1、第一节 概论2骨性胸廓的作用：支撑保护胸内脏器；参与呼吸功能。骨性胸廓的损伤范围、程度与暴力的大小和方向有关；胸骨或肋骨骨折，破坏骨性胸廓的完整性，造成组织广泛挫伤；心或肺组织挫伤可致器官功能不全或衰竭；3双侧均衡的胸膜腔负压维持纵隔位置居中，一侧胸腔积气或积液导致纵隔移位，健侧肺受压，腔静脉回流受阻；胸骨上窝气管的位置有助于判断纵隔移位。肋间动脉起始于降主动脉，走行于背部肋间隙中；肋间动脉损伤可致大量失血；胸内压骤升会使上腔静脉压力急剧升高，导致上半身毛细血管扩张和破裂；4膈肌分隔两个压力不同的体腔，胸腔压力低于腹腔。膈肌破裂，腹内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔。5根据损伤暴力性质不同：钝性
2、伤、穿透伤 钝性伤：减速性、挤压性、撞击性或冲击性。多有肋骨或胸骨骨折；常合并其他部位损伤；器官组织损伤以钝性挫伤与裂伤为多见；心肺组织广泛钝伤常导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常；伤后早期容易误诊或漏诊；多数不需要开胸手术。一、分类一、分类6 穿透伤：火器或锐器。损伤范围直接与伤道有关；早期诊断容易；器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因；相当部分穿透伤病人需要开胸手术。7根据危及生命的严重程度，分为：快速致命性胸伤：如 心包压塞、气道梗阻、进行性或大量血胸、张力性气胸、开放性气胸和连枷胸。潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤。8严重胸部创伤的
3、紧急处理严重胸部创伤的紧急处理院前急救处理：内容：基本生命支持与快速致命性胸伤的处理。原则：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量。镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱并迅速转运；方法：威胁生命的严重胸外伤在现场施行特殊急救处理。气道梗阻需立即清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸。张力性气胸放置具有单向活瓣的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部，吸吮伤口，安置引流；大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，镇痛、予以人工辅助呼吸。9院内急诊处理：正确、及时地诊治快速致命性胸伤；排查潜在致命性胸伤。10急诊室开胸手术：濒死病人的意识丧失、叹息呼吸、脉搏血压消失或细弱、尚有心电活动；重度休克病
4、人尚有神志；动脉收缩压80mmHg；濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理；胸部穿透伤的预后较好，钝性伤生存率极低。11急诊开胸探查指征：进行性血胸；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸腹或腹胸联合伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大的异物。12急诊室开胸探查手术指征：穿透性胸伤重度休克者；穿透性胸伤濒死者，高度怀疑有急性心包填塞。手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口进行；手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。13第二节 肋骨骨折14暴力直接施压，肋骨向内弯曲折断；胸部挤压的间接暴力使肋骨向外弯曲折断；老年人骨质疏松；
5、病理性骨折。二、病因1在着力点处：2胸腔受前后压力压迫时；3受到来自侧方的力压迫时；4受左右交错的压力压迫时；胸部闭合伤时的骨折类型15第1-3肋骨粗短，有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折，一旦骨折说明暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4-7肋骨长而薄，最易折断；第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连；第11-12肋前端游离，弹性较大而不易骨折，若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤16（1）吸气时（2）呼气时连枷胸连枷胸：多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动；吸气时，软化区胸壁内陷，而其余胸廓向外扩展；呼气时相反，软化区向外鼓出。17主要是受
6、伤部位疼痛，骨折断端刺激肋间神经造成局部疼痛；在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，严重者造成呼吸困难或循环障碍；胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。四、临床表现四、临床表现18体征：胸壁可有畸形，可有呼吸动度异常、反常呼吸运动；局部压痛或有骨擦感，胸廓挤压征阳性，骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生气胸、血胸，皮下气肿或咯血；伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。连枷胸影响肺通气致缺氧和二氧化碳潴留，纵膈扑动影响循环；伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症；诊断主要靠X线照片。19肋骨骨折的X线征
