1、 风心换瓣风心换瓣术后的护理术后的护理 心脏的瓣膜心脏的瓣膜23心脏瓣膜病的病因分类心脏瓣膜病的病因分类 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病（国内为主）（国内为主）退行性心脏瓣膜病退行性心脏瓣膜病（国外为主）（国外为主）先天性心脏瓣膜病先天性心脏瓣膜病 感染性心脏瓣膜病感染性心脏瓣膜病 缺血性心脏瓣膜病缺血性心脏瓣膜病 外伤性心脏瓣膜病外伤性心脏瓣膜病4 定定 义义风湿性心脏瓣膜病，是由于急性风湿性风湿性心脏瓣膜病，是由于急性风湿性炎症反复发作引起心脏瓣膜病变，导炎症反复发作引起心脏瓣膜病变，导致瓣膜的狭窄或关闭不全。致瓣膜的狭窄或关闭不全。尤以二尖瓣狭窄最常见。尤以二尖瓣狭窄最常见。5 病病
2、理理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-右心衰右心衰二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-右心衰右心衰主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-左心衰左心衰主动脉瓣闭不全主动脉瓣闭不全-左心衰，右心衰左心衰，右心衰6 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 1 1、病因与病理解剖病因与病理解剖病病 因因 :风湿热占风湿热占 80-90%80-90%男女比男女比2 2：3 3 退行性变退行性变 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 肿肿瘤瘤病理改变：交界瓣叶融合病理改变：交界瓣叶融合腱索融合腱索融合缩短缩短 瓣叶增厚、僵硬、卷缩、钙化瓣叶增厚、僵硬、卷缩、钙化7二尖瓣狭窄血流动力学改变二尖瓣狭窄血流动力学改变 左房压左房压左房扩大左房扩大房颤（血栓形成）房颤
3、（血栓形成）肺淤血肺淤血急性肺水肿急性肺水肿 左室充盈不足左室充盈不足心排血量心排血量外周脏器外周脏器灌注不足灌注不足 肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心负荷增大右心负荷增大右室肥厚扩张右室肥厚扩张右心衰右心衰 8二尖瓣狭窄临床表现二尖瓣狭窄临床表现症状：症状：呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 咯血咯血 心悸心悸9二尖瓣狭窄临床表现二尖瓣狭窄临床表现体征：体征：二尖瓣面容，呼吸急促，颈二尖瓣面容，呼吸急促，颈V V怒张。怒张。心脏：心前区抬举性搏动（右室大）。心脏：心前区抬举性搏动（右室大）。S1S1亢进和亢进和DMDM；部分患者有开瓣音，；部分患者有开瓣音，P2P2增强。增强。肺：肺底湿音，肝大
4、，腹水，下肢浮肺：肺底湿音，肝大，腹水，下肢浮肿。肿。10RHD并发症并发症 心房纤颤：心房纤颤：急性肺水肿：急性肺水肿：血栓栓塞：血栓栓塞：心力衰竭：心力衰竭：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：呼吸道感染：呼吸道感染：11 手术方式手术方式 瓣膜置换瓣膜置换 瓣膜成形瓣膜成形 血栓清除血栓清除 心房折叠心房折叠 心耳缝扎心耳缝扎12 术前准备术前准备1.1.改善心功能改善心功能2.2.控制风湿活动控制风湿活动3.3.控制感染控制感染4.4.完善各项检查（完善各项检查（X X线、彩超、线、彩超、ECGECG等等),),各项各项 检验检验5.5.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼6.6.训练床上排便训练床上
5、排便7.7.大于大于5050岁以上者特别是主动脉病变岁以上者特别是主动脉病变者做冠造检查者做冠造检查13 瓣膜类型瓣膜类型机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣同种瓣同种瓣自体瓣自体瓣 一般病人适用机械瓣一般病人适用机械瓣 大于大于6060岁病人可选择生物瓣岁病人可选择生物瓣14机械瓣的分类机械瓣的分类Starr-Edwards笼球瓣笼球瓣Medtronic-Hall侧倾碟瓣侧倾碟瓣St.Jude Medical双叶瓣双叶瓣Omnicarbon 侧倾碟瓣侧倾碟瓣15生物瓣的种类生物瓣的种类BAEDCCFA.Hancock II猪异种瓣猪异种瓣 B.Carpentier-Edwards 猪异种瓣猪异种瓣 C.
