1、1胸痛呼吸困难的急诊诊断策略精选课件2病史简介n陶XX，男，38岁。因气促、胸痛、下肢浮肿半月至急诊就诊。n查体：T37 P120bpm R 30次/分 Bp 90/70 mmHg SpPO2 90%（自然状态）神志清，喘促貌，半坐卧位，口唇无绀，颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，HR120次/分，律齐，未及 早搏及心杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢肿胀，右下肢明显。精选课件3胸片精选课件4初步诊断胸痛待查PTE?精选课件5如何到达确诊目标体格检查危险因素实验室检查6*危险因素？手术原发性危险因素妊娠和避孕药其他肿瘤精选课件7临床征象与诊断n 症状：表现多样症状：表现多样(症
2、状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%80%90%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%40%70%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%4%12%12%）晕厥（晕厥（11%11%20%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（5555）咯血（咯血（11%11%3030）咳嗽（咳嗽（20%20%3737）心悸（心悸（10%1810%18）精选课件8临床征象与诊断n 体征体征呼吸急促（呼吸急促（7070）心动过速（心动过速（30%30%4040）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克
3、发热（发热（4343）颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（12%12%）哮鸣音（哮鸣音（5%5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%24%30%）P P2 2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音精选课件9临床评分 Wells score Geneva score(revised)临床表现PE的可能性精选课件10精选课件11诊疗程序诊疗程序 精选课件12PTE的临床表现分型n“不能解释”的呼吸困难型n急性肺源性心脏病型n猝死型n肺梗死型n慢性栓塞性肺动脉高压型精选课件13深静脉血栓的临床
4、表现和体征疼痛肿胀 静脉曲张皮下静脉突出精选课件14注意上肢DVT精选课件15实验室检查CTPA和和CPA D-二聚体和血气分析二聚体和血气分析 B超和超和X线线 心电图心电图 确诊确诊有意义有意义精选课件16D-dimer 500g/L 正常排除PE 升高对于确诊PE没有帮助精选课件17血气分析PaO2(mmHg)=106-0.14年龄(岁)精选课件18ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导精选课件19ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4精选课件20超声检查（CUS)下肢加压超声检查DVT，尤其造影剂过敏 心超检查PTE，分为 直接征象 间接征象 精选课件2
5、1Hamptons humpWestermark sign精选课件22 CTPA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸精选课件23推荐诊断流程精选课件24精选课件25关于关于PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray(gray zone)zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 -“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证精选课件26肺栓塞临床危险程度分层精选课件27临床危险程度分层的治疗策略精选课件28治疗n 一般处理一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，
6、抗感染n 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，间羟胺 液体负荷疗法精选课件29治疗n抗凝n溶栓精选课件30急性PTE的治疗溶栓n溶栓治疗适应证：大面积PTE。次大面积PTE溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，精选课件31急性急性PTEPTE的的治疗治疗溶栓溶栓n具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000
7、IU/kg静滴2h。rtPA：50100mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况精选课件32溶栓时间n约92%患者对溶栓治疗有反应 表现为36小时内临床及超声心动图的改善。n症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效n心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。精选课件33初始抗凝治疗n目的：减少死亡及再发栓塞事件n途径：非口服给药n静脉普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝素 n在怀疑肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗。精选课件34普通肝素与低分子
8、肝素n效果与安全性 VTE复发率、大出血率、死亡率无差异n治疗时间 5天以上n除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素优于普通肝素，应作为初始治疗之选。精选课件35长期抗凝治疗 n目的：预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞 n药物维生素K拮抗剂因子Xa和IIa因子抑制剂，无须监测精选课件36外科PTE的治疗n肺动脉血栓切除术 严格掌握适应证及标准。手术死亡率高。n介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者n腔静脉滤器 -近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 -充分抗凝后仍反复发生PTE -近端高危血栓溶栓治疗前 -伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE -行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例37谢谢聆听！谢谢聆听！
