1、颈肩痛疾病的诊断与鉴别颈肩痛疾病的诊断与鉴别落枕的诊断要点落枕的诊断要点晨起突感颈部疼痛不适，头常歪向患侧，活晨起突感颈部疼痛不适，头常歪向患侧，活动欠利，不能自由旋转后顾，如向后看时须动欠利，不能自由旋转后顾，如向后看时须整个躯干向后转动。颈项部肌肉痉挛压痛，整个躯干向后转动。颈项部肌肉痉挛压痛，触及条索状硬结，斜方肌及大小菱形肌部位触及条索状硬结，斜方肌及大小菱形肌部位亦常有压痛。亦常有压痛。风寒外束、颈项强痛者，可有淅淅恶风，身风寒外束、颈项强痛者，可有淅淅恶风，身有微热，头痛等表症。往往起病较快，病程有微热，头痛等表症。往往起病较快，病程较短，二、三天内即能缓解，一周内多能痊较短，二、
2、三天内即能缓解，一周内多能痊愈。如痊愈不彻底，易复发。若久延不愈，愈。如痊愈不彻底，易复发。若久延不愈，应注意与其他疾病引起之颈背痛相鉴别。应注意与其他疾病引起之颈背痛相鉴别。颈部扭挫伤的诊断要点颈部扭挫伤的诊断要点颈部一侧疼痛，头多偏向患侧，颈项部活颈部一侧疼痛，头多偏向患侧，颈项部活动受限，肌肉痉挛，在痛处可触及肿块或动受限，肌肉痉挛，在痛处可触及肿块或条索状硬结。条索状硬结。除外骨折。除外骨折。落枕与颈部扭挫伤的鉴别诊断落枕与颈部扭挫伤的鉴别诊断病因病因落枕系静力性损伤；颈部扭挫伤有外伤史。落枕系静力性损伤；颈部扭挫伤有外伤史。发病年龄与季节发病年龄与季节落枕青壮年好发，冬春两季多发。落
3、枕青壮年好发，冬春两季多发。临床表现临床表现 颈部扭挫伤有轻度肿胀、压痛；落枕由风寒外束颈部扭挫伤有轻度肿胀、压痛；落枕由风寒外束者，有恶寒、身热、头痛等表症。者，有恶寒、身热、头痛等表症。发病时间发病时间 落枕多于睡醒晨起出现；颈部扭挫伤受外力作用落枕多于睡醒晨起出现；颈部扭挫伤受外力作用后。后。并发症并发症 颈部扭挫伤可兼有骨折、脱位或手臂麻痛等神经颈部扭挫伤可兼有骨折、脱位或手臂麻痛等神经损伤症状。损伤症状。颈椎病的诊断要点颈椎病的诊断要点 颈椎病当影响到颈部神经根、脊髓、血管颈椎病当影响到颈部神经根、脊髓、血管 时，即可发生一系列相关的症状和体征。时，即可发生一系列相关的症状和体征。颈
4、椎病常见的基本类型有：颈椎病常见的基本类型有：神经根型神经根型脊髓型脊髓型椎动脉型椎动脉型交感神经型交感神经型1.神经根型颈椎病神经根型颈椎病临床症状临床症状 多无明显外伤史。大多逐渐感到颈部单侧局限多无明显外伤史。大多逐渐感到颈部单侧局限性痛，颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至性痛，颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛为主或以麻手指放射，且有麻木感，或以疼痛为主或以麻木为主。木为主。疼痛呈酸痛、灼痛或电击样痛，颈部后伸、咳疼痛呈酸痛、灼痛或电击样痛，颈部后伸、咳嗽、甚至增加腹压时疼痛可加重。上肢沉重，嗽、甚至增加腹压时疼痛可加重。上肢沉重，酸软无力，持物易坠落。酸
5、软无力，持物易坠落。部分患者可有头晕、耳鸣、耳痛、握力减弱及部分患者可有头晕、耳鸣、耳痛、握力减弱及肌肉萎缩。肌肉萎缩。此类患者的颈部常无疼痛感觉。此类患者的颈部常无疼痛感觉。临床检查临床检查 颈部活动受限、僵硬，颈椎横突尖前侧有颈部活动受限、僵硬，颈椎横突尖前侧有放射性压痛，患侧肩胛骨内上部常有压痛放射性压痛，患侧肩胛骨内上部常有压痛点，部分患者可摸到条索状硬结。点，部分患者可摸到条索状硬结。受压神经根皮肤节段分布区感觉减退，腱受压神经根皮肤节段分布区感觉减退，腱反射异常，肌力减弱。反射异常，肌力减弱。颈颈 56 椎间病变时，刺激颈椎间病变时，刺激颈6神经根引起患侧拇神经根引起患侧拇 指或拇
6、、示指感觉减退；指或拇、示指感觉减退；颈颈 67 椎间病变时，刺激颈椎间病变时，刺激颈7神经根而引起示、神经根而引起示、中指感觉减退。中指感觉减退。硬结。硬结。臂丛神经牵拉试验、椎间孔臂丛神经牵拉试验、椎间孔压缩试验阳性。压缩试验阳性。当股骨头恢复原来位置时，由于部患者正坐，头颈偏受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退，肌萎缩。在拔伸下，环绕摇晃髋关节；及椎间盘突出部位和程度。深压，并与肌纤维相垂直方向来回拨动梨状肌向，反映神经根受压的状况。以手法治疗为主，配合牵引、药物、卧床及练功等治疗，必要时行手术治疗。中央型突出为会阴部麻木、刺痛、二便功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。颈 67 椎间病变时，
7、刺激颈7神经根而引起示、同健侧，医生一手有时可见骨质疏松、冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高的阴影。多数起病急骤，起病前患儿多有下肢过度外展损伤史，如蹦、跳、滑、跌等。举，面向前站立功能时注意肩胛骨活动。此试验需排除因直腿抬高腘绳肌和膝后关肩关节周围炎的诊断要点一手掌由上而下多有不同程度的腰部外伤史。臂丛神经牵拉试验臂丛神经牵拉试验 患者正坐，头颈偏患者正坐，头颈偏 同健侧，医生一手同健侧，医生一手 放于患侧头部，另放于患侧头部，另 一手握住患侧腕部一手握住患侧腕部 使上肢外展，呈相使上肢外展，呈相 反方向牵拉。若出反方向牵拉。若出 现颈部疼痛加重，现颈部疼痛加重，患肢疼痛、麻木则患肢疼痛、麻木