6、Mosaic 猪异种瓣猪异种瓣 D.Carpentier-Edwards 猪心包瓣猪心包瓣 E.St.Jude Biocor 猪异种瓣猪异种瓣 F.无支架生物瓣无支架生物瓣16瓣膜种类选择瓣膜种类选择生物瓣生物瓣机械瓣机械瓣优点优点 不需终生抗凝不需终生抗凝 血栓率低无噪音血栓率低无噪音 中心血流中心血流 血流动力学优良血流动力学优良 耐久，终生使用耐久，终生使用 易植入、易消毒保易植入、易消毒保存存缺点缺点l 耐久性差（耐久性差（1010-15-15年年左右）左右）l 植入较困难植入较困难l 终身抗凝终身抗凝l 出血、栓塞出血、栓塞l 卡瓣可危及生命卡瓣可危及生命首选首选l 6060岁以上窦
7、性心律岁以上窦性心律l 无抗凝条件无抗凝条件l 有抗凝禁忌症有抗凝禁忌症l 要生育妇女要生育妇女l 年轻患者年轻患者l 有抗凝条件有抗凝条件l 无抗凝禁忌症无抗凝禁忌症17 术后护理术后护理护理重点护理重点 -心功能维护心功能维护 18一、心功能的维护一、心功能的维护 瓣膜置换术后的病人常规回瓣膜置换术后的病人常规回ICU后应后应用多功能监护仪连续监测血流动力学用多功能监护仪连续监测血流动力学的变化。的变化。依据病情适量的使用正性肌力药物和依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。血管扩张药物。拔出气管插管后一般仍需要强心利尿拔出气管插管后一般仍需要强心利尿补钾治疗。补钾治疗。19续上：续
8、上：单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小，单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小，术后护理强调维护左心功能术后护理强调维护左心功能,控制输液控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷。免心率过慢加重左心室负荷。急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要加强急剧下降，心室扩大，术后更要加强左心功能的维护。左心功能的维护。20注意心率、心律的变化注意心率、心律的变化 常见的心律失常有心动过缓、房扑、常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早
9、搏、室上速等。房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉上述心律失常的心电护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以图波形，以 便能及时发现异常并向医生便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误报告，而不至于延误 治疗。治疗。应力求避免或及时消除导致恶性心律应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、低氧、失常的隐患如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。容量过度充盈及人为操作失误等因素。21二、二、补充及调整血容量补充及调整血容量 补充及调整血容量的目的在于根据补充及调整血容量的目的在于根据检测指标，及时补充有效循环血量。检测指标，及时补充有效循环血量。低温体
10、外循环，手术创伤，术前的低温体外循环，手术创伤，术前的心功能状态等均可造成病人组织或组心功能状态等均可造成病人组织或组织间隙水肿，体液及血液丢失，特别织间隙水肿，体液及血液丢失，特别是术后早期的病人，体温的变化和应是术后早期的病人，体温的变化和应激状态，都可能引发血流动力学变化。激状态，都可能引发血流动力学变化。22续上：注意单位时间内的液体入量。既不注意单位时间内的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体，不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全。加重心功能不全。术后术后24小时出量应基本呈负平衡。小时出量应基本呈负平衡。
