1、硕士论文答辩会场 血液透析患者中乙型肝炎隐匿性感染的阳性率及临床相关性分析 研究生：111 导师：222前前 言言1材料与方法材料与方法2讨论讨论4结果结果3结论结论5致谢致谢6 HBsAg 阴性 HBV DNA 阳性 OBI的两个特点 1、不易被发现 2、特定情况下会反弹 OBI的易感人群 献血者、长期输血患者 透析人群、HCV感染者、HIV感染者 OBI的临床意义 OBI的传播 器官移植 重症乙型肝炎及爆发性肝衰竭 OBI与慢性肝病 OBI与HCC OBI与HIV 血液透析 工作原理 血液透析系统的原理是将患者血液引出体外，血液在透析器内与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢产物，排出体内
2、多余水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的，再把血液回输至体内的过程。血液透析的易感染危险因素 血液透析者这一特殊患者群存在以下几点易感染危险因素：第一、机体因素，血透患者由于肾功能衰竭，体内蛋白流失过多及长期透析造成免疫功能低下，加上营养不良、年龄偏老及免疫抑制药物的应用等因素导致机体抵抗力降低，免疫力下降。第二、医源性因素，血管通路引起的感染、透析过程及环境引起的感染、医务人员违反操作规程引起的感染等可以造成微生物直接侵入患者血液中，引起乙肝感染，败血症等感染性疾病。诸多因素都可以使接受血液透析治疗的患者感染肝炎机率比那些没有接受血透治疗的患者大。目前国内透析中心对透析患者进行乙肝排查的主要方法
3、是检测HBsAg，将HBsAg阳性的患者与阴性的患者进行隔离治疗，分区治疗，这对减少乙肝传播有很重要的应用意义，那么在HBsAg阴性的透析室内的患者是否真的不存在被乙肝病毒感染的风险吗？这其中是否潜在着乙肝病毒携带者呢？1.材料及标本材料及标本 随机抽取从2009年3月到2011年1月来我院血液透析中心（非传染病透析区）进行血液透析的晚期肾病患者67例作为研究对象，其中男性35例，女性32例，平均年龄为56.4岁（38-73岁），这些患者均符合乙肝HBsAg阴性标准。图1荧光定量PCR扩增曲线 图2荧光定量PCR标准曲线扩增曲线 图3 标准曲线：y=-3.4735x+35.435 R2=0.9
4、9.67例患者中被检测出HBV-DNA阳性为12例，所用血清标记物中均无合并抗-HCV阳性病例，有3例既往有过输血史，无器官移植史及静脉吸毒史。将这12例隐匿性HBV感染者与55例HBVDNA阴性者比较，我们发现患者的年龄、性别、肝功能各项指标、透析时间无明显差异，差异无统计学意义，见下表 乙肝疫苗接种及应答情况：至少接种过一次者占总数的92.5%（62/67），按照“0,1,6”顺序连续接种三针者占86.6%（58/67），接种过两次者占67.2%（45/67），透析前进行预防性接种（0,1,6连接三针）者占14.9%（10/67），而HBsAb应答率为40%（4/10）。本实验组67例表面
5、抗原阴性的透析患者中，经检测乙肝病毒阳性12例，占总调查总数的17.9%（12/67），与国内金蕾报道的7.8%及北美地区报道的3.8%不尽相同，分析这些地区检测差异主要与以下因素有关：1、总调查人群流行区域差异及是否为随机抽样，本实验调查的67例患者进行抽样进行调查分析，能体现本地区整体水平的流行特点，2、HBV-DNA测定方法的区别，不同的PCR仪器在检测特异性及敏感性方面的差异导致检测率的不同，本实验应用荧光PCR定量检测技术，特异性好，精确度在5102copies/ml。这12例被检测出HBV DNA阳性的个体中，其中有5例为单一抗-HBcAb阳性，占全部的41.7%（5/12），说明
6、这种血清学表现，在透析患者人群中存在隐匿性感染的几率很大，Aghakhani等发现在单独抗-HBc阳性的透析患者中50%被检测出HBV DNA阳性，而本实验中单独抗-HBc阳性共15例，HBV DNA阳性率为33.3%（5/15），都提示一个较高的传染率，而导致这种结果的具体机制目前还不明确，值得肯定的是在透析人群中这种类型人群携带病毒的可能性大，乙肝病毒传播性高。其次是抗-HBs合并抗-HBc阳性组，这个分组中OBI的感染率占22.22%（2/9）。值得注意的是，有1例单一抗-HBs阳性透析患者也存在HBV-DNA复制，HBV DNA为12.98102copies/ml，先前也有研究发现这种