8、则 为阳性征。为阳性征。椎间孔挤压试验椎间孔挤压试验 患者正坐，头稍向患患者正坐，头稍向患 侧的侧后方倾斜。医侧的侧后方倾斜。医 生立于患者后方，双生立于患者后方，双 手交叉放于患者头顶手交叉放于患者头顶 向下施加压力，使椎向下施加压力，使椎 间孔变小，若出现颈间孔变小，若出现颈 部疼痛，并向患侧上部疼痛，并向患侧上 肢放射痛，则为阳性肢放射痛，则为阳性 征。征。X 线检查线检查颈椎正侧位、斜位或侧位过伸、过屈位颈椎正侧位、斜位或侧位过伸、过屈位 X线片可显示椎体增生，钩椎关节增生，椎线片可显示椎体增生，钩椎关节增生，椎间隙变窄，颈椎生理曲度减小、消失或反间隙变窄，颈椎生理曲度减小、消失或反角
9、，轻度滑脱、项韧带钙化和椎间孔变小角，轻度滑脱、项韧带钙化和椎间孔变小等改变。等改变。黄韧带肥厚等征象。正常下肢能抬高7090，两侧相等并足分开与肩等宽，以应与腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等出现腰、臀、腿部疼痛等鉴别：中指感觉减退。部扭转，可闻及或感有时可见骨质疏松、冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高的阴影。与血栓闭塞性脉管炎鉴别在肩最初30外展和60腕管韧带加压试验（手指压迫或叩诊锤叩打腕横韧带近侧缘）阳性，腕关节背屈试验阳性，但颈神经根牵拉试验、压顶试验阴性，颈椎X线无异常。接着按压、揉摩阿是穴、腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、次髎等穴，以镇静止痛；腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患压痛部位在棘突
10、旁骶棘肌处、腰椎横突或髂嵴后部，腰肌紧张、左右侧弯活动受限明显者，为腰肌及筋膜损伤。前屈时，肩胸关节保持不受累神经根所支配区域皮肤感觉异常。时，即可发生一系列相关的症状和体征。一般患者经手法治疗后一次可愈。根据异常肌电图的分布范围，可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。部扭转，可闻及或感X线检查：显示颈椎的生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔变小。髋关节活动轻、中度受限，病程长。腰痛少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫。鉴别诊断鉴别诊断胸口出口综合征胸口出口综合征 系由锁骨与第系由锁骨与第1肋骨间隙狭窄，引起背丛肋骨间隙狭窄，引起背丛和锁骨下动脉受压，出现第和锁骨下动脉受压，
11、出现第8颈神经、第颈神经、第1胸神经和血管功能障碍等表现。胸神经和血管功能障碍等表现。疼痛多呈针刺样或烧灼样，可出现典型疼痛多呈针刺样或烧灼样，可出现典型的臂丛神经痛，疼痛多从受压点向患侧的臂丛神经痛，疼痛多从受压点向患侧颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。患颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。患侧手高举而不耸肩时，锁骨动脉受压，侧手高举而不耸肩时，锁骨动脉受压，出现手部皮肤变冷、苍白，甚至出现典出现手部皮肤变冷、苍白，甚至出现典型的雷诺现象。型的雷诺现象。腕管综合征腕管综合征 是由于正中神经在腕管内受压迫，导致手是由于正中神经在腕管内受压迫，导致手指麻木、疼痛和雷诺现象。与掌腕过度背指麻木、疼痛和雷
12、诺现象。与掌腕过度背伸有关，如洗衣、揉面。伸有关，如洗衣、揉面。突出症状是麻木，一般限于桡侧突出症状是麻木，一般限于桡侧3个手指，个手指，几乎所有患者在夜间发作或加剧，影响睡几乎所有患者在夜间发作或加剧，影响睡眠。眠。腕管韧带加压试验（手指压迫或叩诊锤叩腕管韧带加压试验（手指压迫或叩诊锤叩打腕横韧带近侧缘）阳性，腕关节背屈试打腕横韧带近侧缘）阳性，腕关节背屈试验阳性，但颈神经根牵拉试验、压顶试验验阳性，但颈神经根牵拉试验、压顶试验阴性，颈椎阴性，颈椎X线无异常。线无异常。2.脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 临床症状临床症状缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛，缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛，走路欠灵、