7、象2021闭合性单纯肋骨骨折 止痛、固定胸廓、防治并发症；鼓励病人咳嗽排痰，以防肺炎或肺不张的发生。开放性肋骨骨折 尽早、彻底清创，必要时作胸膜腔引流术；多根多处肋骨骨折，于清创后用不锈钢丝作内固定；术后常规抗感染。五、治疗五、治疗胶布固定法 22闭合性多根多处肋骨骨折 原则：有效镇痛和呼吸管理 清除口腔和呼吸道分泌物：咳嗽无力或不能有效排痰者，作气管切开或气管内插管控制呼吸；消除反常呼吸：1.局部包扎固定：用厚层敷料垫置于软化区，外用宽胶布固定，然后胸带加压包扎；2.肋骨牵引固定；3.肋骨内固定；4.机械正压通气；232425胸膜腔内积气，称为气胸；多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气
8、逸入胸膜腔或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。游离胸腔内积气一般都位于不同体位时的胸腔上部；胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸。26胸内压仍低于大气压；积气量决定伤侧肺萎陷程度；气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或者破口自动闭合，不再继续漏气；体征：伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，小量气胸，肺萎陷30%，多无明显症状，无需干预，1-2周内自行吸收；大量气胸可有胸闷、胸痛和气促表现，气管向健侧移位，需行胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术。一、闭合性气胸一、闭合性气胸27气体进入胸腔和纵隔的途径 28胸膜腔与外界相通，空气可随呼
9、吸自由出入胸膜腔内；裂口小于气管口径时，空气出入量尚少，伤侧肺还有部分呼吸活动功能，裂口大于气管口径时，空气出入量多，伤侧肺完全萎陷，呼吸功能丧失。二、开放性气胸二、开放性气胸29病理生理：纵隔扑动：呼、吸气时，两侧胸膜腔内压力不均衡的周期性变化，使纵膈在吸气时向健侧移位，呼气时向患侧移位。影响静脉回流，引起循环功能障碍；30开放性气胸的生理紊乱开放性气胸的生理紊乱 31临床表现：气促、呼吸困难和发绀，循环障碍以致休克；呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声；伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；气管、心脏明显向健侧移位；X线检查示：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔器官偏移。32急救处理
10、：使开放性气胸转变为闭合性气胸；穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难；给氧、补充血容量、抗休克；清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流；疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则剖胸探查。术后应用抗生素预防感染；鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。33常见于较大肺泡的破裂或较大、较深的肺裂伤或气管、支气管破裂；裂口与胸膜腔相通且形成活瓣；胸膜腔内压不断升高，伤侧肺萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍；有时高压积气被挤入纵隔或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿。三、张力性气胸三、张力性气胸34临床表现：极度呼吸困难，端坐呼吸；发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息；气管向健侧移位，颈静脉怒张，可有
11、皮下气肿；患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；X线示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧；胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出；不少病人有脉搏细速、血压下降等循环衰竭表现35急救处理：立即排气，降低胸腔内压力；粗针头橡胶手指套；粗针头水封瓶。闭式引流，必要时加负压吸引，以利排净气体，促使肺膨胀；持续漏气者应进行剖胸修补术；36张力性气胸的急救处理 37胸腔闭式引流的适应证胸腔闭式引流的适应证38手术部位：下一肋骨上缘手术部位：下一肋骨上缘 气胸：锁骨中线第气胸：锁骨中线第2肋间肋间 血胸血胸(胸腔积液胸腔积液)、血、血(液液)气胸：腋中线与腋后线之间第气胸：腋中线与腋后线之间第6 或第或第7肋
12、间肋间置管深度：侧孔深入胸腔置管深度：侧孔深入胸腔2-3cm引流瓶水平面：高出引流管口引流瓶水平面：高出引流管口3-4cm3940即胸膜腔积血；同时存在气胸，称血气胸。出血来源：心脏和胸内大血管及其分支、胸壁（肋间血管、胸廓内血管）、肺组织、心包、膈肌等。肺组织出血多由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所致，由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块封闭而自行停止，一般出血量不多；肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多；心脏或胸内大血管如：主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动、静脉破裂，出血量大，伤情重，病人常在短时间内因大量失血而死亡。一、概念一、概念41由
