿瘤残留，而胰腺钩突部是腹膜后切缘的重要组成部分。胰腺突部是腹膜后切缘的重要组成部分。胰腺钩突部是胰头十二指肠切除术的关键部位，钩突部是胰头十二指肠切除术的关键部位，有时发生于钩突部的胰腺癌，因其包绕肠有时发生于钩突部的胰腺癌，因其包绕肠系膜血管，以致手术很难实施。系膜血管，以致手术很难实施。术中骨骼化第一肝门，SMA及SMV骨骼化的基本原则是必须打
44、开血管鞘膜，由此连同其周围淋巴结、神经纤维板整块切除。即使是直径2 cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也极易浸润腹膜后结缔组织，并向胰周神经丛和局部淋巴结播散。壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移。(3)在门静脉左侧断胰颈切除全部胰腺钩突；(2)胆总管与胰管扩张的发生率在钩突部的胰腺癌患者较低；对于伴血管浸润的患者，静脉切除术后的平均生存时间为l5个月，明显高于姑息组，并且其与未行静脉处理的胰头十二指肠切除术患者的术后生存时间相比亦无明显差异。胆胰十二指肠区域 解剖特点对于局部进展期胰腺导管腺癌而言，术后局部复发仍是影响术后长期生存率的主要因素。规范化、标准化、程序化的诊疗使胰头十二指
45、肠切除术的疗效大为提高。二、胰十二指肠切除手术方式慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者；(4)同时需彻底切除SMA血管鞘、腹主动脉周(16M区)及横结肠系膜根部的淋巴结及神经组织，清扫14a、14c、14d、16组淋巴结及l5组大部分淋巴结，整块切除标本。一项来自斯坦福大学附属医院的研究报告一项来自斯坦福大学附属医院的研究报告比较了钩突部的胰腺癌患者与非钩突部的比较了钩突部的胰腺癌患者与非钩突部的胰腺癌患者的局部受累部位和临床表征，胰腺癌患者的局部受累部位和临床表征，得出钩突部的胰腺癌患者的典型特征得出钩突部的胰腺癌患者的典型特征(1)(1)钩突部的胰腺癌患者更容易发生钩突部的胰腺癌患者更
46、容易发生SMASMA的的包绕和胰周神经的浸润；包绕和胰周神经的浸润；(2)(2)胆总管与胰管扩张的发生率在钩突部的胆总管与胰管扩张的发生率在钩突部的胰腺癌患者较低；胰腺癌患者较低；(3)(3)若合并有胰头其他部位的癌灶，患者较若合并有胰头其他部位的癌灶，患者较易发生黄疸和皮肤瘙痒症状。易发生黄疸和皮肤瘙痒症状。另一项来自韩国的对胰头癌的回顾对另一项来自韩国的对胰头癌的回顾对照研究发现，钩突部的胰腺癌更容易照研究发现，钩突部的胰腺癌更容易发生发生$MA$MA的包绕浸润，从而降低了手术的包绕浸润，从而降低了手术切除的可能性。此外，即使术中达到切除的可能性。此外，即使术中达到了了R0R0切除，钩突部
47、的胰腺癌患者往往切除，钩突部的胰腺癌患者往往相对于非钩突部的胰腺癌患者更早发相对于非钩突部的胰腺癌患者更早发生局部复发。生局部复发。国内外目前也有很多针对钩突部手术的改国内外目前也有很多针对钩突部手术的改进报道，华中科技大学同济医学院附属同进报道，华中科技大学同济医学院附属同济肝胆胰外科中心采用肠系膜上血管交换济肝胆胰外科中心采用肠系膜上血管交换和胰腺钩突部血流控制法完成患者的钩突和胰腺钩突部血流控制法完成患者的钩突部根治性完整切除，消化道重建采用部根治性完整切除，消化道重建采用ChildChild法；胰肠吻合均采用简化的捆绑式胰一空法；胰肠吻合均采用简化的捆绑式胰一空肠吻合肠吻合(bindi
48、ngpancreaticojejunostomy)(bindingpancreaticojejunostomy)。因此，可以由经验丰富的外科医师对胰周动脉已有转移浸润的患者进行手术切除，并且做好充分的术前准备和制定术后多学科治疗、护理方案。四、根治性肿瘤切除的术式规范化、标准化、程序化的诊疗使胰头十二指肠切除术的疗效大为提高。作为Whipple术式的创始人，A1lan Whipple在20世纪30年代开创了手术治疗胰腺癌的新纪元。对于局部进展期胰腺导管腺癌而言，术后局部复发仍是影响术后长期生存率的主要因素。五、手术切除入路的问题对该类患者，联合血管切除是惟一可能延长患者生存时间的手段，但血管切
49、除重建的风险大，术中死亡率高，对血管切除与重建的选择仍存在较大争议。(4)将SMA右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；区域脏器位置深在，疾病早期临床表现模糊，致早期诊断困难；我院近几年除主要采用传统的肝门部入路以外，也尝试其他手术入路，均取得一定的效果。国内外目前也有很多针对钩突部手术的改进报道，华中科技大学同济医学院附属同济肝胆胰外科中心采用肠系膜上血管交换和胰腺钩突部血流控制法完成患者的钩突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；三、血管切除和重建的价值 第二军医大学附属长海医院普外科在扩大第二军医大学附属长海医院普外科在扩大胰头十二指肠切除术治疗胰头钩突腺癌中胰头十二指肠切除术治
50、疗胰头钩突腺癌中采用全程游离采用全程游离SMASMA的方法，可以在一定程度的方法，可以在一定程度上提高手术安全性和彻底性，并有利于提上提高手术安全性和彻底性，并有利于提高患者术后生存率和生活质量。另外，血高患者术后生存率和生活质量。另外，血管吻合器在钩突处理中能缩短手术时间和管吻合器在钩突处理中能缩短手术时间和简化手术过程，并且不会增加术后并发症简化手术过程，并且不会增加术后并发症的发生率。的发生率。瑞士的一项对胰腺钩突处理的研究中，研瑞士的一项对胰腺钩突处理的研究中，研究人员发明了一种全新的钩突分离处理方究人员发明了一种全新的钩突分离处理方式，即钩突分离缝合器，钩突部与后腹膜式，即钩突分离缝