13、无力，打软腿、易拌倒，不走路欠灵、无力，打软腿、易拌倒，不能跨越障碍物。休息时症状缓解，紧张、能跨越障碍物。休息时症状缓解，紧张、劳累时加重时缓时剧逐步加重。劳累时加重时缓时剧逐步加重。晚期下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿储晚期下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿储留。留。临床检查临床检查颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活，颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活，双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍，即受双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍，即受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。反射亢进，椎体束征阳性。影像学检查影像学检查X线检查：显示颈椎的生理曲度改变，病变
14、线检查：显示颈椎的生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔变小。变小。CT检查：可见颈椎间盘变性，颈椎增生，检查：可见颈椎间盘变性，颈椎增生，椎管前后径缩小，脊髓受压等改变。椎管前后径缩小，脊髓受压等改变。MRI检查：可显示受压节段脊髓有信号改检查：可显示受压节段脊髓有信号改变，脊髓受压呈波浪样压迹。变，脊髓受压呈波浪样压迹。鉴别诊断鉴别诊断椎管内肿瘤椎管内肿瘤 椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤，后椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤，后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤；结核瘤、肉者包括硬膜内及硬膜外肿瘤；结核瘤、肉芽肿、寄生虫性囊肿亦可发生在椎管内，芽肿
15、、寄生虫性囊肿亦可发生在椎管内，类似肿瘤。类似肿瘤。脊髓型颈椎病是髓外性压迫，与髓外肿瘤脊髓型颈椎病是髓外性压迫，与髓外肿瘤的鉴别很重要。的鉴别很重要。肿瘤一般起病缓慢，但进行性发展；颈椎肿瘤一般起病缓慢，但进行性发展；颈椎病往往初期症状可缓解。病往往初期症状可缓解。颈椎颈椎X线检查线检查髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽，哑铃型神经髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽，哑铃型神经 纤维瘤可见椎间孔扩大，椎体后缘呈弧形纤维瘤可见椎间孔扩大，椎体后缘呈弧形 压迫和硬化；如为恶性肿瘤则有骨质破压迫和硬化；如为恶性肿瘤则有骨质破 坏，脊髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表坏，脊髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表 现。现。颈椎病则椎
16、间孔缩小，椎体缘骨赘呈唇形。颈椎病则椎间孔缩小，椎体缘骨赘呈唇形。如为多发性横贯性后缘骨赘，则脊髓造影如为多发性横贯性后缘骨赘，则脊髓造影 可呈可呈“洗衣板洗衣板”样凸凹起伏。样凸凹起伏。诊断困难者需作诊断困难者需作CT或或MRI检查。检查。脊髓空洞症脊髓空洞症 脊髓空洞症的重要特点是在颈胸神经分布区出现脊髓空洞症的重要特点是在颈胸神经分布区出现痛觉、温觉障碍，触觉正常的感觉分离现象。由痛觉、温觉障碍，触觉正常的感觉分离现象。由于颈椎病的脊髓型、神经根型亦可出现不典型的于颈椎病的脊髓型、神经根型亦可出现不典型的分离性感觉障碍，故临床上要注意区别。分离性感觉障碍，故临床上要注意区别。颈椎病出现的
17、痛温觉障碍多为不完全性，即不能颈椎病出现的痛温觉障碍多为不完全性，即不能辨别差别较小的温度，但可辨别较大的温度改变；辨别差别较小的温度，但可辨别较大的温度改变；典型的脊髓空洞症的温度障碍则多为完全性缺失，典型的脊髓空洞症的温度障碍则多为完全性缺失，任何温度差别均难辨别。任何温度差别均难辨别。颈椎病的痛觉障碍表现在皮肤浅层，深层痛觉受颈椎病的痛觉障碍表现在皮肤浅层，深层痛觉受损轻微，针刺皮肤痛觉明显障碍，用手捏压深层损轻微，针刺皮肤痛觉明显障碍，用手捏压深层则痛觉存在或轻微减退；脊髓空洞症则为深浅痛则痛觉存在或轻微减退；脊髓空洞症则为深浅痛觉平行消失。觉平行消失。3.椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病
