1、非非ST段抬高急性冠脉综合征诊治进展段抬高急性冠脉综合征诊治进展 南通大学附属医院南通大学附属医院 吴翔吴翔.n急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是一组以冠状动脉粥样硬化为主要病因（但非唯一病因），粥样斑块破裂、血栓形成为主要病理改变，导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括了从不稳定性心绞痛(unstable angina,UA)到非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死的一组临床病症，在诊断和病理生理上是一连续体(continm)。.n目前，根据患者心电图ST段是否抬高而将ACS分为ST段抬高的ACS（STE-ACS），即ST段抬高的急性心梗(ST-
2、segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS），后者包括不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高的急性心梗(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)。.一一.ACS的疾病谱及诊断分型的疾病谱及诊断分型 ACSST段不抬高ST段抬高非非ST段抬高的段抬高的ACSST段抬高的段抬高的ACSCK-MB正常上限2倍或/和cTnI(T)正常上限CK-MB 正常上限2倍或/和cTnI(T)正常上限NSTEMI(非非ST段抬高心梗段抬高心梗)STEMI(ST
3、段抬高心梗段抬高心梗)UAPNQMIQMI.n缺血性胸部不适患者ECG可表现为ST段抬高，或ST段不抬高。大部分ST段抬高的患者最终发展为Q波心梗，少数发展为非Q波心梗；无ST段抬高的患者发生UA或NQMI，后两者的区别最终取决于血液中是否可以检出心梗标记物。在此图中未列出变异性心绞痛，它是UA的一种特殊类型，表现为一过性胸痛伴ST段抬高，但极少发生心梗，说明治疗预后较好，常有冠脉斑块，但病变较轻为多，也可有明显狭窄者。ACS的范畴包括UA、NQMI和QMI。.不稳定性心绞痛的分类不稳定性心绞痛的分类 nACC/AHA、Braunward对ACS中UA分类 UA分类临床特征静息心绞痛(rest
4、 angina)休息时发生心绞痛，时间较长，常20min初发心绞痛(new-onset angina)新近发生的心绞痛,CCS分级级恶化心绞痛(increasing angina)既往有心绞痛史,发作增频、时间延长或痛阈降低，即CCS分级增加1级，并达级.加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级心绞痛分级 n级 “一般体力活动不引起心绞痛”。例如行走和上 街。费力、快速或长时间用力才引起心绞痛n级 “日常体力活动稍受限”。行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动时发作心绞痛，或仅在睡眠后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200400米（2个街区）以上
5、，或上一层以上（1层）楼梯时心绞痛发作n级 “日常体力活动明显受限”。以一般速度在一般条件下平地步行100400米（12个街区）、或上一层楼梯时心绞痛发作n级“任何体力活动均有症状”。休息时也可出现心绞痛.UA的三种临床表现的三种临床表现n静息性心绞痛，时间常在静息性心绞痛，时间常在20min以上以上n初发性心绞痛，初发性心绞痛，CCS在在III级以上级以上n恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，延长或痛闷降低，CCS分级增加分级增加I级以上级以上 或或CCS分级达到分级达到III级以上级以上.NSTEMI：n胸痛更持久,更严重nST-T改变比UA
6、更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现ncTnT or cTnI 或CK-MB升高.n目前，国内外多数学者认为ACS中的UA即为Braunward定义和分类的UA，即，包括了静息性心绞痛，以及CCS级的初发劳力性心绞痛和恶化劳力性心绞痛。由于存在多种UA的分类方法，因此不同分类方法中的“不稳定性心绞痛”不一定均属于ACS范畴。如WHO/ISFC（1979年）分类的“初发劳力心绞痛”和“恶化劳力心绞痛”，如CCS90%造影见急性冠脉闭塞 0-1%10-25%90%造影见冠脉形态 光滑 溃疡 闭塞 冠脉血管镜所见 无血栓 白色血栓 红色血栓 死亡率 1-2%3-8%6-15%不