13、于肺、心包和膈肌的运动起着去除纤维蛋白的作用，一般胸腔内出血不易凝固；胸腔内迅速大量积血，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸；血液凝固后，附在胸膜上的血凝块逐渐机化，形成纤维板，限制肺与胸壁活动，损害呼吸功能；血液是细菌繁殖的良好培养基，从胸壁伤口或肺破口侵入的细菌，在积血中滋生繁殖，引起感染性血胸，最终形成脓血胸。42进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血。迟发性血胸：肋骨骨折断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血43与出血量、出血速度和个人体质有关；少量血胸（1000ml）血胸，出血量多，速度较快，可呈现面色苍白、
14、脉搏快弱、气促、血压下降等低血容量休克症状，胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引致呼吸困难和缺氧等。气管、心脏向健侧移位；伤侧肋间隙饱满，叩诊呈浊音；血、气胸病例则上胸部呈鼓音，下胸部浊音；呼吸音减弱或消失。与胸内器官创伤情况相关。由于肺撕裂而引起的血胸伤员常有咯血；并发感染时，有高热、寒战、白细胞计数升高等表现。二、临床表现二、临床表现44血胸的胸部X线表现 积留在肋膈角的小量血胸，X线检查可能不易被发现，或见到肋膈角消失；量较多者，显现伤侧胸部密度增大；大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象；血、气胸病例则显示液平面。45血胸示意图 46胸腔内进行性出血的征象：持续脉搏加快，血压降低；经补
15、充血容量，血压不回升或升高后又迅速下降；胸腔闭式引流量每小时超过200ml，连续超过3小时 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等进行性降低；引流液的血红蛋白量和红细胞计数与外周血相近，且迅速凝固。47感染性血胸有畏寒、高热等感染的全身表现。抽出胸腔积血1ml,，加入5ml蒸馏水，出现浑浊或絮状物。积血白细胞升高，白细胞:红细胞大于100:1积血涂片和细菌培养发现致病菌。48非进行性血胸：小量血胸，可自行吸收，无需特殊处理；积血量较多，作胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流，排尽积液，以促使肺扩张，改善呼吸功能；使用抗生素预防感染。胸腔闭式引流指征应放宽。三、治疗三、治疗49进行性血胸：在输血、补液等抗休克治
16、疗开始后，及时剖胸探查，清除血块和积血，寻找出血来源。肋间血管或胸廓内血管出血，分别在血管破口的近、远端缝扎止血；肺裂伤出血绝大多数可缝合止血；肺广泛裂伤，组织损伤严重，作肺部分切除或肺叶切除术；胸内大血管损伤，一般病情严重，需紧急救治修补或人造血管替换。50凝固性血胸：病情稳定后尽早手术，清除血块，剥除胸膜表面凝血块和机化形成的包膜。防止感染和机化；开胸手术可提早到伤后的2-3天。感染性血胸：及时改善引流，效果不佳则尽早手术。51第五节 创伤性窒息52一、概念一、概念定义：创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。病因：严重胸部、上腹部挤压伤；53二
17、、病理生理二、病理生理当胸部与上腹部受到暴力挤压时，伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，胸腔内压力骤升，右心房血液向无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，引起末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂。54面、颈部、上胸部皮肤针尖大小的紫蓝色瘀斑；口腔、球结膜、鼻腔粘膜瘀斑甚至出血；视网膜或视神经出血，产生暂时或永久性视力障碍；鼓膜破裂导致外耳道出血、耳鸣和听力障碍；颅内静脉破裂出血、脑水肿时，可发生暂时性意识障碍、烦躁、谵妄、抽搐及昏迷；重伤者可发生窒息，心搏骤停。三、临床表现三、临床表现55出血点、瘀斑，2-3周自行吸收消退；预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。1.压力移除后有心跳骤停
18、可能，做好抢救准备。严密观察、对症处理；积极处理合并伤。2.严密观察、对症处理；积极处理合并伤。三、治疗三、治疗5657分类：1.肺裂伤:伴脏层胸膜破裂，可发生血气胸；脏层胸膜完整，可形成肺内血肿。2.肺爆震伤:爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织。3.肺挫伤：多为钝性暴力，伤后炎症反应使毛细血管通透性增加，肺水肿。58临床表现：呼吸困难，咯血，血性泡沫痰及肺部湿罗音；最主要危险是发展成为急性肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征。X线表现：肺挫伤：胸壁损伤部位深面肺的斑片状浸润影，严重时可广泛散在分布。肺内血肿：伤后24-48小时变化明显。59治疗原则：1.及时处理合并伤。2.保持呼吸道通畅。3.