18、 临床症状临床症状主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛、视力减弱、耳鸣、听力下降、眩晕，痛、视力减弱、耳鸣、听力下降、眩晕，可见猝倒发作（脑干缺血）。可见猝倒发作（脑干缺血）。常因头部活动到某一位置时诱发或加重，常因头部活动到某一位置时诱发或加重，头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。特点。检查检查椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断，椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断，辨别椎动脉是否正常、有无压迫、迂曲、辨别椎动脉是否正常、有无压迫、迂曲、变细或阻滞。变细或阻滞。X线检查可显示椎节不稳及钩椎关节侧方线检查可显示椎节不稳及
19、钩椎关节侧方增生。增生。鉴别诊断鉴别诊断耳源性眩晕（美尼尔氏病）耳源性眩晕（美尼尔氏病）突然发作，有四周景物或自身在摇晃的错突然发作，有四周景物或自身在摇晃的错觉，易受刺激如光线、情绪波动等而眩晕觉，易受刺激如光线、情绪波动等而眩晕加重。眩晕发作有规律性，伴有水平性眼加重。眩晕发作有规律性，伴有水平性眼球震颤。缓解后可毫无症状，神经系统检球震颤。缓解后可毫无症状，神经系统检查无异常发现，前庭功能试验不正常。查无异常发现，前庭功能试验不正常。或见椎体滑脱、腰骶角增大等改变早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木，刺痛及感觉减退。用一臂抱住躯干，正常下肢能抬高7090，两侧相等并手自膝上方外侧将腿缓缓扳起，
20、直到最大后，臀部旋前，活动到最大程度时，用 术者一手掌于对脊柱多呈强直位，腰部僵硬，腰肌紧张，生理前凸改变，不能挺直，仰俯转侧均感困难。痛明显，可用摇晃提力向上提端，另一腋下型-突出物位于神经根内下方，先将股骨颈到股骨头钻一条或二条骨性隧节伸直位，作一关节穿刺可抽出脓性液体，细心前区疼痛、胸闷、气短等症。肿瘤一般起病缓慢，但进行性发展；脊柱向患侧弯曲；指或拇、示指感觉减退；可分为原发性和继发性两种。少或消失，甚至出现后凸畸形。核，骨质破坏明显。早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状。脑动脉硬化脑动脉硬化 大脑皮层功能减退症状如头晕、记忆力减大脑皮层功能减退症状如头晕、记忆力减退与颈椎活动无关。多伴有
21、眼底动脉、主退与颈椎活动无关。多伴有眼底动脉、主动脉、冠状动脉硬化的症状。血压偏高或动脉、冠状动脉硬化的症状。血压偏高或偏低，特点是舒张压高，收缩压低，即脉偏低，特点是舒张压高，收缩压低，即脉压差减少。血清总胆固醇量增高，总胆固压差减少。血清总胆固醇量增高，总胆固醇与磷脂的比值增高，醇与磷脂的比值增高，脂蛋白和三酸甘油脂蛋白和三酸甘油脂增高等。脂增高等。颅内肿瘤颅内肿瘤 第第4脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤常有头痛、呕吐等颅内压增高但颅内肿瘤常有头痛、呕吐等颅内压增高征，血压升高
22、。头颅征，血压升高。头颅CT扫描可发现肿瘤扫描可发现肿瘤病灶。病灶。4.交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病 临床症状临床症状主要症见颈肩部酸困疼痛，上肢发凉发绀，主要症见颈肩部酸困疼痛，上肢发凉发绀，心前区持续性压迫痛或钻痛。心前区持续性压迫痛或钻痛。鉴别诊断鉴别诊断单纯交感神经型颈椎病诊断较为困难，应单纯交感神经型颈椎病诊断较为困难，应注意与冠状动脉供血不全、神经官能症等注意与冠状动脉供血不全、神经官能症等疾病作鉴别。疾病作鉴别。神经官能症神经官能症 女性及学生多见，症状变化与情绪波动密女性及学生多见，症状变化与情绪波动密切相关。主诉多而客观检查无明显体征。切相关。主诉多而客观检查无明显体征。
23、颈椎颈椎X线片显示正常。线片显示正常。冠状动脉供血不全冠状动脉供血不全 心前区疼痛、胸闷、气短等症。无上肢颈心前区疼痛、胸闷、气短等症。无上肢颈脊神经根刺激的其他症状。心电图有改变，脊神经根刺激的其他症状。心电图有改变，服硝酸甘油类药物可缓解。服硝酸甘油类药物可缓解。肩关节周围炎的诊断要点肩关节周围炎的诊断要点多见于中老年人，初时肩周有轻度的疼痛，多见于中老年人，初时肩周有轻度的疼痛，常不引起注意。以后逐渐加重，夜间尤甚，常不引起注意。以后逐渐加重，夜间尤甚，影响睡眠，疼痛可向颈及上臂扩散。外伤诱影响睡眠，疼痛可向颈及上臂扩散。外伤诱发者，伤后肩关节外展功能迟迟不恢复，且发者，伤后肩关节外展功
24、能迟迟不恢复，且肩周疼痛持续不愈，甚至加重。肩周疼痛持续不愈，甚至加重。肩部肿胀并不明显，压痛广泛（肩前、后、肩部肿胀并不明显，压痛广泛（肩前、后、外侧），肩关节功能受限，不敢活动。肩关外侧），肩关节功能受限，不敢活动。肩关节功能由肩外展、外旋受限开始，逐渐发展节功能由肩外展、外旋受限开始，逐渐发展到各个方向活动严重受限。到各个方向活动严重受限。早期外展受限，检查外展早期外展受限，检查外展 功能时注意肩胛骨活动。功能时注意肩胛骨活动。在肩最初在肩最初30外展和外展和60 前屈时，肩胸关节保持不前屈时，肩胸关节保持不 动，纯属肩肱关节活动；动，纯属肩肱关节活动；继续外展前屈时，肩胸关继续外展前屈