11、术后血红蛋白一般维持在术后血红蛋白一般维持在100g/L左右。左右。23三、呼吸支持三、呼吸支持 遵守呼吸机的使用及护理原则和注意事项。遵守呼吸机的使用及护理原则和注意事项。注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。过渡。术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循环高压护理、同时加强肺部的管理（定时环高压护理、同时加强肺部的管理（定时翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜色、气翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜色、气味，按医嘱每日做痰涂片细菌培养及药敏，味，按医嘱每日做
12、痰涂片细菌培养及药敏，及时观察并反溃给医生应用抗生素的效及时观察并反溃给医生应用抗生素的效果）。果）。24四、维持电解质的平衡四、维持电解质的平衡 瓣膜置换术后病人对电解质特别是血瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾维持钾的要求很严格，一般血清钾维持45mmol/L之间。为预防低钾造成的之间。为预防低钾造成的室性心律紊乱，临床常采用室性心律紊乱，临床常采用330补钾。补钾。如使用如使用1530浓度补钾时，一定浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的治疗。补
13、钾同时注意决断下一步的的治疗。补钾同时注意适当补镁。适当补镁。血钾要求血钾要求 4.5-5.5mmol/L4.5-5.5mmol/L25五、五、瓣膜置换术后抗凝治疗瓣膜置换术后抗凝治疗术后常规抗凝治疗：术后常规抗凝治疗：生物瓣：生物瓣：3-63-6个月个月 机械瓣：终生机械瓣：终生 一般均选用华法令抗凝一般均选用华法令抗凝监测指标：监测指标：凝血酶原时间比率（凝血酶原时间比率（PTRPTR）1.5-2.01.5-2.0 国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）2.5-3.52.5-3.5 国内推荐国内推荐 INR 1.8-2.5INR 1.8-2.526六、六、防感染和溶血防感染和溶血
14、对长期体温高进食差进行性消瘦的病对长期体温高进食差进行性消瘦的病人要注意血液的检查，必要时按医嘱人要注意血液的检查，必要时按医嘱作血培养。作血培养。如长期血红蛋白尿应及时报告医生，如长期血红蛋白尿应及时报告医生，寻找红细胞破坏的原因（瓣周漏、人寻找红细胞破坏的原因（瓣周漏、人工瓣膜造成）同时注意碱化尿液预防工瓣膜造成）同时注意碱化尿液预防肾衰。肾衰。27七、七、引流液颜色及警惕失血的观察引流液颜色及警惕失血的观察 如引流液量过多，是否是鱼精蛋白中如引流液量过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够。和肝素不够。引流液多而且有血凝块，若液量突然引流液多而且有血凝块，若液量突然减少，应注意观察有无心包填塞征
15、象减少，应注意观察有无心包填塞征象（心率快、中心静脉压高、血压低且（心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸面颜色异对升压药反应差、尿少、脸面颜色异常及颈静脉怒张等常及颈静脉怒张等)。28续上：续上：引流液大量涌出、颜色红、温度高且引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能性。可能性。若术后病人为小左室、心率慢、处于若术后病人为小左室、心率慢、处于初醒应激状态及血压低应高度怀疑左初醒应激状态及血压低应高度怀疑左室破裂，应争分夺秒按医嘱配合医生室破裂，应争分夺秒按医嘱配合医生将病人送往手术室或立即配合医生行将病人送往手术室或
16、立即配合医生行床旁紧急开胸，同时通知手术室备体床旁紧急开胸，同时通知手术室备体外循环机以便开胸止血。外循环机以便开胸止血。29八、其它八、其它 慢性心包填塞征象（术后早期引流不慢性心包填塞征象（术后早期引流不畅或继续再用抗凝治疗）：如病人反畅或继续再用抗凝治疗）：如病人反复恶心胸闷腹胀、心率快、血压偏低、复恶心胸闷腹胀、心率快、血压偏低、静脉压高、平卧困难、末稍潮凉、尿静脉压高、平卧困难、末稍潮凉、尿少等应及时向医生报告，并准备行床少等应及时向医生报告，并准备行床旁旁X片检查和超声检查。片检查和超声检查。30续上：风湿性心脏病术前伴有房颤的病人，风湿性心脏病术前伴有房颤的病人，部分有脑血栓塞或肢体动脉栓塞史。部分有脑血栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注意患侧肢体活动并注意功能术后应注意患侧肢体活动并注意功能锻炼。锻炼。3132