7、同类型不同类型ACS者的病理生理比较者的病理生理比较.五、非五、非ST段抬高的段抬高的ACS的危险分层的危险分层 急性危险性急性危险性 远期危险性远期危险性 UA的Braunward分级 高龄（60岁）ECG的ST段压低 既往高危史（心梗、严重心绞痛、PCI/CABG、DM）血清肌钙蛋白水平升高 左室功能降低（EF40%）CAG冠脉内血栓影 CRP增高 UA/NSTEMI危险性预测因素危险性预测因素.非非ST段抬高的段抬高的ACS的危险分层的危险分层 不良事件预测的变量不良事件预测的变量 危险计分危险计分 年龄65岁 1冠心病危险因素3个（家族史、糖尿病、高血压、吸烟、高胆固醇）1先前冠脉造影
8、有冠脉狭窄50%1ST段偏移 124小时内心绞痛发作2次 1近一周应用阿斯匹林 1心肌损伤标志物升高 1NSTE-ACS急性期的危险性分层（急性期的危险性分层（TIMI危险评分法）危险评分法）.NSTE-ACS急性期的危险性分层（急性期的危险性分层（TIMI危险评分法）危险评分法）TIMI危危险评分险评分 14天的三重终点不良后果可能性天的三重终点不良后果可能性 0-1分 4.7%2分 8.3%3分 13.2%4分 19.9%5分26.2%6-7分40.9%14天的三重终点不良后果:死亡、非致命性再梗塞、或严重缺血须血运重建.危险度分层危险度分层特征特征高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险
9、低度危险病史病史缺血症状在缺血症状在48h内内恶化恶化既往既往MI、PVD、卒中或卒中或CABG用用ASA疼痛特点疼痛特点静息痛静息痛20min静息痛静息痛75岁岁ECG一过性一过性ST改变改变0.05mv新出现新出现BBB或室速或室速T 0.2mv，病理性病理性Q波波胸痛时正常或无胸痛时正常或无变化变化心脏标记物心脏标记物明显增高明显增高TnI或或TnTTn T0.1ug/ml轻度升高轻度升高0.01 降低.六、六、UA/NSTEMI的治疗的治疗（一）抗缺血治疗n1.硝酸酯类药物；一般在心绞痛发作或反复发作期应用，可口服或静脉用，以缓解症状。在控制心绞痛发作方面，中短效制剂（如硝酸甘油、消心
10、痛）较长效制剂（如5-单硝酸异山梨酯）更有效，且因作用时间短而对血流动力学的影响更易调节。在24小时内使用过西地那非(viagra)者禁用。n2.受体阻滞剂：ACS者应用受体阻滞剂可明显获益，对UA/NSTEMI者可减少心律时失常及心梗事件发生，目标静息心率50-60次/分。高危者可先静脉应用，继而口服。n3.钙拮抗剂：若在强化受体阻滞剂及硝酸酯类治疗后仍有反复胸痛发生，或不能耐受受体阻滞剂者，可用硫氮卓酮或异博定（心衰时不用）。在没有联合使用受体阻滞剂时，避免使用快速释放的短效二氢吡啶（如硝苯地平）。n4ACEI/ARB类药物：ACEI可显著降低冠心病者总死亡率、心梗及再心梗率、以及心衰和脑
11、折卒中发生率，适用于各种类型冠心病，尤其适用于伴高血压、糖尿病、心衰、心肌肥厚等患者。对于UA/NSTEMI者建议在急性发作稳定后开始使用，并长期使用。因ACEI副作用不能难受者可用ARB类药物。.（二）抗栓治疗（即抗血栓形成治疗，antithrombotic therapy）n对于UA/NSTEMI的治疗原则是“抗栓不溶栓”、纤溶药物对富含血小板的“白血栓”治疗反应差，不但不能溶栓，反而通过激活血小板与凝血酶，使原来尚未完全闭塞的血栓进一步发展、形成闭塞性血栓，导致病情恶化、心梗和死亡率增高（TIMI IIIB）。n抗栓治疗主要是抗血小板（阿司匹林、氯比格雷、GPIIb/IIIa拮抗剂）治疗
12、及抗凝血酶治疗（肝素、低分子肝素、戊糖、水蛭素）。.（二）抗栓治疗n1.阿司匹林（ASA）：是ACS的基础抗栓治疗药物、疑诊ACS后只要没有禁忌症即开始使用。首剂嚼服160-325mg，然后75-160mg/日，（ISIS-2试验证明，160mg/日的ASA对ACS患者肯定有效）。FISC试验证明，ASA使UA患者心梗或死亡下降57%，随访一年，ASA较安慰剂心梗或死亡减少50%。对于行经皮冠脉介入治疗（PCI）者ASA用300mg/日，一个月后再减至100mg/日维持治疗。.（二）抗栓治疗n2.氯比格雷（clopidogrel）：为血小板ADP受体拮抗剂，阻断ADP途径所致的血小板聚集。首剂
13、负荷量300 mg可快速起效，维持量75mg/日，与ASA合用具有协同抑制血小板作用。75mg/日的氯比格雷其疗效等于或大于阿司匹林。nCURE试验（“氯比格雷预防不稳定性心绞痛复发缺血事件”）显示，3-12个月共12562例UA/NSTEMI的患者在使用阿司匹林（75-325mg/日）基础上加用氯比格雷（首剂负荷量300 mg，维持量75mg/日）能进一步降低患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、心梗或卒中。11.5%vs9.39%，RR0.8，P0.001）。nPCI-CURE试验还表明，在进行PCI的UA/NSTEMI患者中，以术前10天至术后9个月，联合使用氯比格雷和阿司匹林（剂量与C