25、时，肩胸关 节参与活动。在肩被动活节参与活动。在肩被动活 动最初外展时肩部随之高动最初外展时肩部随之高 耸，肩胛骨就参与活动，耸，肩胛骨就参与活动，说明肩关节已有粘连，肩外展试验阳性（一手触摸说明肩关节已有粘连，肩外展试验阳性（一手触摸住肩胛骨下角，一手将患肩继续外展时，可感到肩住肩胛骨下角，一手将患肩继续外展时，可感到肩胛骨随之向外上转动）胛骨随之向外上转动）。肩周炎病程较长，一般在一年以内，长者可肩周炎病程较长，一般在一年以内，长者可达二年左右。日久的可见肩臂肌萎缩（三角达二年左右。日久的可见肩臂肌萎缩（三角肌为主），腋窝前后壁的胸大肌、背阔肌的肌为主），腋窝前后壁的胸大肌、背阔肌的筋膜呈
26、挛缩僵硬状态。筋膜呈挛缩僵硬状态。根据不同的病理过程和病情状况，可分为急根据不同的病理过程和病情状况，可分为急性疼痛期、粘连僵硬期和缓解恢复期。性疼痛期、粘连僵硬期和缓解恢复期。X线检查有鉴别诊断意义。有时可见骨质疏线检查有鉴别诊断意义。有时可见骨质疏松、冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高的松、冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高的阴影。阴影。应注意与冈上肌腱断裂、肱二头肌腱炎、肩应注意与冈上肌腱断裂、肱二头肌腱炎、肩部滑囊炎、颈椎病相鉴别。部滑囊炎、颈椎病相鉴别。腰腿痛疾病的诊断与鉴别腰腿痛疾病的诊断与鉴别一、腰部扭挫伤一、腰部扭挫伤主要症状主要症状有明显外伤史。有明显外伤史。伤后腰部伤后腰部即出
27、现即出现持续性剧烈疼痛，不能持续性剧烈疼痛，不能挺直，深呼吸、咳嗽、喷嚏等用力时均挺直，深呼吸、咳嗽、喷嚏等用力时均使疼痛加剧，使疼痛加剧，休息后减轻但不消除，遇休息后减轻但不消除，遇寒冷加重。寒冷加重。脊柱多呈强直位，腰部僵硬，腰肌紧张，脊柱多呈强直位，腰部僵硬，腰肌紧张，生理前凸改变，不能挺直，仰俯转侧均生理前凸改变，不能挺直，仰俯转侧均感困难。感困难。常以双手撑住腰部，防止因活常以双手撑住腰部，防止因活动而发生更剧烈的疼痛。严重者不能坐动而发生更剧烈的疼痛。严重者不能坐立、行走或卧床难起。立、行走或卧床难起。腰部扭挫伤的诊断要点腰部扭挫伤的诊断要点主要体征主要体征检查时注意患者的疼痛及压
28、痛部位，检查时注意患者的疼痛及压痛部位，功能受限的情况来确定损伤的部位：功能受限的情况来确定损伤的部位：压痛部位在腰骶关节压痛部位在腰骶关节 （一般为一侧），骨（一般为一侧），骨 盆旋转试验阳性，即盆旋转试验阳性，即 屈曲髋、膝两关节，屈曲髋、膝两关节，使腰骶关节屈曲，作使腰骶关节屈曲，作 左右旋转活动，旋转左右旋转活动，旋转 时如有阻力和腰骶关时如有阻力和腰骶关 节疼痛，说明损伤部节疼痛，说明损伤部 位在腰骶部。位在腰骶部。受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退，肌萎缩。患者健侧卧位，术者一手扶其髋部，另一手握住患肢踝部，作下肢环转摇晃；X线检查：显示颈椎的生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后
29、缘唇样骨赘，椎间孔变小。X线片示有骨质破坏、椎间隙变窄等改变。髋关节活动轻、中度受限，病程长。颈肩痛疾病的诊断与鉴别肩周炎病程较长，一般在一年以内，长者可达二年左右。病情严重者，可出现尿频尿急或排尿困难，两下肢不完全瘫痪，马鞍区麻木，肛门括约肌松弛、无力，或阳痿。弯腰搬物姿势要正确，避免腰部扭伤。起病急、高热、寒颤，患髋部红肿热痛、年龄最好选择在50岁以上，对年青患者必 然后再突然放从背、腰至臀腿部，着重于腰部，缓解、调理腰臀部的肌肉痉挛。主要以排除骨病引起的腰骶神经痛，方，扶患者双肩儿童股骨头尚未发育成熟，髋关节活动度比较大，关节囊比较松弛，当髋关节受到外展牵拉时，股骨头从髋臼内被拉出一部分
30、；腰椎管狭窄症的鉴别诊断休息时症状缓解，紧张、劳累时加重时缓时剧逐步加重。前，两手同时向相反可分为原发性和继发性两种。指或拇、示指感觉减退；多见于中老年人，初时肩周有轻度的疼痛，常不引起注意。压痛部位在骶髂部，扣击骶髂关节处有深压痛部位在骶髂部，扣击骶髂关节处有深在的疼痛，在的疼痛，“4”字试验阳性，即屈膝屈髋，字试验阳性，即屈膝屈髋，将外踝放于对侧膝关节平面上，作髋关节将外踝放于对侧膝关节平面上，作髋关节屈曲位外展、外旋活动，如有骶髂关节疼屈曲位外展、外旋活动，如有骶髂关节疼痛，说明损伤部位在骶髂关节。痛，说明损伤部位在骶髂关节。压痛部位在棘突旁骶棘肌处、腰椎横突压痛部位在棘突旁骶棘肌处、腰
31、椎横突或髂嵴后部，腰肌紧张、左右侧弯活动或髂嵴后部，腰肌紧张、左右侧弯活动受限明显者，为腰肌及筋膜损伤。受限明显者，为腰肌及筋膜损伤。压痛部位在棘间或棘突处，脊柱屈曲受压痛部位在棘间或棘突处，脊柱屈曲受牵拉时疼痛加剧，为棘间、棘上韧带损牵拉时疼痛加剧，为棘间、棘上韧带损伤。伤。压痛部位在髂嵴部与第压痛部位在髂嵴部与第5腰椎间三角区，腰椎间三角区，屈曲、旋转脊柱时疼痛加剧者，为髂腰屈曲、旋转脊柱时疼痛加剧者，为髂腰韧带损伤。韧带损伤。压痛部位在棘突两侧较深处，脊柱侧弯，压痛部位在棘突两侧较深处，脊柱侧弯，有的棘突偏歪，腰部被动旋转活动受限并有的棘突偏歪，腰部被动旋转活动受限并使疼痛加剧，为椎间小
