1、主要内容一疾病相关知识三护理原则二病史简介1 1疾病相关知识表皮样囊肿（胆脂瘤）是一种囊性、肿瘤样病变，占颅内肿瘤的0.2%-1.8%,颅内表皮样囊肿又名珍珠瘤、胆脂瘤。发病高峰年龄30-40岁，男女大致相同。一一疾病相关知识先天性发病机制：在胚胎发育 35 周，神经管形成时，来源于神经嵴的外胚层细胞异位残留于神经管内，逐渐发展成为表皮样囊肿。近来有学者认为：病变部位与外胚层细胞异位的时间有关，即异位发生越早越倾向于形成脑实质内病变；反之，则倾向于形成脑实质外病变。一一疾病相关知识临床表现：主要有耳鸣、听力障碍、三叉神经痛、面瘫、复视、偏瘫、共济失调、眼震等，少数有癫痫和脑积水，个别表现为无菌
2、性脑膜炎。一一疾病相关知识耳鸣辅助检查：CT 呈高密度或边缘钙化；MRIT1呈高或等信号，T2呈低信号。在弥散加权成像（DWI）上，其他囊性病变大多呈低信号，而表皮样囊肿呈高信号，具有特异性。DWI 较其他序列更易发现脑池内较小病变。另外，DWI也是评价手术切除程度和监测肿瘤复发的良好指标。一一疾病相关知识治疗：显微神经外科术后行伽玛刀治疗能取得较好的近期效果，但远期效果尚不能肯定。综上所述，新的影像学检查技术为颅内表皮样囊肿的诊断、术后评估及监测提供了帮助，但对颅内表皮样囊肿术后出血的认识及预防尚需进一步探索。神经内镜为全切除病变及最大程度保护神经功能提供保证。对临床进展迅速的表皮样囊肿应考
3、虑到恶性变可能。一一疾病相关知识2 2病史简介二二病例简介基本情况：姓名：王志威 科室：ICU 床号：3床住院号：481165 性别：男 年龄：51岁入院时间：2015年10月21日 主诉：双眼视力下降1年伴头痛2月。二二病例简介查体：生命体征平稳，神清、语利，颈项软无抵抗。双瞳等大正圆，光反应灵敏，粗测视力视野基本正常，面纹对称，伸舌居中，无吞咽困难、呛咳，心肺腹（-），四肢肌力肌张力未见明显异常，双侧病理征（-）。二二病例简介辅助检查：1.头颅MR提示：桥前池及鞍上异常信号，考虑表皮样囊肿？2.幕上脑积水评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识完善入院检查，如头部CT等监测神志，并以
4、GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.复合辅酶 200 iu+葡萄糖注射液 100ml每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、扭曲。积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。胰岛素注射液 12iu+氯化钾注射液13ml+葡萄糖氯化钠注射液 500ml遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，给病人(鼻饲流汁)喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。注意休息及保暖，预防感冒注意休息及保暖，预防感冒效果评价：患者治疗期间未发生上述症状。意识障碍 与疾病所致头部受损有关排尿方式改变 与保留导尿管有关效果评价：基本营养需求得到满足。保持病室清洁、维持室温18-22度、
5、湿度50%-60%，避免空气干燥密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml自理缺陷 与疾病所致的意识、精神、视力障碍有关预期目标：患者未出现缺氧症状。诊疗计划：1.积极完善术前准备2.完善入院检查，如头部CT等3.对症治疗二二病例简介入院诊断：鞍区占位 脑积水二二病例简介入院治疗10.31 谷氨酰胺散 10g口服水解蛋白 5g多烯磷脂酰胆碱注射液 10ml+葡萄糖注射液 100ml注射用盐酸氨溴索 30mg特级护理14日内经鼻口腔吸痰 负压吸引导尿注射用果糖二磷钠 10g葡萄糖酸钙注射液 10ml11.02左乙拉西坦片 0.5g11.0311.11 呼吸机吸氧
6、11.09 鼻饲11.16 人血白蛋白 10g二二病例简介那屈肝素注射液 0.5ml注射用美罗培南 2g+葡萄糖注射液 100ml万古霉素 1g+葡萄糖注射液 100ml复合辅酶 200 iu+葡萄糖注射液 100ml11.13胰岛素注射液 12iu+氯化钾注射液13ml+葡萄糖氯化钠注射液 500ml复方氨基酸注射液 20.65g丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml11.14入院治疗二二病例简介重酒石酸去甲状腺素注射液ml+葡萄糖注射液 10ml门冬氨酸钾镁注射液 20ml+胰岛素注射液 8iu+氯化钾注射液10ml+葡萄糖氯化钠注射液 500ml10左甲状腺素钠 50ug肠内营养剂 500ml
7、血生化 血气分析11.18入院治疗3 3护理原则三三护理原则1.心理护理 由于病程较长,症状明显,患者既希望尽快手术又害怕手术,担心术后效果,产生恐惧、忧虑、紧张的心理。护理措施：应耐心向患者及家属讲解本病的有关知识、手术的必要性和安全性,介绍医院的现代化设备,主管医师及责任护师的水平,交待术前及术后的有关注意事项,使患者和家属产生安全感,积极配合治疗、护理,从而保证了手术的顺利进行。术前护理三三护理原则2.颅内高压的护理 护理措施：术前颅内压增高的患者要绝对卧床休息,保持情绪稳定,并严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,遵医嘱定时给予降颅压药物,防止脑疝形成。术前护理三三护理原则术
