1、胸壁结核1胸壁解剖结构 胸廓包括各种软组织和骨性结构两大部分。骨性胸廓是胸部的支架结构，包括肋骨和肋软骨、胸骨、锁骨、肩胛骨和胸椎。软组织包括皮肤、脂肪、肌肉、神经、血管、淋巴组织及胸膜。胸壁按其层次可分为 3 层，浅层为皮肤、筋膜和连接腹壁和背部的肌肉；中层为肋及肋间隙结构，包括肋间肌、血管、神经等；深层结构包括胸内肌、筋膜和壁层胸膜等。广义的胸壁病变是指发生于壁层胸膜（包括壁层胸膜）以外的胸廓来源的病变(乳房除外)。2 胸壁结核是指壁层胸膜外的软组织或肋骨、胸骨(不包括胸椎及乳腺结核)因结核菌感染致组织受到破坏，胸壁形成结核性脓肿或包块。胸壁结核不是结核病常见的表现形式，在全部肌肉骨骼结核
2、病中的发生率为 1%5%;在全部结核病中为1%2%，但它却是常见的胸壁疾病之一，在肋骨破坏中的发生率仅次于肋骨转移瘤。3 病理基础 胸壁结核好发于青壮年，是全身结核的一种，其基本病理变化为结核性肉芽肿和干酪样坏死。本病绝大多数继发于肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结核。结核菌侵入胸壁主要有三种途径：淋巴途径 直接播散 血行扩散41.淋巴途径:结核菌由肺或胸膜的原发灶经过淋巴管侵入胸壁组织，为最常见的感染途径，早期局限于胸壁肋间淋巴结，随着病变发展，病菌穿破淋巴结侵入胸壁组织，坏死、液化形成无痛性冷脓肿，肋骨、胸骨及肋软骨有可能先后受到累及;52.直接播散：肺尤其是胸膜的结核病灶如结核性脓胸穿破胸膜后
3、直接侵入胸壁各组织，此种病变常和肺、胸膜原发病灶相互串联;6 3.血行扩散:结核菌经血液循环侵入胸壁组织，病原菌多破坏肋骨及胸骨，引起结核性骨髓炎，病变进展时可能穿破骨质及骨膜侵入胸壁软组织。7 临床表现 胸壁结核常见的临床表现为局限性胸壁隆起或包块，无明显的红肿，可有轻度的波动感和轻微疼痛，代表冷脓肿形成，病史较长，可形成窦道和脓胸，易迁延不愈和复发。8 CT 表现 发病部位:尽管胸壁结核可发生于胸壁任何部位，但以前胸壁发病率高。胸壁结核若仅表现为寒性脓肿，病灶可累及胸壁全层，形成以肋间肌为中心的肿块，内部为低密度的液化坏死区，病灶边界欠清，脓液常沿肌间蔓延，有时脓液可以蔓延形成多发病灶，而
4、胸壁间及外侧无明显变化，此时需与胸膜肿瘤鉴别。9CT 表现:胸壁结核大多数表现为胸壁的梭形、不规则形或类圆形软组织肿物或寒性脓肿，平扫时胸壁肿块内部以低密度影为主，甚至完全囊变近似水样，CT 增强时显示肿块内部低密度区为不强化的囊腔，囊变范围大，液化较彻底或明显，而周边囊壁多较薄且均匀，呈环形线样轻度到中度强化，有时囊腔内干酪样物质液化不明显其密度可以较高，部分肿块内可伴少许钙化灶，也反映了结核病灶易于钙化的特点。10CT 表现:上述软组织肿物或寒性脓肿累及或包绕邻近肋骨时，可出现两种 CT 表现:一是由脓肿导致的继发性溶骨性骨质破坏;二是肿块包绕或浸泡邻近肋骨、导致肋骨周围骨膜增生硬化改变，
5、相对更显粗大及致密。此外极少数胸壁结核表现以肋骨溶骨性破坏为主、周边仅见少许死骨及软组织轻微肿胀，而无明显寒性脓肿形成，此类病变增强后亦无明显强化。11121314鉴别诊断 胸壁细菌性脓肿：原发细菌性感染少见，可见于糖尿病、免疫缺陷及外伤后或术后患者，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌，患者常有高热、胸痛等症状，实验室检查血象高。胸壁细菌性脓肿 CT 表现为胸壁软组织内单个或多个低密度肿块影，形态可不规则，当病灶内出现气体密度影时常为典型表现；增强后病灶呈环形强化，有时与胸壁结核性脓肿难以鉴别，需结合临床资料。15鉴别诊断 脂肪瘤是较常见的胸壁良性肿瘤，常发生于5070 岁比较肥胖的人，一
6、般不需要治疗，除非病灶很大，对周围结构挤压较为严重时需手术切除。脂肪瘤的起源有以下几种类型：胸膜下脂肪瘤、肌间隙脂肪瘤及皮下脂肪瘤。不论其来源如何，CT 均表现为有包膜的脂肪密度肿块影，当肿瘤体积较大时其内可见细的分隔，增强扫描时分隔可见轻度强化；有无包膜是脂肪瘤与脂肪堆积的主要鉴别点；胸壁脂肪瘤 CT 定性诊断不困难，但当病变形态明显不规整，无包膜并侵及邻近组织结构或病灶内有较多软组织成分时，常提示脂肪肉瘤。1617鉴别诊断 神经鞘瘤来源于肋间神经或脊神经根，好发年龄 2050 岁，肿瘤小时为类圆形，边缘清楚；肿瘤较大时可为椭圆形或分叶状，并可发生囊性变。CT 表现肿块多位于肋间隙，向胸壁内
7、生长，单发圆形或结节状软组织肿块，密度均匀，边缘光滑，肿瘤较大时可见低密度坏死区；增强扫描呈均匀或不均匀强化，少数肿瘤不强化，可伴邻近肋骨骨质压迫吸收表现。18图 2 患者，男性，31 岁。右下胸壁神经鞘瘤 平扫示：右下胸壁肋间隙区梭形肿块(箭头)，密度较低，类似液性密度，病 变广基底与胸壁相邻，内部密度尚均匀增强扫描示:右下胸壁肿块内见斑点、线条状中等强化灶19鉴别诊断 血管瘤是较少见的胸壁良性肿瘤，于出生或 30 岁以前发病，可位于胸壁肌肉内或肌间，具有弥漫性生长的特点，病变范围较广，而界限欠清，文献报道约 30%的血管瘤可见到高密度的静脉石。CT 平扫表现密度不均匀，增强扫描血管成分明显强化或呈延迟强化，且强化持续时间延长。有时血管瘤可伴邻近骨质侵蚀性吸收。20图 4血管瘤。图 4A 动脉期图像，见迂曲走形的血管影，CT 值低于同层面胸主动脉 图 4B 静脉期图像，显示肿块持续强化 21