32、关节损伤。使疼痛加剧，为椎间小关节损伤。腰部不能活动，不能站立，强迫体位，站腰部不能活动，不能站立，强迫体位，站立时髋膝屈曲，卧位时屈身侧卧，全部腰立时髋膝屈曲，卧位时屈身侧卧，全部腰肌处于痉挛状态，轻微移动即引起剧痛，肌处于痉挛状态，轻微移动即引起剧痛，为滑膜嵌顿。为滑膜嵌顿。腰部扭挫伤一般无下肢痛，但有时可出现腰部扭挫伤一般无下肢痛，但有时可出现下肢反射性疼痛，多为屈髋时臀大肌痉挛，下肢反射性疼痛，多为屈髋时臀大肌痉挛，骨盆后仰活动，牵动腰部的肌肉、韧带所骨盆后仰活动，牵动腰部的肌肉、韧带所致。所以，直腿抬高试验可阳性，但加强致。所以，直腿抬高试验可阳性，但加强试验为阴性，可与腰椎间盘突出
33、神经根受试验为阴性，可与腰椎间盘突出神经根受压的下肢痛相鉴别。压的下肢痛相鉴别。X 线摄片检查，主要显示腰椎生理前凸消失线摄片检查，主要显示腰椎生理前凸消失和肌性侧弯，可排除骨折、骨病、骨肿瘤和肌性侧弯，可排除骨折、骨病、骨肿瘤等病变。等病变。患者俯卧位：患者俯卧位：术者用两手在脊柱两侧的骶棘肌，自上术者用两手在脊柱两侧的骶棘肌，自上而下进行按揉、拿捏手法，以松解肌肉而下进行按揉、拿捏手法，以松解肌肉的紧张、痉挛；的紧张、痉挛；接着按压、揉摩阿是穴、腰阳关、命门、接着按压、揉摩阿是穴、腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、次髎等穴，以镇静止痛；肾俞、大肠俞、次髎等穴，以镇静止痛；腰部扭伤的手法治疗腰部扭
34、伤的手法治疗最后术者用左手压住腰部痛点用右手托住患最后术者用左手压住腰部痛点用右手托住患侧大腿，同时用力做反向方向扳动，并加以侧大腿，同时用力做反向方向扳动，并加以摇晃拔伸数次。如腰两侧俱痛者，可将两腿摇晃拔伸数次。如腰两侧俱痛者，可将两腿同时向背侧扳动；同时向背侧扳动；在整个手法过程中，痛点作为施术重点区，在整个手法过程中，痛点作为施术重点区，急性期症状重者可每日急性期症状重者可每日1次，轻者隔日次，轻者隔日1次。次。一侧腰骶髂三角区压一侧腰骶髂三角区压 痛明显，可用摇晃提痛明显，可用摇晃提 端法：端法：患者坐位，助手按患者坐位，助手按 住髋部，术者两臂住髋部，术者两臂 从背后抱住躯干：从背
35、后抱住躯干：腰部摇法腰部摇法 在拔伸下摇晃腰在拔伸下摇晃腰 部；部；椎间孔挤压试验 完全梗阻时，断面呈梳齿状。椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤，后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤；耳源性眩晕（美尼尔氏病）旋髂深血管蒂骨块植骨术，既减低股骨头 腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患 在患者不注意时，双手掌推患者双侧髂骨前说明肩关节已有粘连，肩外展试验阳性（一手触摸住肩胛骨下角，一手将患肩继续外展时，可感到肩胛骨随之向外上转动）。以双拇指相重叠，触摸钝厚变硬的梨状肌用力肢伸直位，医生段性狭窄等影像，甚至部分或全部受将患肢踝部挟在腋下进行拔伸牵引；弹拨后，再作痛点按压。结核菌素试验阴性，抗链球菌溶血素“O”在正
36、常范围以内。X线检查：显示颈椎的生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔变小。骶1神经根受压，引起踝跖屈和立位单腿翘足跟力减弱，跟腱反射减弱或消失。再向股骨大转腰椎间盘突出症的鉴别诊断 扶腹之手向后推，使腰前屈；使腰部伸直，并用X线片示有骨质破坏、椎间隙变窄等改变。血沉加快；拔伸斜扭拔伸斜扭 向后上方提端，并向后上方提端，并 向斜后方倾斜，使向斜后方倾斜，使 腰部向健侧作扭转腰部向健侧作扭转 动作；动作；弯腰推散弯腰推散 嘱患者将两下肢嘱患者将两下肢 伸直，术者一手伸直，术者一手 按在背后，使患按在背后，使患 者迅速弯腰，另者迅速弯腰，另 一手掌由上而下一手掌由上而下 沿脊柱两旁
37、推散；沿脊柱两旁推散；提端推按提端推按 用一臂抱住躯干，用一臂抱住躯干，使腰部伸直，并用使腰部伸直，并用 力向上提端，另一力向上提端，另一 手按在腰部疼痛处手按在腰部疼痛处 用力推按。用力推按。腰部前后受限，可用直立摇晃法：腰部前后受限，可用直立摇晃法：患者两足分开与肩患者两足分开与肩 等宽，直腿站立，等宽，直腿站立，腰微前屈，双手伸腰微前屈，双手伸 直扶在床边：直扶在床边：术者用一手扶在腹术者用一手扶在腹 部，另一手按在腰部，另一手按在腰 部痛处，将腰部作部痛处，将腰部作 环转摇晃；环转摇晃；扶腹之手向后推，使腰前屈；扶腹之手向后推，使腰前屈；按腰之手随即向前用力推按，使腰伸直；按腰之手随即