8、后护理诊断 意识障碍 有感染的危险 清理呼吸道低效（无效）有误吸的危险 呼吸模式的改变 自理缺陷 舒适的改变 营养失调：低于机体需要量 排尿方式改变 有皮肤完整性受损的危险 焦虑：与担心预后有关 护理措施：1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。2.保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3.保持呼吸道通畅。4.预防继发性损伤。5.做好生活护理。1.意识障碍 与疾病所致头部受损有关三三护理诊断与措施预期目标：患者体温正常，无感染发生。护理措施：1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆2.保持病房清洁，定时开窗通风3.限制人员探视，避免交叉感染4.注
9、意休息及保暖，预防感冒 5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生 结果评价：患者体住院期间体温得到了较好控制。2.有感染的危险 与术后机体抵抗力下降有关三三护理诊断与措施3.清理呼吸道低效（无效）与气管插管、意识障碍有关预期目标：患者呼吸道通畅。护理措施：1.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次3.密切观察氧饱的变化，备好抢救器材4.翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流5.按需吸痰，定时翻身拍背，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物6.给病人(鼻饲流汁)喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止
10、食物反流入气道。结果评价：患者呼吸道通畅，吸痰效果明显。三三护理诊断与措施头颅MR提示：桥前池及鞍上异常信号，考虑表皮样囊肿？焦虑：与担心预后有关双瞳等大正圆，光反应灵敏，粗测视力视野基本正常，面纹对称，伸舌居中，无吞咽困难、呛咳，心肺腹（-），四肢肌力肌张力未见明显异常，双侧病理征（-）。妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。有皮肤完整性受损的危险预期目标：病人基本营养需求得到满足。效果评价：患者治疗期间未发生上述症状。丙氨酰谷氨酰胺注射液 100mlCT 呈高密度或边缘钙化；那屈肝素注射液 0.综上所述，新的影像学检查技术为颅内表皮样囊肿的诊断、术后评估及监测提供了帮助，但对颅内表皮样
11、囊肿术后出血的认识及预防尚需进一步探索。结果评价：患者呼吸道通畅，吸痰效果明显。给病人(鼻饲流汁)喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。结果评价：患者呼吸道通畅，吸痰效果明显。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流预期目标：患者体温正常，无感染发生。保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担，同时鼓励病人树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗。效果评价：患者治疗期间未发生上述症状。评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识4.有误吸的危险 与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关预期目标：患者未出现误
12、吸。护理措施：1.减少胃内容物滞留。2.给予吸痰、口腔护理。3.促进胃排空。4.降低胃液PH值，降低胃内压。5.加强对呼吸道的保护。6.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。效果评价：患者未出现误吸现象。三三护理诊断与措施预期目标：患者未出现缺氧症状。护理措施：1.床头抬高30度，集水杯低位，2.遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，3.q2h翻身拍背，按需吸痰4.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧效果评价：患者治疗期间未发生上述症状。5.呼吸模式的改变 与气管插管有关三三护理诊断与措施预期目标：基本生理需求得到满足。护理措施：1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡冬
13、季每天1次；定时喂饮食。2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5.使用床栏、约束带，必要时专人守护。6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤7.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：基本生理需求得到满足。6.自理缺陷 与疾病所致的意识、精神、视力障碍有关三三护理诊断与措施预期目标：病人基本营养需求得到满足。护理措施：1.评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识2.根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求3.教会家属鼻饲流质的喂养方法