14、URE试验相同）较单独使用阿司匹林着心血管死亡、心梗事件发生率进一步降低31%。n根据CURE和CREDO试验结果，目前认为对NSTEMI-ACS者和植入药物洗脱支架的ACS者主张阿司匹林和氯比格雷联合使用9-12个月。.（二）抗栓治疗n3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂：口服GPIIb/IIIa受体拮抗剂已证明 无效，甚至有害。n（1）静脉用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，如阿昔单抗(reopro,abciximab)、整合素（埃替非巴肽、Eptifibatide、integrilin）、替罗非班（Tirofiban、aggrastat）在阿司匹林和/或氯比格雷、肝素的基础上用于拟行PCI的
15、NSTEMI-ACS者，可进一步减少心血管事件发生。n（2）阿昔单抗与替罗非班对行PCI者的作用相似（TARGET研究）；n（3）阿昔单抗对不拟行的患者无益，不能减少心血管事件发生，故不宜使用（GUSTO IV-ACS研究）；n（4）在高危UAP/NSTEMI的患者（TIMI危险评分4分），无论是否行PCI，替罗非班均显示出益处，但在低危、不准备行PCI的患者并无益处（PRISM-PLUS试验）；n（5）通常需在肝素基础上合用，单独使用可能有害。n（6）替罗非班在起始30min的滴注速度为0.4微克/Kg/min,其后0.1微克/Kg/min维持滴注,与肝素合用一般至少持续48h,可达108h
16、。严重肾功能不全(Ccr30ml/min)的患者减量50%。埃替非巴肽负荷量180微克/Kg，继以1-2微克/Kg/min维持滴注。.（二）抗栓治疗n4.肝素类药物：n（1）普通肝素（普通肝素（UHF）作为ACS的抗凝治疗已应用多年，在阿司匹林应用的基础上使用静脉普通肝素可使UA/NSTEMI者死亡或心梗的危险性明显降低达56%。60-70IU/Kg（最大剂量5000IU）一次静脉注射，继以12-15U/Kg/h（最大量1000U/h）静脉滴注，将APTT对照组的1.5-2.5倍。n在使用普通肝素期间，建议每天检查血常规。大多数在UA/NSTEMI中使用普通肝素的研究是连续用药2-5天，但最佳
17、疗程尚未确定，一般为7天左右。在停用肝素之前，从静脉过度到皮下注射，可以减少“肝素反跳”（凝血酶活性增高），常用1-2天。.（二）抗栓治疗n4.肝素类药物：n（2）低分子肝素（低分子肝素（LMWH）在ACS的治疗上至少与普通肝素疗程相当，或更优于普通肝素，其治疗期间不须进行APTT监测。已有一些临床试验（ASSENT-2、3）显示这种低分子肝素替代普通肝素也适用于ST段抬高心梗。UA/NSTEMI者使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，低分子肝素优于普通肝素。n常用的LMWH有：依诺肝素（克塞，enoxaprin）、达肝素（法安明，dalteprin）、那屈肝素（速避凝、nadroparin、
18、fraxiprin)。.（二）抗栓治疗nLMWH与普通肝素对比研究的四个大型临床试验表明，使用克塞的2个试验显示较普通肝素中度受益，使用时间为2-8天（ESSENCE、TIMI IIB），而使用法安明的试验（FRIC）及使用速避凝的试验（FRAXIS）则表明，法安明、速避凝在死亡、MI或复发心绞痛联合终点上与普通肝素相似，但法安明组的死亡及速避凝组的死亡或死亡/MI有增加倾向（两种LMWH疗程均为6天）。克塞轻度出血发生率高于普通肝素(11.9%vs 7.2%)，重度出血两者相当（6.5%vs 7.0%）。nLMWH的疗程也尚未统一，常用2-8天。英国心脏协会指南认为，所有NSTEMI-ACS
19、者均须应用LMWH至少2天，而对于心肌缺血再发、以及暂不做血运重建者则须应用至少8天以上。nLMWH的常用剂量为：达肝素皮下注射120U/kg/12h，最大剂量为10000 U/12h；那屈肝素须根据体重调整剂量，体重70岁；既往MI史、或曾行血运重建术；新发生的或推测为新发生的ST段压低；经强化治疗仍有静息时或低水平活动时心绞痛或心肌缺血发作；心功能不全；无创检查EF0.40；cTnI(T)增高者。n对于低危的UAP患者，早期有创策略不一定获益，尚可能存在增加与操作技术有关的并发症的风险，目前建议药物保守治疗或择期PCI。.n99年发表的FRISC-II试验首次证明了早期有创治疗的有益性，较
20、早期保守治疗明显降低心血管不良事件发生率。在平均接受了6天的低分子肝素、阿司匹林、硝酸甘油和受体阻滞剂（4-9天后）进行冠脉造影和血运重建（PCI、CABG），与保守治疗相比，其死亡率或心梗发生率明显降低，在半年时为9.4%vs 12.1%，一年时为10.4%vs 14.1%，其中，一年时PCI组死亡率2.29%，保守组死亡率为3.9%。n2001年发表的TACTICS（TIMI 18）试验结果更加支持早期有创治疗策略。2220名患者随机分入两组，所有两组患者均接受阿司匹林、肝素、受体阻滞剂、Tirofiban和降脂治疗。早期有创组在48小时内行冠脉造影，根据结果进行PCI或CABG。6个月后