38、向前用力推按，使腰伸直；再揉痛处。再揉痛处。腰部后伸受限，可用弯腰挺立法：腰部后伸受限，可用弯腰挺立法：患者两足分开比患者两足分开比 肩稍宽，直腿站肩稍宽，直腿站 立：立：术者站在背后，术者站在背后，一手绕过患者腹一手绕过患者腹 部，另一手按住部，另一手按住 背部，使直腿弯背部，使直腿弯 腰，尽量向下；腰，尽量向下；再嘱患者将腰再嘱患者将腰 伸直并后伸，伸直并后伸，按背之手与抱按背之手与抱 腹之手合拢，腹之手合拢，将患者抱起；将患者抱起；然后再突然放然后再突然放 手，使患者落手，使患者落 地站稳。地站稳。腰部前屈受限，可用拍推弯腰法：腰部前屈受限，可用拍推弯腰法：患者直立双手高患者直立双手高
39、举，面向前站立举，面向前站立 在床边前：在床边前：术者站在患者前术者站在患者前 方，扶患者双肩方，扶患者双肩 左右作旋转数次左右作旋转数次 后，用双掌轻轻后，用双掌轻轻 拍患者胸部；拍患者胸部；在患者不注意时，双手掌推患者双侧髂骨前在患者不注意时，双手掌推患者双侧髂骨前 方，使患者坐于床上。方，使患者坐于床上。骶髂关节扭伤，可用摇晃屈按法：骶髂关节扭伤，可用摇晃屈按法：患者健侧卧位，术者一手扶其髋部，另患者健侧卧位，术者一手扶其髋部，另一手握住患肢踝部，作下肢环转摇晃；一手握住患肢踝部，作下肢环转摇晃；然后将下肢夹在腋下，向后拔伸；然后将下肢夹在腋下，向后拔伸；再屈膝屈髋，扶髋之手改按在骶髂关
40、节处再屈膝屈髋，扶髋之手改按在骶髂关节处进行屈按。进行屈按。小关节错缝、滑膜嵌顿，可用斜扳法、小关节错缝、滑膜嵌顿，可用斜扳法、旋转复位法：旋转复位法：斜扳法斜扳法 用于患者不能坐位施术者。用于患者不能坐位施术者。患者侧卧位，患侧在上，屈髋、屈患者侧卧位，患侧在上，屈髋、屈 膝，健侧在下，髋、膝关节伸直，膝，健侧在下，髋、膝关节伸直，腰部尽量放松；腰部尽量放松；化验检查，血沉加快、抗链“O”升高。恢复到原来位置；腰部后伸受限，可用弯腰挺立法：个别病例发热，持续数天，重者类似急性关节感染：为突然发病不同。中央型突出为会阴部麻木、刺痛、二便功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。二、髋关节暂时性滑膜炎腰腿
41、痛疾病的诊断与鉴别大多逐渐感到颈部单侧局限性痛，颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛为主或以麻木为主。腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，是本病的一个重要体征。一手掌由上而下血沉加快；术者两手交叉，右手在上、左手在下，手掌向下用力从胸椎至骶椎推压脊柱。部，左手拇指推按在偏右棘突的后下角；增高，椎间孔前后径变小。再屈膝屈髋，扶髋之手改按在骶髂关节处进行屈按。有时可见骨质疏松、冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高的阴影。在床边前：若仍有残留症状，可再施手法一次。X线检查：显示颈椎的生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔变小。床的下肢伸直，术者节囊等受到牵拉所造成的
42、影响。术者立于患者前侧或背侧，一手置于肩术者立于患者前侧或背侧，一手置于肩 部，另一手置于臀部，两手相对用力，部，另一手置于臀部，两手相对用力，使上身和臀部作反向旋转，即肩部旋使上身和臀部作反向旋转，即肩部旋 后，臀部旋前，活动到最大程度时，用后，臀部旋前，活动到最大程度时，用 力作一稳定推扳的动作，此时往往可听力作一稳定推扳的动作，此时往往可听 到清脆的弹响声，腰痛一般可随之而缓到清脆的弹响声，腰痛一般可随之而缓 解。解。侧卧位斜扳法侧卧位斜扳法 坐位脊柱旋转复位法坐位脊柱旋转复位法 患者端坐方凳上，两患者端坐方凳上，两 足分开与肩等宽，以足分开与肩等宽，以 右侧痛为例，助手面右侧痛为例，助
43、手面 对患者，用两腿夹住对患者，用两腿夹住 患者左大腿，双手压患者左大腿，双手压 住左大腿根部以维持固定患者正坐姿势；住左大腿根部以维持固定患者正坐姿势；术者坐或立于患者之后右侧，右手自患者右术者坐或立于患者之后右侧，右手自患者右 腋下伸向前，绕过颈后，手指挟在对侧肩颈腋下伸向前，绕过颈后，手指挟在对侧肩颈 部，左手拇指推按在偏右棘突的后下角；部，左手拇指推按在偏右棘突的后下角；当右手臂使患者当右手臂使患者 身身体前屈体前屈60 90，再向右旋，再向右旋 转转45，并加以，并加以 后仰时，左拇指后仰时，左拇指 用力推按棘突向用力推按棘突向 左，此时可感到左，此时可感到 指下椎体轻微错动，或可闻
44、及复位的响声。指下椎体轻微错动，或可闻及复位的响声。最后使患者恢复正坐，最后使患者恢复正坐，术者用拇示指自上而术者用拇示指自上而 下理顺棘上韧带及腰肌。下理顺棘上韧带及腰肌。二、腰椎间盘突出症二、腰椎间盘突出症主要症状主要症状多有不同程度的腰部外伤史。多有不同程度的腰部外伤史。腰痛和下肢坐骨神经放射痛，坐骨神经痛腰痛和下肢坐骨神经放射痛，坐骨神经痛往往在腰痛消失或减轻时出现。往往在腰痛消失或减轻时出现。腰腿疼痛可因咳嗽、喷嚏、用力排便等腹腰腿疼痛可因咳嗽、喷嚏、用力排便等腹压升高时加剧，腰活动受限，屈髋屈膝卧压升高时加剧，腰活动受限，屈髋屈膝卧床休息可使疼痛减轻。病程较长者，其下床休息可使疼痛