7、单一保护性抗体个体检测出HBV DNA的，但数量极少，这种情况的存在可能是急性乙肝病毒感染后，病毒在宿主体内发生了基因变异，使编码“a”抗原决定簇的抗原免疫原性发生了改变，这种改变可以逃避抗体的中和作用，而低浓度的已变异的HBsAg无法被试剂检测出来，从而造成单独抗-HBs阳性的结果 本实验中12例OBI患者HBV-DNA载量较低，在6.2-15.8102copies/ml之间，目前研究认为导致病毒低水平复制的可能原因为：1、宿主免疫水平下降，由于血液透析、应用免疫抑制类药物、造血系统功能下降等原因造成机体免疫水平下降，使机体无法清除体内的乙肝病毒，形成一个HBV低水平复制的动态平衡，2、基因
8、变异，X基因突变会影响核心基因启动子提前产生翻译终止密码，导致HBV DNA复制受抑制，P基因5区基因突变影响核心颗粒的包裹，导致DNA合成受阻3、HBV复制受抑制也可因肝细胞受到其他重叠的病毒感染而受抑制，如合并丙型肝炎的患者体内乙肝DNA的水平往往会受到抑制 透析前及透析过程中有10例血清学阴性的患者曾进行预防性疫苗接种（“0,1,6”顺序连续接种三针者），而其中有4人表现为抗-HBs的出现，即有40%（4/10）的人出现了免疫应答，可以看出疫苗接种效果不是很理想。造成应答率低的原因分析与以下因素有关：1、年龄偏大，本实验组年龄在38-73岁之间，平均为55岁，有研究表明年龄越大，疫苗应答
9、率往往越低，2、免疫力低下,透析患者多存在免疫低下、营养不良现象，因此细胞免疫功能受抑制，影响保护性抗体的产生；3、潜在的乙肝病毒感染，有报道证明OBI是导致疫苗接种失败的原因，具体发病机制不详。虽然我们的管理措施很规范，透析环境卫生达标，禁止复用透析器及透析管路工作做得很到位，但这也难以逃避病毒传播，因为透析仪中还存在清理盲区，有一种叫做压力传感器的设备可以被反流的带病毒的血清污染而无法进行消毒处理，病毒可以比较容易长期存活并且易于传播，因此对透析设备进行改装，对减少微生物传播是很有意义的。前我透析中心对肝炎病毒筛查只是进行乙丙肝血清标记物的检测，而且只以HBsAg及HCV-Ab是否阳性作为
10、病毒传播及是否需要进行隔离透析的评估标准，这也是目前国内大部分地区透析中心的筛查办法，这就使隐匿性乙肝病毒有可乘之机，从而对健康造成隐患，为重度肝炎及爆发性肝衰竭的再复发埋下伏笔；还有透析费用高使透析室患者流动较频繁，使被感染人群进一步增加；透析资源紧缺，无法满足患者需求也是造成这个人群乙肝病毒感染率高的原因，也是亟需解决的问题。最后我们来谈谈怎样预防OBI在这个群体中传播，首先在治疗急性乙型肝炎用药要科学规范，减少耐药病毒株的产生，从而降低HBsAg的假阴性；其次应优化透析环境，科学利用卫生资源，提高透析服务质量，对合并OBI这一特殊透析群体应分区透析；第三，透析前对HBsAg阴性患者尤其是
11、抗-HBc阳性应常规做PCR乙肝病毒定量检测，第四做好预防感染工作对我国公民的健康的意义重大，也是这个人口众多的国家面临的艰巨任务，能否研制出成本更低，精确度更高的测量设备也是要解决的问题，本研究想引起学者们对血液透析中这一特殊群体的重视，以便做更细致的研究与讨论，为国家公民健康多做贡献。课题不足之处 本课题采用荧光PCR技术较精确的检测了OBI在这一人群中的阳性率，但缺乏肝脏病理材料，不能进一步分析肝组织内的病毒复制情况及HBsAg的表达情况。虽然转氨酶大多都在正常范围内，但难以排除极轻度的肝脏炎症，及肝纤维化程度，由于本研究人群都是晚期肾病患者，一般耐受能力较差，做肝脏穿刺存在较大风险，故可行性较低。1、本地透析人群中OBI发病率很高，特别是在血清标记物为单一抗-HBc阳性时，需要引起高度重视。2、仅检测血清学标记物已经不能排除HBV感染，血液透析前做HBV DNA定量检测应该被列为最基本的筛查项目。3、OBI的诊断需要精确性和特异性更高的PCR仪，普通仪器（例如精确度在103copies/ml）可能造成漏诊。4、接种疫苗后应答情况在这一群体中效果不是很理想。5、OBI在透析人群中的分子生物学、基因学、及临床病理学研究资料还较稀少，建议更多的学者纳入相关的研究和探索。