14、及注意事项4.监测病人体重，每周1次5.遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。效果评价：基本营养需求得到满足。7.营养失调：低于机体需要量 与意识障碍，不能进食有关三三护理诊断与措施预期目标：患者尿量在正常范围。护理方法：1.观察尿液的颜色、性质、量。2.会阴擦洗Bid。3.每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、扭曲。结果评价：病人每天排尿量基本正常。8.排尿方式改变 与保留导尿管有关三三护理诊断与措施预期目标：住院期间，患者未出现皮肤受损。护理措施：术后卧床期间，注意定时协助患者翻身、防止局部受压时间过长而发生压疮使用气垫床保持床单位清洁干燥加强营养，增强抵抗
15、力效果评价：患者住院期间未发生压疮。9.有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床有关 三三护理诊断与措施预期目标：患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗护理措施：1.评估患者焦虑的内容和程度。2.保持病房整洁、安静，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3.热情接待病人，向患者介绍手术的方法、预后及成功的病例。4.积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。5.多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分了解相关的知识。6.通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担，同时鼓励病人树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗。结果评价：病人能积极配合治疗和护理10.焦虑 与担心
16、疾病预后有关三三护理诊断与措施二二病例简介那屈肝素注射液 0.5ml注射用美罗培南 2g+葡萄糖注射液 100ml万古霉素 1g+葡萄糖注射液 100ml复合辅酶 200 iu+葡萄糖注射液 100ml11.13胰岛素注射液 12iu+氯化钾注射液13ml+葡萄糖氯化钠注射液 500ml复方氨基酸注射液 20.65g丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml11.14入院治疗二二病例简介重酒石酸去甲状腺素注射液ml+葡萄糖注射液 10ml门冬氨酸钾镁注射液 20ml+胰岛素注射液 8iu+氯化钾注射液10ml+葡萄糖氯化钠注射液 500ml10左甲状腺素钠 50ug肠内营养剂 500ml血生化 血气分析
17、11.18入院治疗护理措施：1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。2.保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3.保持呼吸道通畅。4.预防继发性损伤。5.做好生活护理。1.意识障碍 与疾病所致头部受损有关三三护理诊断与措施预期目标：患者体温正常，无感染发生。护理措施：1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆2.保持病房清洁，定时开窗通风3.限制人员探视，避免交叉感染4.注意休息及保暖，预防感冒 5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生 结果评价：患者体住院期间体温得到了较好控制。2.有感染的危险 与术后机体抵抗力下降有关三三护理诊断与措施预期目
18、标：患者未出现缺氧症状。护理措施：1.床头抬高30度，集水杯低位，2.遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，3.q2h翻身拍背，按需吸痰4.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧效果评价：患者治疗期间未发生上述症状。5.呼吸模式的改变 与气管插管有关三三护理诊断与措施营养失调：低于机体需要量 与意识障碍，不能进食有关意识障碍 与疾病所致头部受损有关预期目标：基本生理需求得到满足。结果评价：患者呼吸道通畅，吸痰效果明显。效果评价：患者治疗期间未发生上述症状。MRIT1呈高或等信号，T2呈低信号。预期目标：患者尿量在正常范围。遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
19、门冬氨酸钾镁注射液 20ml+胰岛素注射液 8iu+氯化钾注射液10ml+葡萄糖氯化钠注射液 500ml头颅MR提示：桥前池及鞍上异常信号，考虑表皮样囊肿？监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.焦虑：与担心预后有关遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。葡萄糖酸钙注射液 10ml另外，DWI也是评价手术切除程度和监测肿瘤复发的良好指标。头颅MR提示：桥前池及鞍上异常信号，考虑表皮样囊肿？肠内营养剂 500mlMRIT1呈高或等信号，T2呈低信号。注意休息及保暖，预防感冒观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。呼吸模式的改变 与气管插管有关结果评价：