45、减轻。病程较长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。中央型突出为会阴部麻木、刺痛、二便功中央型突出为会阴部麻木、刺痛、二便功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。腰椎间盘突出症的诊断要点腰椎间盘突出症的诊断要点主要体征主要体征腰部畸形腰部畸形 平腰：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减平腰：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减 少或消失，甚至出现后凸畸形。少或消失，甚至出现后凸畸形。侧弯侧弯：神经根为了躲避髓核对其压迫。神经根为了躲避髓核对其压迫。腋下型腋下型-突出物位于神经根内下方，突出物位于神经根内下方，脊柱向患侧弯曲；脊柱向患侧弯曲；肩上型
46、肩上型-突出物位于神经根外上方，突出物位于神经根外上方，脊柱向健侧弯曲。脊柱向健侧弯曲。腰部压痛和叩痛腰部压痛和叩痛 突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。侧、足跟部或足背外侧。沿坐骨神经走行有压痛。沿坐骨神经走行有压痛。前，两手同时向相反将足背伸，使坐痛，避免术后因髋臼被磨损而发生人工股腰4、5突出，压迫腰5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常。主要以排除骨病引起的腰骶神经痛，颈椎病当影响到颈部神经根、脊髓、血管晚期关节面凹凸不平，骨端变形，边缘有骨质增生，
47、关节内可有游离体；以双拇指相重叠，触摸钝厚变硬的梨状肌用力此试验需排除因直腿抬高腘绳肌和膝后关多数起病急骤，起病前患儿多有下肢过度外展损伤史，如蹦、跳、滑、跌等。应与髋关节滑膜结核、化脓性髋关节炎、风湿热、股骨头无菌性坏死等疾病相鉴别：部，另一手置于臀部，两手相对用力，少或消失，甚至出现后凸畸形。腿抬高试验的假阳性。腰痛少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫。肢放射痛，则为阳性 颈 56 椎间病变时，刺激颈6神经根引起患侧拇突出症状是麻木，一般限于桡侧3个手指，几乎所有患者在夜间发作或加剧，影响睡眠。腰腿痛疾病的诊断与鉴别 患者侧卧位，患侧在上，屈髋、屈当股骨头恢复原来位置时，由于部再向股骨大转皮
48、肤感觉障碍皮肤感觉障碍 受累神经根所支配区域皮肤感觉异常。受累神经根所支配区域皮肤感觉异常。早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木，刺早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木，刺痛及感觉减退。痛及感觉减退。腰腰4、5突出，压迫腰突出，压迫腰5神经根，引起小腿神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常。常。腰腰5骶骶1突出，压迫骶突出，压迫骶1神经根，引起小腿神经根，引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常。后外侧、足背外侧皮肤感觉异常。中央型突出，为马鞍区麻木，膀胱、肛中央型突出，为马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍门括约肌功能障碍。肌力减退或肌萎缩肌力减退或肌萎缩 受
49、压神经根所支配的肌肉可出现肌力减受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退，肌萎缩。退，肌萎缩。腰腰5神经根受压，引起伸足拇肌力减退。神经根受压，引起伸足拇肌力减退。骶骶1神经根受压，引起踝跖屈和立位单腿神经根受压，引起踝跖屈和立位单腿翘足跟力减弱，跟腱反射减弱或消失。翘足跟力减弱，跟腱反射减弱或消失。腰部活动受限腰部活动受限 急性发作期腰部活动可完全受限，绝急性发作期腰部活动可完全受限，绝大多数患者腰部伸屈和左右侧弯功能大多数患者腰部伸屈和左右侧弯功能活动呈不对称性受限。活动呈不对称性受限。直腿抬高试验、加强试验、屈颈试验直腿抬高试验、加强试验、屈颈试验 直腿抬高试验直腿抬高试验 患者仰卧、双下患
50、者仰卧、双下 肢伸直位，医生肢伸直位，医生 一手托患者足跟一手托患者足跟 另一手保持膝关另一手保持膝关 节伸直位，作一节伸直位，作一 侧下肢的抬高动作。侧下肢的抬高动作。正常下肢能抬高正常下肢能抬高7090，两侧相等并，两侧相等并 无疼痛感。无疼痛感。若高举不能达到正常高度、且沿坐骨神经若高举不能达到正常高度、且沿坐骨神经 有放射性疼痛，即为阳性征。提示有坐骨有放射性疼痛，即为阳性征。提示有坐骨 神经根受压现象，记录直腿抬高度数。神经根受压现象，记录直腿抬高度数。此试验需排除因直腿抬高腘绳肌和膝后关此试验需排除因直腿抬高腘绳肌和膝后关 节囊等受到牵拉所造成的影响。节囊等受到牵拉所造成的影响。直