19、氧气吸入。4.限制晶体过量输入。5.激素 6.低氧血症使用机械通气支持。6061分类：钝性心脏损伤：钝性暴力，等容收缩期受伤后果最严重。穿透性心脏损伤62一、钝性心脏损伤严重程度与暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。轻者无症状，重者可致心脏破裂死亡。临床表现：轻度挫伤：可无明显症状。中重度挫伤：胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛。63辅助检查：心电图：ST段抬高，T波低平或倒置，心动过速，房性或室性早搏等心律失常。心脏彩超：可显示心脏结构和功能改变，心肌酶谱增高；64治疗：一般治疗：主要为卧床休息、密切监护、吸氧、镇痛等。特殊治疗：针对并发症，如：心律失常、心力衰竭等。6
20、5二、穿透性心脏损伤病因：外伤性、医源性损伤。好发部位：右心室、左心室、右心房、左心房；可伴有房间隔、室间隔、心脏瓣膜损伤；医源性损伤多发于心房的心耳处。66临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。1.心包无裂口或裂口较小，心脏出血不易排出而形成心脏压塞。表现为Beck三联征：静脉压升高，颈静脉怒张；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低、脉压小。2.心包和心脏裂口较大：失血性休克。67诊断要点：胸部伤口位于心脏体表投影区或附近。伤后时间短 Beck三联征或失血性休克和大量血胸的体征。68治疗：1.已有心脏压塞或失血性休克者急诊开胸手术（修补心脏破口、较重的心内结构损伤）。2.随访，尽早发现心
21、内残余病变。6970膈肌损伤：穿透性、钝性膈肌伤钝性膈肌损伤：致伤暴力大，常伴多部位损伤；穿透性膈肌损伤：火器或刀刃等利器所伤，伤道的深度和方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克；71一、穿透性膈肌损伤解剖基础：膈肌形如圆顶，中央部分隆起；呼气时左侧膈肌顶部可达第5肋骨前端水平，右侧膈顶可达第4肋骨前端水平；重力活动时膈顶可高达第3前肋水平。好发于：下胸部、上腹部穿透性损伤。胸腹联合伤：致伤入口在胸部。腹胸联合伤：致伤入口在腹部。72临床表现胸部：肺损伤、心脏损伤；胸壁血管损伤和肋骨骨折；血胸或（和）气胸、血心包。腹部：出血：肝、脾和肾等实质性脏器损伤，重者可引起休克。感染：胃肠等空腔
22、脏器损伤，导致穿孔，造成腹腔或胸腔的急性炎症。73一般检查：穿透伤的方向和出入口位置、或对盲管伤戴无菌手套行手指探查，对诊断很有帮助。X线、CT检查：可发现血胸、气胸、气腹或金属异物存留等；腹内脏器疝入胸腔。床旁超声：可快速、准确地判断胸腹腔积血情况。诊断性腹腔或胸腔穿刺：抽出血液、气体或混有胃肠内容物的脓性液体。74急诊手术治疗。首先处理胸部吸允伤口和张力性气胸，防治休克，迅速手术；控制胸腹内出血，探查胸腹腔脏器，修补损伤的器官与膈肌。75二、钝性膈肌损伤原因：下胸部受挤压骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增所致。致病因素：交通事故、高处坠落最常见。90%发生在左侧。常见的疝内容物：胃、脾、结肠、小肠、肝。76结肠（小肠、肾脏等）进入左胸腔中，对纵隔有压迫作用（）肝脏进入右胸腔，胃进胸腔，胃进入左胸腔 77临床表现破裂膈肌运动功能丧失、肺受压萎陷、纵隔移位，可引起严重呼吸和循环功能障碍；进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现胃肠梗阻症状，甚至发生绞窄；并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染；伤侧胸部叩诊浊音或鼓音，呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音；诊断：主要靠CT。78膈肌破裂尽早手术探查和修补膈肌；手术路径：经胸或经腹切口治疗79