20、病人每天排尿量基本正常。头颅MR提示：桥前池及鞍上异常信号，考虑表皮样囊肿？预期目标：患者呼吸道通畅。预期目标：患者尿量在正常范围。住院号：481165 性别：男 年龄：51岁评估患者焦虑的内容和程度。遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，头颅MR提示：桥前池及鞍上异常信号，考虑表皮样囊肿？预期目标：患者未出现缺氧症状。复方氨基酸注射液 20.主诉：双眼视力下降1年伴头痛2月。遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。意识障碍 与疾病所致头部受损有关预期目标：患者尿量在正常范围。有感染的危险 与术后机体抵抗力下降有关按需
21、吸痰，定时翻身拍背，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物预期目标：基本生理需求得到满足。10左甲状腺素钠 50ug焦虑：与担心预后有关主要有耳鸣、听力障碍、三叉神经痛、面瘫、复视、偏瘫、共济失调、眼震等，少数有癫痫和脑积水，个别表现为无菌性脑膜炎。预期目标：患者体温正常，无感染发生。遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，复合辅酶 200 iu+葡萄糖注射液 100ml那屈肝素注射液 0.近来有学者认为：病变部位与外胚层细胞异位的时间有关，即异位发生越早越倾向于形成脑实质内病变；密切观察体温的变化，有无感染的征兆注意休息及保暖，预防感冒双瞳等大正圆，光反应灵敏，粗测视力视野基本正常，面纹对称，伸舌居中，无吞咽困难、
22、呛咳，心肺腹（-），四肢肌力肌张力未见明显异常，双侧病理征（-）。遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。意识障碍 与疾病所致头部受损有关多烯磷脂酰胆碱注射液 10ml+葡萄糖注射液 100ml住院号：481165 性别：男 年龄：51岁结果评价：患者呼吸道通畅，吸痰效果明显。另外，DWI也是评价手术切除程度和监测肿瘤复发的良好指标。胰岛素注射液 12iu+氯化钾注射液13ml+葡萄糖氯化钠注射液 500ml有感染的危险 与术后机体抵抗力下降有关遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml效果评价：基本营养需求得到满足
23、。丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。预期目标：基本生理需求得到满足。效果评价：基本营养需求得到满足。预期目标：患者未出现缺氧症状。丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml限制人员探视，避免交叉感染那屈肝素注射液 0.MRIT1呈高或等信号，T2呈低信号。注意休息及保暖，预防感冒观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。MRIT1呈高或等信号，T2呈低信号。肠内营养剂 500ml丙氨酰谷氨酰胺注射液 100mlq2h翻身拍背，按需吸痰门冬氨酸钾镁注射液 20ml+胰岛素注射液 8iu+氯化钾注射液10ml+葡萄糖氯
24、化钠注射液 500ml每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、扭曲。遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。肠内营养剂 500ml保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。万古霉素 1g+葡萄糖注射液 100ml表皮样囊肿（胆脂瘤）是一种囊性、肿瘤样病变，占颅内肿瘤的0.另外，DWI也是评价手术切除程度和监测肿瘤复发的良好指标。完善入院检查，如头部CT等给病人(鼻饲流汁)喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。预期目标：基本生理需求得到满足。呼吸模式的改变 与气管插管有关限制人员探视，避免交叉感染
25、意识障碍 与疾病所致头部受损有关住院号：481165 性别：男 年龄：51岁严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤意识障碍 与疾病所致头部受损有关预期目标：患者未出现缺氧症状。效果评价：基本营养需求得到满足。限制人员探视，避免交叉感染监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.经鼻口腔吸痰 负压吸引遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。降低胃液PH值，降低胃内压。每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、扭曲。预期目标：患者尿量在正常范围。护理方法：1.观察尿液的颜色、性质、量。2.会阴擦洗Bid。3.每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、扭曲。结果评价：病人每天排尿量基本正常。8.排尿方式改变 与保留导尿管有关三三护理诊断与措施