21、早期有创组死亡、MI、心绞痛恶化再住院的发生率明显较保守组降低（19.4%vs 15.9%），死亡及MI发生率也明显降低（7.3%vs 9.5%），亚组分析发现，早期PCI治疗在高危患者中尤为有益，但低危组患者早期PCI治疗较保守治疗组疗效无明显差异。.（四）早期血脂干预nMIRACL试验显示了他汀类药物在UA/NSTEMI患者早期应用的价值。3086例患者随机分成他汀组和安慰剂组，入院后24-96小时内开始用阿托伐他汀。16周后阿托伐他汀组的复合终点事件（死亡、心梗、心脏骤停伴复苏、再次心肌缺血入院）低于对照组（14.0%vs 17.4%），其主要差异表现在心肌缺血再次入院的减少，其它三项终
22、点无显著差异，可能与例数不够多有关。但同时发现阿托伐他汀组脑血管意外的发生率明显减少。n目前倾向于早期使用他汀类药物治疗。.处理策略处理策略定向定向n胸痛的性质和根据症状进行的体格检查胸痛的性质和根据症状进行的体格检查n评估评估 CAD的可能性（如：根据年龄、危险的可能性（如：根据年龄、危险因素、以前有无心肌梗死、因素、以前有无心肌梗死、CABG、PCI）nECG（ST 段偏移或其他段偏移或其他ECG异常异常）.处理策略处理策略确诊确诊n常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白（就诊时和（就诊时和6 12 小时后）和根据诊断流程的其他标志小时后）和根据诊断流程的其他标志
23、物（如：物（如：D-二聚体、二聚体、BNP、NT-proBNP）n重复、或最好连续监测重复、或最好连续监测ST段变化（若条件允许）段变化（若条件允许）n根据不同诊断进行超声心动图、根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT 或核医学检测（如：或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞主动脉壁夹层、肺栓塞）n抗心绞痛抗心绞痛治疗的效果治疗的效果n风险评分评估风险评分评估n出血风险评估出血风险评估.不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗（血管重建）PCI和CABG的适应症和治疗选择：n严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG(I,A)n三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病应首选CABG(I,A)
24、n单支或双支冠状动脉病变（不包括LAD近端病变）可首选PCI(I,A)nLAD近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI 或CABG (IIa,B)n对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF80 岁），PCI策略主要解决缺血相关病变(IIa)n临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者不推荐行PCI或CABGn非严重冠状动脉狭窄者(狭窄直径50%)，不推荐行PCI 或CABG.体检,ECG监测,采血无持续节段升高无持续节段升高GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性压力试验压力试验冠脉造影冠脉造影肝素(
25、低分子或 普通),阿司匹林,氯吡格雷(波立维)*,受体阻断剂,硝酸脂第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量*除非计划5天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症急性冠脉综合症（ACS）治疗法治疗法则则.无无ECG变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量:阴性阴性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立维),受体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂运动试验-确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断-评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略针对低危患者的治疗策略.不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗（二级预防）出院后二级预防目的n改善预后 阿司匹林，受体阻滞剂，他汀类药物，ACEIn控制缺血症状 硝酸酯，受体阻滞剂，CCBn控制危险因素 吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病出院后二级预防(ABCDE方案)nA 阿司匹林，ACEI/ARB，抗心绞痛nB 受体阻滞剂，控制血压 (BP140/90mmHg)nC 戒烟，降低胆固醇 (LDL-C80mg/dl)nD 合理膳食，控制糖尿病 (HbA1C6.5%)nE 健康教育，适当运动.谢谢谢谢谢谢谢谢.
